向希雄教授儿科医案2则

危艳青+向希雄

摘要：明代万全自古提出小儿“三有余，四不足”，小儿肺脾肾常不足，肺脾不足无以固表则多汗，肾不足则可致遗尿，二症又皆与心肝有余相关，且就诊患儿逐年增多，故二症之医案有记载之义，向希雄教授长期从事儿科医学教研及临床工作，临证思路清晰且新颖独特，辨证准确，用药灵活，知通经典，从医30余年来，积累了丰富的临床经验，现将其汗证、遗尿医案各选1则，与同道共勉。

关键词：汗证；三有余，四不足；小儿遗尿

中图分类号：R249 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2017）10-0102-02

向希雄教授现任湖北中医药大学附属医院儿科主任，硕士研究生导师，从医30余年，善于中西医结合治疗儿科各种疾病，尤其擅长小儿呼吸系统、消化系统及泌尿系统的疾病。对小儿反复咳喘、厌食、腹泻、汗证、遗尿、肾病综合征以及紫癜等疾病有自己独到的见解和方法。笔者有幸追随向希雄教授学习，现选取向教授儿科医案2则作如下阐述，以飨读者。

1 病案1

患儿李某，男，5岁10个月。2014年4月16日就诊。盗汗2年余。2年来患儿夜间汗出较多，以刚入睡时为主，家长诉患儿刚入睡的两三个小时内大汗淋漓，伴磨牙、躁动不安，后半夜出汗量减少，喜俯卧位睡觉，另患儿平素大便2日1行，质干，呈羊屎状，偶予开塞露以助通便，小便可，无发热、咳嗽、腹痛等不适，纳食尚可。舌稍红，苔白稍腻，脉滑数。诊断为汗证。治以益气止汗通便。处以：太子参15 g，黄芪20 g，白术10 g，云苓15 g，陈皮10 g，法半夏6 g，薏苡仁15 g，白扁豆10 g，浮小麦15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，决明子15 g，火麻仁15 g，五味子6 g，柏子仁15 g，水煎剂5剂，日1剂。2014年4月23日复诊，患儿夜间汗出减轻，以前胸、后背为主，磨牙明显好转，大便较前好转，日1行，质软，小便可，纳食欠佳，晨起偶伴喷嚏，流少量黄涕，余无不适。继用上方加防风6 g，神曲10 g，山楂10 g，连服2周以巩固疗效。

按：盗汗本属阴虚，然向教授认识到小儿多肺脾常不足，自古明代万全根据钱乙的五脏虚实证治，提出小儿“三有余，四不足”之说，即“肝常有余；脾常不足；肾常虚；心常有余；肺常不足。”又在朱丹溪理论的影响下，提出“阳常有余，阴常不足”的观点。脾为后天之本，生化之源，小儿生机旺盛，发育迅速，且脏腑功能不足，脾胃负担比成人相对较重，加之乳食不知自节，择食不辨优劣[1]，因此小儿脾胃功能易于紊乱，而出现脾胃病，案中患儿大便干结，2日1行，当辨病位于脾胃而非大肠也。肺为华盖，外合皮毛，开窍于鼻[2]，小儿肺脏娇嫩，肌肤不密，加之“脾常不足”，脾虚则不能散精于肺，而肺气亦弱，卫外不顾，故汗出较多。夜间磨牙、躁动不安，责之于心肝，小儿阴常不足，木火同气，心肝之火易亢，肾阴之水不足，水不制火，心火炎上的生理状态，则表现为夜间磨牙、躁动不安。故本案患儿病位主要责之于肺脾，但与心、肝、大肠相关。方取六君子汤健脾益气之意，又取参苓白术散补脾养肺之要，且以太子参取代原方之党参，清补之意，滋而不燥，取其生津润肺之功，并加用黄芪既可助参补气健脾，又可益卫固表而止汗。太子参、黄芪、白术补肺脾益气而达到止汗之功，五味子、浮小麦敛汗，半夏、白扁豆、薏苡仁燥湿健脾，以防湿困脾胃而大便粘滞不爽，柏子仁、火麻仁、决明子润肠通便，煅龙骨、煅牡蛎敛汗平肝安神，诸药合用共奏益气敛汗通便兼以安神之功，故此案患儿药到病除，后加防风固表，神曲、山楂健脾胃消食，继服2周，病愈。

2 病案2

患儿夏某，女，7岁5个月。2015年5月7日就诊。遗尿1年余。家长诉经常遗尿，每日均遗，夜间难唤醒，白天小便正常，不伴尿痛，纳尚可，余无不适。舌红，苔中部黄腻，脉滑。诊断为遗尿，肾虚兼湿型。治以调补心肾，固涩止遗。处以：益智仁15 g，乌药10 g，桑螵蛸10 g，炙麻黄6 g，菟丝子15 g，金樱子15 g，枸杞子15 g，黄柏10 g，滑石15 g，通草6 g，远志10 g，石菖蒲15 g，水少浓煎，服药均应在睡前2 h以上，服药期间，嘱患儿白天不宜过度玩耍，以免夜间疲劳贪睡，晚饭后注意控制饮水量，并嘱家长临睡前提醒患儿排尿，入睡后按时唤醒1或2次，从而逐步养成自行排尿的习惯[3]。服3剂，患儿舌苔转为薄黄，夜间遗尿频次减少，再服4剂，家长诉夜间唤醒患儿自行小便1次，方可入睡至天明不再遗尿，后来复诊，加用茯神10 g，连服1周后，患儿遗尿病瘥，后随访未再复发。

按：遗尿是指5岁以上小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种疾病，为小儿常见病，轻重不一，病程不一，部分患儿缠绵难愈，治疗困难，也有持续多年至青春期自愈者[4]。临床反复发作，中医治疗本病有较好的疗效[5]。小儿遗尿症属“遗尿范畴”，《素问·宣明五气论》中已有“膀胱不约为遗尿”的记载。历代医家认为本病发生为先天禀赋不足，素体虚弱，肾气不足，下元不固；或因后天失于调养，肺脾气虚，气虚及肾，导致肾虚；或因肝主疏泄功能失调所致，肝主疏泄，可调畅气机，通利水道，且足厥阴肝经绕阴器，至少腹，若肝经热下注，可使决渎开合失司從而引起遗尿；或心肾不交，水火不济，心志不能下达于肾，肾虚不能主水，则膀胱不能固其水液[6]。综上可见，遗尿一证，不仅与肾和膀胱相关，同时涉及肺、脾、肝、心、三焦、小肠等脏腑[7]。正如《素问·经别别论篇》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”[8]向教授认为遗尿一病本虚标实，且以虚证居多，本案患儿病程已久当属本虚，而苔中部黄腻，脉滑乃实证之征象，故本案即为本虚标实之证，治当虚实兼顾。方取桑螵蛸散交通心肾之义，缩泉丸温肾止遗之要，桑螵蛸补肾助阳，固精缩尿；枸杞子滋补肝肾，金樱子固精缩尿，益智仁温肾暖脾，固精缩尿[9]，乌药温振脾肾气化，使肾气足，膀胱固，气化复常，菟丝子补肾固精，远志、石菖蒲、茯神开心窍、安心神与上列补肾药同用，有交通心肾的作用[10]；黄柏、滑石、通草清下焦湿热，全方共奏交通心肾，固精止遗兼清湿热之效。另有学者认为小儿遗尿是因为神经系统的控制能力下降所致，因此治疗可以刺激神经中枢为主导。麻黄所含的麻黄碱有兴奋中枢神经系统的作用，如大剂量使用能兴奋大脑皮质层和皮层下中枢，从而加强膀胱三角肌和括约肌的张力，使主动抑制排尿成为可控。此外，麻黄还能延缓睡眠深度，使其神经活动处于激励的状态，提高大脑对夜尿警觉点的兴奋性，这同样能增加膀胱三角肌和括约肌的张力，最终联合作用强制神经系统加强控制，避免遗尿的发生[11]。

3 结语

汗证、小儿遗尿均属儿科常见病，且近年来患病率呈增高的趋势，逐渐受到广大家长和医护人员的重视。向希雄教授认为汗证、小儿遗尿的发生皆与肺、脾、肾相关，又与心、肝有着密切的联系，其中汗证以肺脾为主导，小儿遗尿以肾为主导，这些也体现了小儿“三有余，四不足”的理论，向教授临床在“小儿肺脾肾常不足，心肝有余”理论的指导下，根据每个患儿的具体病情，从补肺健脾益肾兼顾调心疏肝之法，辨治汗证与小儿遗尿，每获奇效。

参考文献：

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[5]汪受传中医儿科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006，8：174-176

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[9]高学敏中药学[M].2版北京：中国中医药出版社，2007，1：450-451

[10]上海中医药大学中医基础理论教研组中医方剂临床手册[M].上海中医药出版社，1973：239-240

[11]邓润民，陈志文麻黄治疗小儿遗尿症临床疗效分析[J].中国实用医药，2010，5（29）：145-146endprint