丹栀逍遥散加减联合针刺治疗青光眼视神经萎缩86例疗效观察

吴虎强+张安婷+王楠楠+罗燕

摘要：目的 探究丹栀逍遥散加减联合针刺治疗青光眼性视神经萎缩肝郁气滞证的临床疗效。方法 选择本院2014年1月—2016年12月收住院的青光眼性视神经萎缩肝郁气滞证患者86例172眼，中医以疏肝清热，养血健脾为治则，给予丹栀逍遥散加减联合针灸治疗，治疗3个疗程后观察患者视力、OCT（平均RNFL厚度）及症状改善情况。结果 治疗后与治疗前患者视力、视野、OCT（平均RNFL厚度）及症状改善情况有明显好转。结论 丹栀逍遥散加减联合针灸治疗青光眼性视神经萎缩肝郁气滞证临床疗效较好。

关键词：丹栀逍遥散；青光眼；视神经萎缩；针灸

中图分类号：R7746 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2017）10-0053-03

青光眼是一组威胁和损害视神经及其视觉通路，最终导致视觉功能损害，主要与病理性眼压升高有关的临床征群或眼病[1]。青光眼对视神经损害的是一个缓慢的逐渐发展的过程，视网膜神经节细胞及视神经纤维的变性、坏死、脱髓鞘导致视功能的丧失是其发病的病理基础，视神经损害的主要临床表现为视力减退和视盘颜色蜡黄或苍白[2-3]。视神经萎缩无论处于早、中、晚期，都应积极予以中西医结合治疗使其残余的神经纤维保持其功能非常重要，但临床观察中由于各种因素导致大部分视神经萎缩患者丧失最佳治疗窗口期，以至于病情加重，毫无光感，最终失明。流行病学研究资料表明，青光眼在全球是仅次于白内障的导致视力丧失的主要病因，世界卫生组织2009年发布资料预计到2020年全球原发性青光眼患者将达到7964万，其中112%的患者将失明[1]。笔者导师罗燕副教授曾做动物实验观察兔视神经损伤后分别采用中药、针刺、中药联合针刺治疗后闪光视觉诱发电位的改变，结果中药及针刺治疗兔外伤性视神经病变有一定的疗效，联合治疗优于单一使用中药或针刺治疗疗效[4]；且在临床中采用丹栀逍遥散加减联合针刺治疗青光眼视神经萎缩肝郁气滞证有较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

11 临床资料 选择本院2014年1月—2016年12月收住院的青光眼性视神经萎缩肝郁气滞证患者86例172眼。男31例，女55例，年龄在26～78岁之间，平均年龄在54岁，病程最短3月，最长23 a。

12 诊断标准[5] （1）由青光眼导致；（2）视力的逐渐下降；（3）视盘颜色变淡或苍白；（4）视野呈周边部或与生理盲点相连的暗点；（5）FVEP的潜时延长或振幅严重下降；（6）病因病机为肝郁气滞。

13 纳入标准 （1）为2014年—2016年在本院住院治疗患者；（2）符合青光眼性视神经萎缩肝郁气滞证诊断标准；（3）年龄在26～78岁之间；（4）同意实验研究者。

14 治疗方法 以疏肝理气、活血通络为治则，给予丹栀逍遥散加减，处方：丹皮15 g，栀子15 g，柴胡10 g，当归15 g，赤芍10 g，白术10 g，茯苓15 g，生地黄15 g，石菖蒲15 g，川芎10 g，葛根20 g，甘草5 g[6]。煎服法：上方以冷水600 mL，浸泡30 min，武火煎煮沸腾后，再以文火煎煮10 min，取汁400 mL，再加冷水200 mL，如上法煎煮，取汁200 mL，二剂合汁600 mL，分3次于饭后30 min温服，1天1剂；针刺治疗：主穴选取：睛明、攒竹、阳白、承泣、太阳、瞳子髎、百会、四神聪，配穴选取：列缺、照海、光明、足三里、三阴交、养老、太冲；平补平泻，留针30 min，1次/d。上法10 d为1疗程，每疗程间隔20 d，观察3疗程。

15 观察指标 观察患者视力、视野平均敏感度、FVEP及症状改善情况，与入院时进行对比。

16 疗效标准

161 视力疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[7]及《中药新药临床研究指导原则》[8]，临床痊愈：症状完全消失，视力≥10；显效：视力提高≥4行或≥4级；好转：视力提高≥2行或≥2级；无效：视力无改善甚至退步者。

162 視野疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[7]及袁援生《现代临床视野检测》[9]，根据平均视野缺损（MD）值进行评定，△MD%=[（MD治疗前-MD治疗后）÷治疗前]×100%。△MD%≥30%视为显效，10%≤△MD%<30%视为有效，△MD%<10%或MD减低（MD治疗前-MD治疗后<0）视为无效。

163 OCT疗效标准 平均纤维层厚度增加视为有效，平均纤维层厚度不变或降低视为无效。

2 结果

视力：治愈14例，显效41例，好转23例，无效8例。总有效率约为907%；视野：显效12例，有效67例。总有有效率为919%；平均RNFL值：有效9例。总有有效率为105%。

3 病案举例

林某，男，68岁，2015年4月29日因“双眼视力渐降2年”就诊入院治疗。患者曾到当地医院就诊，诊断为“1双眼视神经萎缩，2双眼青光眼”，给予银杏叶片及甲钴胺口服治疗，治疗后病情无明显改善。现患者症见：双眼视力下降，眼前黑影遮挡，视物模糊，视野缩小，伴有心情焦虑，眠差，纳可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。专科检查：VOD：05，VOS06，双眼启闭自如，结膜无充血水肿，角膜透明，kp（-），双眼前房深浅正常，虹膜纹理清晰，无前后黏连，双侧瞳孔等大等圆，约35×35 mm，对光反射存在，双眼晶状体密度增加，玻璃体混浊，双眼底视盘边清色淡白，C/D约07，A/V约1：2，黄斑中心反光可见。眼压：右眼14 mmHg，左眼15 mmHg，视野检查示仅有中心管状视野。治疗1疗程13天后，患者不适症状基本消失，VOD：10，VOS：12，视野检查仅有周边缺损。

4 讨论

现代研究表明，如果残余的神经纤维存活在损伤后的组织中，只要维持其功能，视力就有可能得到改善。故即使发生严重的视神经萎缩，也应当给予重视并进行有效的治疗[10-14]。视神经纤维即使遭到损害，如果及时明确诊断加以规范的治疗，损害的视神经是有可能得以恢复[15]。在以青光眼为病因所导致的继发性视神经萎缩中，发现仍是有一些存活的视网膜神经节细胞并发挥其功能[16]。在大鼠视神经碾压伤模型的研究中发现，20%的残留视网膜神经节细胞可以达到80%的视觉功能，故即使发生了视神经萎缩，也有一定的治疗意义[14]。青光眼为病因所导致的继发性视神经萎缩相当于中医之青盲，青盲病名首见于《神农本草经》，《诸病源候论·目病诸侯》中谓：“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳”[5]。十二经脉及其三百六十五络，皆通过气血运行与目相连，影响目视的功能[17]。肝开窍于目，若患者情志不舒，气机不畅，气郁阻滞经络，气滞血瘀，脉道不通，精气不能上冲于目，神光不得发越，且气郁易化火，火热灼伤津液，使脉道不冲，故以疏肝理气，活血通络为治则，给予丹栀逍遥散加减，丹栀逍遥散来源于《太平惠民合剂局》，由逍遥散方加丹皮、栀子而来。方药以：柴胡、丹皮、栀子为君，当归、生地黄、赤芍为臣，白术、茯苓、石菖蒲为佐，甘草为使；具体分析为：柴胡疏肝解郁，通畅气机，使气行则血行，气郁化火生热，以丹皮、栀子清血分之热及肝经之热；当归、生地黄、赤芍养血活血，敛阴柔肝，使瘀血去而不伤阴；木郁伐土而使湿滞，以白术、茯苓健脾除湿，湿去则郁解，石菖蒲芳香开窍以醒脾；甘草调和药性为使药；全方共凑疏肝理气，活血通络之功。《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色。”又《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目…”，即眼睛之所以能够识别世间万物，是因为有着体内五脏六腑之精气通过经络传输的滋养支持，故目的视物作用不仅仅与肝有关，与五脏六腑都有着密切的关系。根据中医针灸学中理论腧穴的主治规律[18]：近治作用，即：治疗腧穴所在周围的作用，和经络所过，主治所及之远治作用。

青光眼性视神经萎缩在眼科疾病中属于疑难病种之一，《审视瑶函·内障》对青光眼认识为：“阴虚血少之人，及竭劳心思，忧郁忿恚，用意太过者，每有此患。然无头风痰气火攻者，则无此患”。即说明青光眼患者多由于肝郁气滞导致；《证治准绳·杂病·七窍门》中谓青盲：本病可因“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。其因有二：一曰神失，二曰胆涩。须询其为病之始，若伤于七情则伤于神，若伤于精血则损于胆。”患者情志抑郁，肝气不舒，经络不畅，气滞血瘀，目窍郁闭，神光不得发越，临床中辨证属于肝郁气滞证者居多，中医药多以疏肝理气，活血通络为治则，予丹栀逍遥散加减联合针刺治疗对青光眼继发视神经萎缩有较好的临床疗效。

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