肋骨骨折MSCT诊断不当原因分析

江 茜 王国松 林 坚 蔡剡军 黄锦金

骨骼肌肉影像学

肋骨骨折MSCT诊断不当原因分析

江 茜 王国松 林 坚 蔡剡军 黄锦金

目的：总结MSCT在肋骨骨折诊断不当的原因，提高MSCT检查肋骨骨折的检出率和正确率。方法：回顾性分析我院173例肋骨骨折患者的资料。首次MSCT在骨折后1周内进行，并于创伤2周后复查。以Wilcoxon配对符号秩和检验说明两次（首次及复查诊断）诊断结果存在差异。由2名放射科高年资医师在已知复查骨折数目的前提下，分析首次MSCT骨折数目不同的原因。对其原因分三类，即漏诊、误诊及假阴性。结果：173例病患者中，首次MSCT共检出肋骨骨折552处，复查MSCT共检出肋骨骨折729处。两次诊断结果差异有统计学意义（Z值=7．881，P＜0．01）。复查MSCT诊断比首次多了213处，其中漏诊83处，占38．96%，误诊18处，占8．45%，假阴性112处，占52．58%。结论：MSCT诊断肋骨骨折存在一定的局限性，应仔细对图像进行综合分析，并加强随访复查。

肋骨骨折；体层摄影术，X线计算机；诊断

方 法

1．临床资料

本文收集2015年4月到12月在本院进行首次及复查肋骨MSCT扫描的173例肋骨骨折患者资料。患者均有明确的外伤史，均在外伤后1周内行首次MSCT扫描，并于2周后进行MSCT复查，所有病例骨折处均具有骨折后影像表现(骨痂或移位)。其中男106例、女67例，年龄28～87岁，平均（57．4±12．08）岁。

2．CT检查方法

使用Siemens Somatom Emotion 16层CT扫描。扫描参数：110kV，66mAs，层厚8mm，螺距1．25。患者仰卧，扫描范围包括1～12肋，进行一次屏气容积扫描，将原始数据进行标准算法和骨算法重建，重建层厚1．5mm，重建间隔1．2mm。将数据进行多平面重组（multi-planar reconstruction，MPR）、曲面重组（curved planer reformation，CPR）和容积再现技术（volume rendering technique，VRT）重组。

3．图像分析

由两名高年资的CT诊断医师在已知复查结果的前提下，充分利用后处理的MPR、CPR、VR等后处理，对患者首次的CT图像进行独立分析，意见不统一时两人协商，达成一致意见者纳入研究范围，有分歧者不列入本研究。对两组数据进行统计分析，说明前后两次肋骨骨折数目差别有统计学意义，进而对首次MSCT肋骨骨折诊断不当的原因进行分析。肋骨骨折诊断标准分完全性肋骨骨折和不完全性肋骨骨折，完全性肋骨骨折：骨折线贯穿肋骨皮、髓质[3]；不完全性肋骨骨折：主要是肋骨一侧骨皮质断裂、皱褶、凹陷或隆起[4]。

4．统计方法

采用SPSS21．0统计软件包进行统计分析，以Wilcoxon配对符号秩和检验比较前后两次诊断结果的差异，P＜0．01表示差异有统计学意义。

图1 女，64岁。 A．首次检查右侧第3肋骨不完全骨折漏诊（白箭头所指骨折处）；B．2周后复查发现右侧第3肋骨骨折（白箭头所指骨折部位少许移位伴骨痂形成）。C ．男 54岁，示左侧第6肋软骨骨折（白箭头所指骨折处），首次未诊断。

图2 男，59岁。 A．示左侧第9肋骨呼吸伪影造成骨不连续的假象（白箭头所指肋骨骨皮质连续性中断）；B．复查后左侧第9肋骨未见骨折（白箭头所指原诊断肋骨骨折处未见皮质中断）。C．男，76岁。左侧第2肋骨误诊骨折（白箭头所指骨质疏松，骨质密度不均匀）。

结 果

1、首次及复查诊断结果

本组173例患者首次CT检查，共检出骨折568肋552处，其中完全骨折为346处，不完全骨折为206处。复查后，共检出652肋729处，其中完全骨折428处，不完全骨折301处。A组为首次诊断肋骨骨折的数目（处），B组为复查后诊断肋骨骨折的数目（处）。A、B两组诊断肋骨骨折数比较，见表1。A、B组诊断肋骨骨折数量的差异有明显统计学意义（P＜ 0．01）。

图3 男 ，59。A．右侧第5肋骨未见明显骨折；B．复查后显示同根肋骨两处骨折（白箭头所指骨折处骨质密度增高）。

表1 A、B两组诊断肋骨骨折数目（处）比较

表2 首次MSCT检查漏诊、误诊及假阴性情况

2、漏诊、误诊及假阴性分析

回顾性分析前后两次肋骨骨折数，存在诊断偏差的肋骨总共213处，详见表2。其原因分三类：第一类是漏诊，为首次MSCT片子存在的骨折，但未诊断的。该类大部分为不完全骨折（图1A、B），但也存在完全骨折及肋软骨骨折的漏诊（图1C）。第二类是误诊，为首次MSCT片子诊断错误，复查排除骨折的。该类误诊原因有呼吸伪影（图2A、2B）、金属伪影、肋骨侧面血管神经沟、老年骨质疏松（图2C）及肋骨本身走行畸形。第三类为假阴性，无论如何观察，首次MSCT都无法诊断，复查MSCT却出现异常，有的完全骨折，有的单纯内板或外板骨折，有的仅仅局部骨质密度增高（图3A、B）。

讨 论

随着人们生活节奏的加快，急性胸部创伤也越来越多见。而胸部外伤中以肋骨骨折最为常见，约占61%～90%[5]。肋骨由于结构单薄及特殊的环状形态，易造成漏诊或诊断不明确。本研究以2周后复查肋骨MSCT为标准，发现首次MSCT漏诊83处，误诊18处，假阴性112处。分析肋骨骨折漏诊、误诊及假阴性的原因，强调复查对诊断肋骨骨折的性质、位置、数量的重要意义。

1、肋骨骨折漏诊、误诊、假阴性分析

肋骨骨折漏诊原因分三类：一是阅片欠仔细。肋骨MSCT连续观察图像、内容很多，两侧共24根肋骨，而临床申请单描述过于简单，没有明确体征，容易造成放射科医师视觉疲劳，难以发现细微骨折。当患者为严重外伤时，特别是合并严重肺部损伤时，重点往往关注肺部，而忽视肋骨骨折数目。同时出现表现各异的错位性肋骨骨折时，细微骨折较常忽略。二是后处理操作不当，某些细微的骨折，横断位显示欠佳，而后处理过程中操作医师一方面VR展示不当，另一方面CPR未做到位，少做，甚至出现CPR划线不当，骨折线未划在内，使骨折线难以显示。三是对肋软骨骨折的认定不足，图像灰度调节不当，未能很好的显示。

误诊的原因可分为主观原因和客观原因，主观原因有患者配合欠佳，产生呼吸伪影。患者受伤后疼痛配合不好或者患者患有某些呼吸系统疾病如哮喘等，屏气不全造成的呼吸伪影。部分患者存在金属伪影造成的诊断错误。客观原因可为老年患者肋骨骨质疏松，骨密度不均匀，细微的骨折线显示欠佳，或者骨质疏松肋骨局部呈骨皮质中断表现。再是细微骨折与肋骨侧面神经血管沟难区别。细微骨折CT上仅表现为一侧骨皮质断裂、凹陷、皱褶或隆起，与肋骨侧面的神经血管沟相似。有时可把一侧骨皮质的细线样透亮影当成神经血管沟，而有时却把血管神经沟误当成骨折线。

假阴性的原因如下：①细微骨折，骨折断端出血、水肿，血肿包裹。②局部骨小梁中断，而骨皮质并未改变。③骨折线的走行方向与CT轴面近似平行时。④CT的容积效应。⑤骨折线超过MSCT的空间分辨率所能显示的极限。

2、防范对策

阅片要仔细，对严重外伤患者，不要只重点观察肺部、纵膈、胸腔的改变，应认真观察横断位图像、VR、及CPR图像，并对每根肋骨逐一进行观察、分析。同时结合临床症状，有疑问的亲自进行体格检查。加强学习，提高诊断水平，认识肋骨骨折的直接征象和间接征象，包括肋软骨的骨折。

对肋骨骨折的要进行多方位重建。Cho等[6]也对肋骨冠状位MSCT重建的诊断价值进行了研究，总结出增加冠状位重建能帮助诊断，横断图像无法观察到的骨折。而CPR相对于MPR对肋骨骨折的诊断更全面更快速[2]。这里强调在进行CPR处理时，CPR的划线要准确，必须经过可疑部位。

充分认识呼吸活动产生的CT图像伪影，两侧对称观察，必要时重新训练呼吸，重新进行MSCT扫描。存在金属异物者去除异物。对于老年骨质疏松患者及与肋骨侧面神经血管沟难鉴别的肋骨，可进行一定部位的体格检查，把影像表现与临床相结合。对于有临床症状而未检出的患者要注重肋骨骨折的间接征象，如肋骨周围软组织肿胀、胸膜推移等。

3、注重肋骨的MSCT复查

在临床工作中，同一肋骨骨折、同一台CT机在外伤后的不同时间扫描，诊断结果可能不一致，容易引起不必要的纠纷，甚至对法医鉴定伤情也产生一定的影响[7]。复查可出现以下情况：①骨折可因呼吸运动使骨折断端稍分离。②部分患者原来没有移位，经过时间推移，骨折断端略移位。③骨折2～3周骨折断端部分骨质吸收和软组织水肿消退，骨折线明显。④骨折2～3周后可有少量骨痂生长而使骨折明显。肋骨骨折短期内首次MSCT检查具有一定的局限性，骨性骨痂形成期复查有一定必要性[8]。

综上所述，MSCT诊断肋骨骨折存在一定的局限性，它虽然是不间断容积扫描，但因肋骨解剖的特殊特点，某些细微的骨折早期MSCT扫描难以发现。而肋骨骨折作为医学鉴定内容之一，大部分涉及事故责任划分、赔偿等问题。这就需要放射科医生阅片更加仔细，从而对肋骨骨折数目、骨折的情况做出准确的诊断。同时强调复查的必要性，有利于肋骨骨折的检出率，避免不必要的医疗纠纷。

[1]Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma.Insights into Imaging,2011,2:281-295.

[2]Ringl H, Lazar M, Töpker M, et al. The ribs unfolded - a CT visualization algorithm for fast detection of rib fractures: effect on sensitivity and specificity in trauma patients. European Radiology,2015,25:1865-1874.

[3]王淑丽，王林森，孙鼎元，等. 多层螺旋CT在肋骨微细骨折诊断中的应用价值. 中华放射学杂志,2005,39:1289-1292.

[4]赵晓波，高 波. 多层螺旋多种重建技术联合应用在肋骨不全骨折诊断中的应用价值. 医学影像学杂志,2015,25:940-942.

[5]王亚瑟，熊丽琴，徐春华，等. 螺旋CT扫描及重建诊断不完全性肋骨骨折的价值. 实用放射学杂志,2007,11:1570-1571.

[6]Cho S H, Sung Y M, Kim M S. Missed rib fractures on evaluation of initial chest CT for trauma patients: pattern analysis and diagnostic value of coronal multiplanar reconstruction images with multidetector row CT. Br J Radiol,2012,85:e845-e850.

[7]王春国，杨 玲，张 炳，等. 隐匿性肋骨骨折多层螺旋CT最佳检查时间段的研究. 临床放射学杂志,2016,35:1598-1601.

[8]范志奎，王胜林，崔志新，等. 肋骨骨折MSCT隔期联合诊断法的临床应用. 中国医学计算机成像杂志,2014,20:412-416.

Analysis of the Misdiagnosis of Rib Fracture by Multi-slice CT

JIANG Qian, WANG Guo-song, LIN Jian , CAI Shan-jun, HUANG Jin-jin

Purpose:To summarize the causes of misdiagnosis of rib fracture by multi-slice CT (MSCT), and to improve the detection rate and accuracy of rib fracture.Methods:One hundred and seventy-three patients in our hospital who suffered rib fracture were analyzed retrospectively. All of them were examined by MSCT during first week, and reexamined about 2 weeks after trauma. The differences of the diagnosis results were analyzed using the Wilcoxon signed rank sum test. Base on the fracture number known by reexamination, two senior radiologists analyzed the reason why the MSCT fractures number was different from the first time. The reasons can be summarized into three kinds: missed diagnosis, misdiagnosis and false negative.Results:Five hundred and fifty-two fractures were found at first MSCT for 173 patients, and 728 fractures were found at MSCT reexamination, the difference was with statistical significance (Z=7.881 , P＜0.01). MSCT reexamination detected more rib fractures (213) than the first time. Among them,83 rib fractures (38.96%) were missed diagnosis, 18 rib fractures (8.45%) were misdiagnosed, 112 rib fractures (52.58%)were false negative.Conclusion:MSCT diagnosis of rib fracture has certain limitations, comprehensive analysis should be conducted carefully for the images and the follow up reexamination should be strengthened.

Rib fracture; Tomography, X-ray computed; Diagnosis

R445.3

A

1006-5741（2017）-04-0357-04

肋骨骨折在胸部外伤中较常见[1-2]。多层螺旋CT（MSCT）由于具有扫描速度快、层厚薄等优势，已成为目前临床上最常见的诊断肋骨骨折的方法[3]。在临床实际工作中，经常碰到因各种原因造成诊断不当，给临床带来不必要的医疗纠纷。本文旨在分析首次MSCT诊断肋骨骨折不当的原因，并提出防范措施，强调复查的必要性，现介绍如下。

中国医学计算机成像杂志，2017，23：357-360

浙江省绍兴市中医院放射科

通信地址：浙江省绍兴市越城区人民路641号 ，绍兴 312000

王国松(电子邮箱：952816969@qq.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：357-360

Department of Radiology, Chinese Medicine Hospital of Shaoxing

Address: 641 Renmin Road, Shaoxing 312000, P.R.C.

Address Correspondence to WANG Guo-song (E-mail: 952816969@qq.com)

2017.02.25;修回时间：2017.04.05)