关于需长期机械通气患者气管切开时机研究

厉兵+薛云+董增胜+刘小翠

【摘要】 目的 評价气管切开时机对需长期机械通气患者的影响。方法 167例日照市中医医院急诊科重症监护室（ICU）收治的进行经皮扩张气管切开术（PDT）的急危重症患者作为研究对象， 依据经口气管插管机械通气时间将患者分成两组， 其中≤7 d行PDT的患者81例为早期气切组， >7 d行PDT的患者86例为晚期气切组， 对两组经口气管插管机械通气时间、PDT时间、PDT后机械通气时间、总机械通气时间、在PDT后住ICU时间、ICU住院时间、总住院时间以及病死率进行比较， 并进行相关分析。结果 早期气切组经口气管插管机械通气时间为（5.16±1.33）d、PDT时间为（5.16±1.33）d、PDT后机械通气时间为（15.16±1.05）d、总机械通气时间为（18.02±2.03）d、在PDT后住ICU时间为（16.05±1.25）d、ICU住院时间为（21.13±0.25）d优于晚期气切组的（11.64±4.25）、（11.64±4.25）、（17.18±1.23）、（26.02±3.03）、（21.08±1.55）、（32.25±1.35）d， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者总住院时间、ICU住院病死率以及住院病死率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。单因素回归分析显示， 总机械通气时间与PDT时间呈正相关（r=0.552， t=8.495， P=0.000<0.05）。损伤严重度评分、PDT后机械通气时间、总机械通气时间与延长ICU住院时间均具有相关性（P<0.05）；年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分和格拉斯哥昏迷评分（GCS）与延长ICU住院时间无明显相关性（P>0.05）。多因素方差分析显示， 总机械通气时间是ICU住院时间延长的独立危险因素[OR=4.700， 95%置信区间=（0.990， 2.614）， F=106.200， P=0.000<0.05]。结论 急危重症患者行早期气切可缩短机械通气时间和ICU住院时间， 但不影响患者的预后， 对需长期机械通气患者气管切开时机宜采用7 d内进行。

【关键词】 气管切开；机械通气；时机

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.003

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of timing of tracheotomy on patients with long - term mechanical ventilation. Methods A total of 167 critically ill patients with percutaneous dilatation tracheotomy （PDT） admitted to the intensive care unit （ICU） of Rizhao Traditional Chinese Medicine Hospital as study subjects were divided by oral tracheal intubation mechanical ventilation time into two groups， with 81 patients undergoing PDT less 7 d as early tracheostomy group， and 86 patients undergoing PDT more than 7 d as late tracheostomy group. Comparison were made on oral tracheal intubation mechanical ventilation time， PDT time， mechanical ventilation time after PDT， total mechanical ventilation time， ICU stay time after PDT， ICU hospitalization time， total hospitalization time and fatality rate in two groups for correlation analysis. Results The early tracheostomy group had oral tracheal intubation mechanical ventilation time as （5.16±1.33） d， PDT time as （5.16±1.33） d， mechanical ventilation time after PDT as （15.16±1.05） d， total mechanical ventilation time as （18.02±2.03） d， ICU stay time after PDT as （16.05±1.25） d， ICU hospitalization time as （21.13±0.25） d， which were all better than （11.64±4.25）， （11.64±4.25）， （17.18±1.23）， （26.02±3.03）， （21.08±1.55） and （32.25±1.35） d in the late tracheostomy group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in total hospitalization time， ICU hospital fatality rate and hospital fatality rate （P>0.05）.Single factor regression analysis showed that the total mechanical ventilation time was positively correlated with PDT time （r=0.552， t=8.495， P=0.000<0.05）. The injury severity score， mechanical ventilation time after PDT， total mechanical ventilation time were correlated with prolonged ICU hospitalization time （P<0.05）. Age， acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） score and Glasgow coma scale （GCS） were not significantly associated with prolonged ICU hospitalization （P>0.05）. Multivariate analysis of variance showed that the total mechanical ventilation time was an independent risk factor for prolonged ICU hospitalization time [OR=4.700， 95%CI=（0.990， 2.614）， F=106.200， P=0.000<0.05]. Conclusion Early tracheostomy for critically ill patients can shorten mechanical ventilation time and ICU hospitalization time， and it does not affect the prognosis of patients. Tracheotomy should be performed with 7 d for patients with long - term mechanical ventilation.endprint

【Key words】 Tracheotomy； Mechanical ventilation； Timing

伴随着现代科学技术的长足发展， 医学各领域相应技术也取得了重大的进步， 现代ICU病房的发展也相应随之改变。临床许多重症患者经气管插管接呼吸机辅助通气治疗已成为不可或缺的治疗手段[1-3]。而对于需要长时间气管插管接呼吸机通气治疗的患者， 后期均需进行气管切开， 这已成为了现代ICU治疗的重要手段。近年来， 许多研究充分的证据证明气管切开时机， 以早期的气管切开对患者最为有利[4， 5]。本文回顾性分析日照市中医医院急诊科167例ICU患者经气管切开的情况， 从而为气管切开时机对需长期机械通气ICU患者的影响提供必要的临床依据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取日照市中医医院急诊科ICU 2009年9月～2016年11月收治的174例进行PDT的急危重症患者。其中， 有7例患者年龄<14岁（本次研究予以排除）。在本研究中所有急危重症患者GCS评分均<9分。依据经口气管插管机械通气时间将纳入研究的167例患者分成两组， 其中≤7 d行PDT的患者81例为早期气切组， >7 d行PDT的患者86例为晚期气切组。

1. 2 方法 患者仰卧， 保持在正中位置， 头部尽量后仰， 肩下垫高， 从而使额部、喉、胸骨柄三点一线， 显露颈前部。术区常规皮肤消毒， 铺无菌手术单， 在气管软骨环2～3间隙进行穿刺， 采用复方利多卡因进行常规局部麻醉， 将穿刺部位作为中心， 横向切开皮肤， 长约1.5 cm左右， 将注射器抽取少量的水， 然后用套管针连接， 垂直于皮肤， 慢慢刺入气管内， 直到手下感觉有突破感， 并且可回抽大量气体， 证明穿刺成功， 把穿刺针退回， 将套管针留置， 套管针头需略指向下方， 将导丝沿套管针送入， 把套管针退出， 沿导丝用扩张器预扩， 再用扩张钳由内到外逐步把气管前组织扩开， 直至可容纳所选气管套管， 整个过程需反复经过2～4次的扩张， 然后把气管套管沿导丝放入， 迅速拔除套管的内芯及导丝、充气囊， 并对气管套管进行固定， 最后连接呼吸机[2]。

1. 3 观察指标 ①患者基础特征， 包括患者的年龄、性别、入住ICU 24 h APACHEⅡ评分、GCS评分、损伤严重度评分以及脑外伤是否行开颅手术治疗。②PDT前后各项时间指标， 包括经口气管插管机械通气时间、PDT时间、PDT后机械通气时间、总机械通气时间、在PDT后住ICU时间、ICU住院时间、总住院时间。③预后指标， 包括ICU住院病死率和住院病死率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；相关性采用Pearson法进行分析；危险因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组PDT前后各时间指标与预后指标比较 早期气切组经口气管插管机械通气时间为（5.16±1.33）d、PDT时间为（5.16±1.33）d、PDT后机械通气时间为（15.16±1.05）d、总机械通气时间为（18.02±2.03）d、在PDT后住ICU时间为（16.05±1.25）d、ICU住院时间为（21.13±0.25）d、总住院时间为（62.08±2.05）d、ICU住院病死14例（17.3%）、住院病死18例（22.2%）；晚期气切组经口气管插管机械通气时间为（11.64±4.25）d、PDT时间为（11.64±4.25）d、PDT后机械通气时间为（17.18±1.23）d、总机械通气时间为（26.02±3.03）d、在PDT后住ICU时间为（21.08±1.55）d、ICU住院时间为（32.25±1.35）d、总住院时间为（63.05±3.05）d、ICU住院病死12例（14.0%）、住院病死21例（24.4%）。早期气切组经口气管插管机械通气时间、PDT时间、PDT后机械通气时间、总机械通气时间、在PDT后住ICU时间、ICU住院时间均明显短于晚期气切组， 差异均有统计学意义（P<0.05）， 两组患者总住院时间、ICU住院病死率以及住院病死率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。

2. 2 单因素及多因素分析 單因素回归分析显示， 总机械通气时间与PDT时间呈正相关（r=0.552， t=8.495， P=0.000<0.05）。损伤严重度评分、PDT后机械通气时间、总机械通气时间与延长ICU住院时间均具有相关性（P<0.05）；年龄、APACHEⅡ评分和GCS评分与延长ICU住院时间无明显相关性（P>0.05）。见表1。多因素方差分析显示， 总机械通气时间是ICU住院时间延长的独立危险因素[OR=4.700， 95%置信区间=（0.990， 2.614）， F=106.200， P=0.000<0.05]。

3 讨论

气管切开术已被广泛应用于世界各级医院重症监护室， 应用于需长期机械通气患者的救治， 并作为重要的治疗手段被广泛的接纳， 然而关于具体气管切开时间的选择， 在临床上始终存在争议[6-8]。近年来， 更多的研究试验也对精确的气管切开时机做了大量的临床研究和定义。相关气管切开时机对ICU患者机械通气时间影响的meta分析报道中， 前瞻性的分析了五个因素， 早期气管切开对患者的死亡率以及并发症发生率基本没有影响， 但是对患者进行早期气管切开， 可以有效缩短患者的机械通气时间和住院时间[9]。这与以前有关气管切开时机的研究不同， 明显不足之处表现在对患者的诊断， 缺乏对不同疾病种类的通气指征不同的考虑， 也忽略了患者手术中获得益处的观察指标也不统一的问题， 而未从根本上解决何种类型的患者需要进行长时间机械通气。endprint

通过本次临床调查研究显示， 早期气切组明显缩短患者经口气管插管的机械通气时间、气管切开后的机械通气时间以及总机械通气时间， 而且缩短患者气管切开后住ICU的时间以及患者的总ICU住院时间。本研究证明， 对急危重症患者的ICU住院病死率以及住院病死率都没有很大的影響。本次研究中， PDT时间与总机械通气时间呈现正相关的关系， 损伤严重度评分、气管切开后机械通气时间以及总机械通气时间对延长ICU住院时间均具有重要作用， 但是只有总机械通气时间是延长ICU住院时间的独立危险因素（P<0.05）。这一结果表明， 经口气管插管机械通气时间的长短对总机械通气时间有直接影响， 而总机械通气时间则是影响ICU住院时间的主要原因。与相关文献结果相符[10]。

综上所述， 7 d内行气管切开治疗可以缩短急危重症患者经口气管插管机械通气的时间， 也可以缩短气管切开后机械通气时间和总机械通气时间， 同时还可以有效缩短患者的ICU住院时间， 从而大幅度的提高重症监护室的治疗效率。

参考文献

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[2] 李志强， 张印纲， 邱方. 早期气管切开对长期机械通气患者影响的系统评价. 实用医学杂志， 2011， 27（9）：1579-1581.

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[4] 吴焱琼， 陈金龙， 徐颢，等. GICU慢阻肺机械通气患者气管切开的时机及危险因素分析. 中国医药指南， 2016， 14（34）：141-142.

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[9] 张久之， 万献尧. 早期气管切开对非肺部疾病长期机械通气患者的影响. 医学与哲学， 2009， 30（12）：44-45.

[10] 赵秀宝， 王勇强， 张会云，等. ICU机械通气患者气管切开时机的选择. 中华急诊医学杂志， 2017， 26（2）：194-196.

[收稿日期：2017-06-06]endprint