吴深涛教授治疗肾上腺皮质功能减退经验

胡爱芳+师艺航+高靖

摘要：慢性肾上腺皮质功能减退症是一种相对少见的内分泌疾病，吴深涛教授认为本病起病隐匿，病程较长，辨证时不能单责于肾阳虚损，当属阴阳两虚之证。肾中元阴元阳亏损，日久势必会导致五脏六腑之功能减退，故临证多以阴阳双补为主，补中寓通，以调节、激发五脏功能，促进人体自身功能的恢复，收效较好。

关键词：慢性肾上腺皮质功能减退；虚劳；阴阳双补；适应性平衡

中图分类号：R5861 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）10-0001-03

慢性肾上腺皮质功能减退症（Chronic adrenocortical hypofunction）系指因下丘脑或垂体异常、肾上腺本身病变（自身免疫病、结核等）或外源性抑制所致肾上腺皮质激素分泌不足，出现疲乏无力，头晕和低血压，色素沉着，恶心、纳差和体重减轻等症状的综合征，该病经现代医学检查手段可明确诊断，西医治疗原则为治疗原发病灶及常规激素替代治疗[1-2]。吴深涛教授任中华中医药学会糖尿病专业委员会副主任委員，从事内分泌代谢疾病的中西医结合诊疗多年，认为本病从中医而论，应从肾论治，辨证多属阴阳两虚证为主，兼加有形实邪，治疗以阴阳双补为本，兼以祛邪，标本兼治，整体调节，使患者达到新的舒适状态。笔者有幸跟随吴教授学习，现将吴教授治疗慢性肾上腺皮质功能减退经验总结如下，以飨同道。

1 勤求古训，融会变通

吴深涛教授思求经旨，结合长期临床实践，提出慢性肾上腺皮质功能减退当以阴阳双补为要。本病发病缓慢，常以虚损症状寻医问药，结合其临床特点，多将其归属中医学“虚劳”范畴。“虚劳”病名首见于张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》，脉证并举，方论毕具，开甘温扶阳，补脾益肾治法之先河。吴教授认为，现代人常因七情过极、情欲无度，不知持满、不时御神，相火妄动，耗伤阴精，使人体处于阳有余而阴不足的偏态。临床所见患者并非一派虚寒之象，多表现为头晕乏力、腰膝酸软、肢疲体倦、食欲减退、面色黧黑等阴阳两虚之证。加之患者多长期应用西医激素替代治疗，以激素作用于机体后出现的面赤身热、血压升高、食欲增强等效应，现代中医药理研究[3]多认为激素乃温热之品，可振奋肾阳，动用肾阴，应用日久必加重肾阴损耗。故治疗应结合当今医疗之实际，平治于权衡，临证圆通，以阴阳双补为要，而非一味取温阳之法。

2 贯通中西，优化治疗

美国最新指南[4]依然推荐激素替代作为肾上腺皮质功能减退的一线治疗。吴深涛教授认为应用糖皮质激素类药物治疗虽可使化验指标明显变化，一定程度上缓解病痛，但长期应用激素可损耗肾精，耗伤正气，正虚无力抗邪，致百病丛生，出现腰膝酸软、头晕耳鸣、肢疲神倦、少气懒言等症状。吴教授认为肾为先天之本，主一身之阴阳，正如《类经附翼·求正录》中云“心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，则济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分”，肾中阴阳充盛，生命才得以欣欣向荣。吴教授提出以阴阳双补法治疗本病，不仅可以通过整体调节，促进脏腑功能的恢复，对于应用激素替代治疗者，还可一定程度抵抗激素所致的副作用，现代医学亦证明下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴与五脏之肾密切相关[5-6]，以阴阳双补法可进一步提高下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能[7]，进而提高体内激素水平。现代药理研究证实，部分补肾中药亦有类激素样作用，吴教授常辨证选用此类药物，温肾益精，标本兼顾。

3 调节承制，适应平衡

中医自古强调“以平为期”，前贤“法于阴阳，和于术数”，调节自身，使之与天地、四时相应，达到“阴平阳秘”的健康状态。吴深涛教授总结多年临床经验，对中医病因病机有深入的研究，指出疾病的发病机制为承制相失[8]，核心是脏腑气血不相适应而失衡，很多疾病都是一个慢性损耗的过程，随着病程的不断进展，渐由一脏虚损导致多脏虚损的复杂症候，目前的医疗条件多不能使之痊愈，只能带病生存。改善症状、提高生存质量成为医患双方密切关注的焦点。就本病而言，吴教授认为与西医的激素对抗治疗相比，中医更侧重自我修复，在整体观念、辨证论治理论的指导下，发挥中医药整体调节以及适应原样作用[9]，以阴阳双补为基础，顺五脏承制，调脏腑功能，以期使患者达到一种新的舒适状态，即适应性平衡[9]。

4 典型案例

患者姜某，女，61岁，2016年9月27 日初诊。患者9年前诊断为“原发性肾上腺皮质功能减退症”，予糖皮质激素替代治疗，现氢化可的松维持用量10mg qd。服药期间时有乏力、头晕、心悸等症，近2月出现症状加重，伴胸闷间作，遂求治于中医。既往窦性心动过缓、乳腺癌切除术后、失眠病史。刻诊：神清，精神弱，肤色黯，皮肤褶皱处色素沉着，倦怠乏力，午后尤甚，腰膝酸软，胸闷，纳寐欠佳，大便秘结，2日1行，舌暗红，苔白腻，脉沉迟。中医辨病为虚劳，证属阴阳两虚，兼加痰瘀，治以阴阳双补，化痰活血之法，处以地黄饮子化裁。用药如下：熟地黄20 g，酒萸肉20 g，石斛20 g，麦冬20 g，石菖蒲15 g，酒五味子12 g，制远志15 g，茯苓20 g，肉苁蓉20 g，制附子7 g，肉桂6 g，制巴戟天20 g，鹿衔草20 g，刺五加30 g，功劳叶15 g。7剂，水煎温服，每日1剂。7日后患者复诊，乏力好转，仍胸闷不适，腰酸肢痛，舌红苔白，脉沉。前方去附子、麦冬，加丹参20 g，乳香10 g，继服7剂。三诊时患者倦怠乏力、胸闷症状近无，舌尖红，苔薄白，脉沉。效不更方，上方继服14剂。后患者定期随访，应用上方加减，嘱患者氢化可的松逐步减量至5 mg Qd，上述症状未见反复，多次复查肾上腺皮质功能正常。

按语：吴师认为该患者年过六十，肾中精气已渐衰退，本病发病之初当为阴阳两虚，以阳虚为主，随着病情的进展，阴阳互根互损，发展为肾阴阳两虚，肾虚久病，因虚致损，积损成劳，故辨为虚劳。今肾阴阳虚损，五脏之阴无以滋，五脏之阳不能发，五脏六腑之功能衰退，以致精血水液不能正常代谢运行，从而产生血瘀、痰饮等实邪滞留于体内，辨证为阴阳两虚，兼痰瘀阻络，此乃因虚致实，治疗应补中寓通，治以阴阳双补，兼化痰通络。予地黄饮子化裁，方中阴阳俱备，兼以化痰，以熟地、山萸肉滋肾阴，补肾精；石斛、麦冬、五味子滋阴敛液；肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳；附子、肉桂温阳肾阳、引火归元；石菖蒲、远志、茯苓理气化痰；加刺五加、功劳叶、鹿衔草益肝肾、强腰膝，且有激素样作用。二诊根据患者舌脉，去峻补之附子、滋腻之麦冬，久病入络，久虚必瘀，加丹参、乳香，行气活血，使气行血脉通，加大活血通脉之力，一祛除实邪，使经脉循环流通，二是取其动静结合，使补而不滞，方中多法兼备，标本兼顾，而收全功。endprint

参考文献：

[1]黄峻，刘超，狄福松，等内分泌和代谢性疾病诊断流程与治疗策略[M].北京：科学出版社，2007：180-186

[2]Hahner S，Allolio BTherapeutic management of adrenal insufficiency[J].Best Practice & Research Clinical Endocrinology &Metabolism，2009，23（2）：167-179

[3]张金良，王宪波，曾辉从中医学角度谈糖皮质激素副作用的药理机制[J].北京中医药，2010，29（4）：276-279

[4]The endocrine SoceityDiagnosis and Trearment of Primary Adrenal Insufficiency：An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].The Journal of Clincial Endocrinology & Metabolism，2016 Jan 13

[5]刘亚峰，司英奎，陳雪，等原发性肾上腺皮质功能减退的研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（24）：124-127

[6]葛子，但凌，宋万成，等地黄饮子对实验性脑栓塞局部、下丘脑和肾上腺的组织学变化观察[J].中医杂志，1991，（1）：48

[7]Tsigos CChrousos GPPhysiology of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in health and dysregulation in psychiatric and autoimmune disorders[J].Endocrinology & Metabolism Clinics of North America，1994，23（3）：451-466

[8]吴深涛承制相因——中医学防治疾病之核心思维[J].中医杂志，2011，52（4）：274-277

[9]吴深涛适应性平衡：中医药疗效的核心机制[J].中医杂志，2015，56（22）：1891-1894endprint