多层螺旋CT评价心肌桥对近端血管内径变化率的影响

2017-11-06邓小飞王培军葛琛瑾

中国医学计算机成像杂志 2017年4期

邓小飞王培军舒政葛琛瑾

胸部影像学

邓小飞1,2王培军1舒政2葛琛瑾2

目的：利用多层螺旋CT冠状动脉造影来探讨心肌桥对壁冠状动脉近端血管内径变化率的影响。方法：收集上海中医药大学附属上海市中西医结合医院2016年10月-2017年1月进行冠状动脉CTA检查且符合条件的患者79例，其中LAD心肌桥患者27例，无心肌桥作为对照组患者52例。对所收集的患者进行心动周期的45%（收缩期）及75%（舒张期）双期重建，利用Vitrea 2后处理工作站测量出RCA及LAD近端横截面的长径与短径，利用其均值代表该血管的直径。再利用血管内径变化率(inner diameter change rate，DCR)公式：冠状动脉血管内径变化率=（血管收缩期直径-血管舒张期直径）/血管收缩期直径×100%，从而计算出患者DCR。心肌桥组与对照组进行统计学对照分析，P＜0．05认为具有统计学差异。结果：心肌桥组RCA近端DCR为13．41%±7．85%，对照组RCA近端DCR为10．40%±9．60%，两者不存在统计学差异（t=1．399，P=0．166，P＞0．05），心肌桥组LAD近端DCR为10．85%±14．66%，对照组LAD近端DCR为11．81%±11．51%，两组不存在统计学差异（t=-0．318，P=0．751，P＞0．05）；但心肌桥组LAD近端长径的DCR为7．59%±7．05%，对照组LAD近端长径的DCR为12．75%±12．36%，心肌桥组LAD人品端长径的DCR明显低于对照组，且具有统计学差异（t=-2．0，P=0．049，P＜0．05），但LAD近端短径的DCR在两组中不具有统计学差异（t=-0．078，P=0．938，P＞0．05）；心肌桥组RCA近端长短径与对照组均不具有统计学差异（t=0．855，P=0．395，P＞0．05 及 t=1．42，P=0．16，P＞0．05）。结论：心肌桥患者 LAD近端长径DCR低于对照组，表明心肌桥的存在对于壁冠状动脉近端的长径DCR存在明显的影响。

冠状动脉；心肌桥；血管内径变化率；壁冠状动脉

心肌桥-壁冠状动脉(myocardial bridgetunneled artery， MB-TA)是最常见的一种解剖性变异[1]，且一直被认为良性病变。近年研究发现心肌桥也是冠状动脉粥样硬化发生的独立危险因素，而且纵深型心肌桥较浅表型心肌桥更易发生动脉粥样硬化。MB-TA近端容易形成动脉斑块的原因在于血流动力学改变[2-3]，而血管内径变化率直接影响血动力学，本文就心肌桥存在是否影响壁冠状动脉近端血管内径变化率进行探讨。

方法

1．临床资料

本研究收集上海中医药大学附属上海市中西医结合医院从2016年11月29日到2017年1月31日进行冠状动脉CT造影且符合入选条件的患者共79例，男性35例，女性44例。年龄29～86岁，平均年龄64．29±10．07岁。其中心肌桥患者27例，男10例，女17例，年龄52岁～86岁，平均年龄66．78±10．93岁；对照组患者52例，男25例，女27例，年龄29～81岁，平均年龄63±9．5岁。

心肌桥组的心肌桥长度为6．5～51．5mm，平均20．34±11．9mm，心肌桥深度为 0～ 3．1mm，平均0．34±0．69mm。完全性心肌桥有7例，占25．93%；部分型心肌桥有20例，占74．07%。

2．纳入和排除标准

纳入标准：进行冠状动脉CTA检查的患者；仅LAD存在心肌桥；不存在弥漫性冠状动脉斑块；无严重伪影导致无法测量。排除标准：冠状动脉存在严重斑块，影响LAD及RCA近段内径的测量；由于心律不齐所致收缩期或舒张期的血管伪影；患有高血压；心功能不全，对比剂过敏。

3．检查技术与方法

进行常规的64 排多层螺旋CT A 前，均进行呼吸训练，对于心率＞80次/min的患者，予以口服酒石酸美托洛尔25～50mg，原则上要求心率＜70次/min。应用64排螺旋扫描仪(Aquillion64，Toshiba，Japan)，扫描范围为气管隆突下1cm至心尖部下约1cm。120～135kV，400～440mA。扫描矩阵 512×512，层厚 64×0．5mm，视野：(220～320)mm×(220～320)mm，2．0转 /s，螺距12．8～ 14．4。对比剂（碘普罗胺，370 mgI/ml，Bayer，German）总量80～100ml，速率4．0～4．5ml/s，使用双筒注射器(Mallinckrodt，Ireland)，对比剂注射结束后另一筒接着以相同的流率注入0．9%氯化钠注射液40ml。采用心电门控技术及触发实时检测扫描(Surestart)，感兴趣区(ROI)设定在主动脉根部，阈值为150HU，自动触发扫描。在后处理工作站中利用容积数据进行45%的收缩期和75%的舒张期重建。

4．冠状动脉直径的测定与影像判定标准

在后处理工作台(Vitrea 2)上，以心动周期的45%为收缩期，心动周期的75%为舒张期，分别在LAD近段10mm内以及RCA近段20mm范围内，利用工作站中测量狭窄的测量工具，在上述范围内进行测量。在测量血管的起始部位及终止部位的横截面上显示出冠状动脉两个直径（长径与短径），以两次之和的均值作为冠状动脉的血管直径（长径与短径）。同时在曲面重建上测量心肌桥的长度，在其相应横截面上测量心肌桥的深度。为减少测量者之间的差异，采用半轮廓原则，即窗位设定为冠状动脉及其周围脂肪密度的中点，窗宽为窗位的2倍。因为半轮廓原则被认为是真实显示两种密度物质分界面的最佳设置，这样可最大限度减少操作者主观性对测量结果的影响。

根据心肌纤维包裹壁冠状动脉的范围将心肌桥分为部分性心肌桥及完全性心肌桥，部分性心肌桥为壁冠状动脉未被心肌纤维完全覆盖，即壁冠状动脉覆盖＜100%，完全性心肌桥为壁冠状动脉完全被心肌纤维完全覆盖，即壁冠状动脉覆盖100%。完全性心肌桥壁冠状动脉深度为垂直深度，而部分型心肌桥壁冠状动脉深度一律为0。

血管内径变化率=（血管收缩期内径-血管舒张期内径）/血管收缩期内径×100%[4]。

5．统计方法

所有研究数据均采用SPSS 17．0软件包进行统计学处理。计量资料以 x ± s 表示，同组的RCA近端DCR与LAD近端DCR采用配对t检验。心肌桥组与对照组RCA近端DCR与LAD近端DCR、年龄、脉压以及血脂采用独立样本t检验，两组中糖尿病患采用χ2检验。计数资料以绝对值或百分率表示。P＜0．05认为存在统计学差异。

结果

心肌桥组患者与对照组患者年龄比较无统计学差异 (t=0．407，P=0．68)。两组血脂、脉压无统计学差异。心肌桥组中有5例2型糖尿病患者，占18．5%，对照组中有13例2型糖尿病患者25%，经过χ2检验 (χ2=0．424，P=0．58)，无统计学差异。

冠状动脉内径测量见表1．RCA近段血管内径舒张期与心肌桥组RCA舒张期的内径存在统计学差异(t=-2．71，P=0．008)，表1中的其他各项不具有统计学差异（P＞0．05）。

冠状动脉DCR具体见表2，心肌桥组的LAD近段长径DCR与对照组LAD近段DCR具有统计学差异（t=-2．0，P=0．049），表2中两组其它各项不具有统计学差异（P＞0．05）。

在所研究的对照组患者中，冠状动脉的DCR也不完全一致，即LAD近段与RCA近段的DCR也不具有差异，RCA近段DCR为0～51%，11．43%±9．1%；LAD近段DCR 为 0～ 72%，平均11．48%±12．59%；经过配对t检验，存在统计学差异（t=0．026，P=0．979）。

图1 患者，女，71岁。胸闷1个月入院。A．为心动周期的45%重建（代表收缩期）；B．为心动周期的75%重建（代表舒张期）。LAD近段进行测量，图A收缩期测量范围的近端横截面长短径为2．6mm×2．0mm，远端横截面长短径为2．6mm×2．0mm，图B舒张期测量范围的近端横截面长短径为2．9mm×2．3mm，远端横截面长短径为3．0mm×2．1mm。LAD近段长径DCR约为-13．46%。LAD近段短径DCR约为-10．00%。LAD近段DCR约为-11．96%。

表1 心肌桥与对照组患者冠状动脉内径差异

表2 心肌桥组与对照组壁冠状动脉近段长短径变化率

在同组患者中，MB组LAD近端DCR为10．85%±14．66%，RCA 近端 DCR 为 13．41%±7．8%，无统计学差异 (t=-0．676，P=0．505)；对照组 LAD 近端 DCR 为 11．81%±11．51%，RCA 近端 DCR 为10．40%±9．6%，无统计学差异 (t=0．648，P=0．52)。

心肌桥组及对照组患者LAD近端平均DCR、RCA近端平均DCR均不具有统计学差异（P＞0．05）。

讨论

MB-TA在临床较为常见，病理检查与血管造影心肌桥检出率分别为15%～85%和0．5%～2．5%[5]，在本研究群体中心肌桥的发生率为34．18%。心肌桥曾被认为良性解剖变异，但近年来陆续报道仅因心肌桥存在导致心肌缺血、严重心律失常、猝死等。国内外学者研究发现具有心肌桥患者较无心肌桥的患者在MB-TA近端血管更容易发生动脉粥样硬化，且心肌桥厚度和舒张期压迫程度与动脉粥样硬化有关[3]。并已证实心肌桥是壁冠状动脉动脉粥样斑块形成的独立因素[6]。而动脉血管顺应性为动脉血管硬化程度重要指标，即在不同压力变化下的DCR。

随着医疗技术的进步，多层螺旋CT完全能够测量冠状动脉的血管顺应性[7]，因此本文利用多层螺旋CT冠状动脉造影的数据，探讨心肌桥是否影响壁冠状动脉近端血管的DCR，为相关疾病的发生与影响提供依据。

在本研究中的心肌桥组与对照组的LAD近段内径无论是在收缩期还是舒张期以及RCA近段在收缩期均不具有统计学差异(P＞0．05)。而心肌桥组的RCA近段内径在舒张期明显高于对照组，并具有统计学差异(P＜0．05)。有可能由于LAD存在心肌桥，导致RCA代偿性供血，从而致使RCA内径较正常人群宽，但有待于更大量的样本进一步研究。

本研究利用MSCT可以测量冠状动脉横截面的长短径从而计算出相应DCR（见图1，2）。研究显示心肌桥组LAD近端长径DCR小于对照组LAD近端长径DCR，且存在统计学差异(P＜0．05)，说明心肌桥患者壁冠状动脉近端血管在收缩期与舒张期的横截面形变小于正常人群，因此说明心肌桥的存在对近段DCR存在影响。而DCR直接体现动脉弹性，DCR越大，动脉弹性越好，即血管的管腔截面积在血压变化时可以产生较大的形变，膨胀性能好。DCR越小，提示冠状动脉在收缩期与舒张期的形变越小，动脉弹性越差，膨胀性能差。Ding等[8]研制出一种心肌桥壁冠状动脉模拟装置，结果发现心肌桥压缩导致在近端的壁冠状动脉的血流动力学异常，血流紊乱诱发近端血管应切力改变导致血管内膜损伤[9]，动脉壁的介质层弹性纤维受损和分解，导致胶原纤维增生，导致血管壁松弛从而形成动脉粥样硬化。

本研究也存在一定局限性，首先病例数规模不大，特别是完全性心肌桥数量不大，因此有待于增加样本数进一步研究证实。

综上所述，心肌桥的存在影响着壁冠状动脉近端血管的DCR，DCR降低提示血管松弛，从而更容易发生血小板沉积，而发生动脉斑块形成。

[1]邓小飞,舒政. 冠状动脉解剖异常及临床意义—冠状动脉走行、终止、结构异常及发育不良.中国医学计算机成像杂志,2011,17:180-183

[2]Yamada R,Tremmel JA,Tanaka S,et al. Functional Versus Anatomic Assessment of Myocardial Bridging by Intravascular Ultrasound:Impact of Arterial Compression on Proximal Atherosclerotic Plaque.J Am Heart Assoc,2016，5:e001735

[3]丁世军,黄榕翀,贾崇富,等.壁冠状动脉心肌桥与冠状动脉粥样硬化关系的临床研究.中华心血管病杂志,2016,44:873-878

[4]许开元,胡国栋,王彬,等.64层CT血管成像在冠状动脉弹性研究中的价值.放射学实践, 2010, 25:1349-1353

[5]Jones AL, Elton R, Flanagan R. Multiple logistic regression analysis of plasma paraquat concentrations as a predictor of outcome in 375 cases of paraquat poisoning. QJM, 1999, 92:573-578.

[6]Nakaura T, Nagayoshi Y, Awai K, et al. Myocardial bridging is associated with coronary atherosclerosis in the segment proximal to the site of bridging. Journal of Cardiology, 2014,63:134-139

[7]王晓泉,李跃华,张佳胤,等.冠状动脉CT血管造影评价冠状动脉弹性的临床研究.疑难病杂志，2016,15:331-334

[8]Ding H, Yang Q, Shang K,et al.Estimation of shear stress by using a myocardial bridge-mural coronary artery simulating device.Cardiology Journal,2016,online

[9]Ha H,Lantz J, Haraldsson H, et al. Assessment of turbulent viscous stress using ICOSA 4D Flow MRI for prediction of hemodynamic blood damage. Sci Rep, 2016,22:6:39773

首台中医磁共振诞生中医现代化的重要一步

近日，上海中医药大学附属曙光医院放射科团队联合一家医疗公司，开发出首台中医磁共振成像系统，实现传统中医与现代诊断技术的结合。

针灸血氧水平实现磁共振成像“中医作为经验医学，知其然不知其所以然，一直是备受困扰的问题。”曙光医院放射科主任、教授詹松华说：“以腰腿痛为例，为啥针灸会缓解疼痛症状，穴位刺激是如何产生作用的？长期以来，这些谜团未能得到有力回答。”首台中医磁共振成像系统，可为验证中医机理带来新思路，“例如针刺百会穴，团队观察到，大脑额叶和边缘系统呈现被激活状态，这为研究针灸治疗疾病的机制提供了新方向、新手段。”詹松华领衔团队研发了头针专用磁共振头颅线圈，首次实现头穴电针刺激的同时，进行任务态血氧水平依赖功能磁共振成像检查，实时显示颅内脑区被激活的情况。专家介绍，针灸在偏头痛、面瘫、脑卒中后遗症康复等疾病的治疗过程中具有较高的临床价值。目前，血氧水平依赖功能磁共振成像、弥散张量成像等先进影像技术，已被用于显示针灸后的脑内结构、功能连接方面的改变。

现代化手段验证中医的科学性事实上，中医磁共振仅是中医现代化的一个缩影。以中医四诊仪为例，早在五年前，上海中医药大学等利用多学科合作攻关，研发出多种系列中医四诊数据采集技术和设备。新型中医四诊仪，可通过摄像头获取面色、舌苔影像，利用传感器“号脉”，辨识五音气息，完成中医望闻问切的环节；至于脉诊仪，则通过大数据，利用手指感觉来分析脉搏“位、数、形、势”等特征。曙光医院副院长胡义扬认为，“中医现代化是必经之路。以脉诊仪为例，虽然现在无法与医生问诊相媲美，但如同‘阿尔法狗’一样，历经一段时间探索，脉诊仪或许将成为像心电图一样的诊断仪器。”专家指出，中医现代化过程中的“必修课”，是秉持中医特色。所谓中医特色，核心是辨证诊治。有专家指出，中医一直被诟病的一点便是未能与现代科学技术完美结合，无法证实其科学性。詹松华认为，强大中医亟待更多途径来验证与发扬中医的科学性，这是中医走向现代化、实现规模化的重要一步。中医在现代医学中的优势，也有待通过现代化途径去挖掘。

Effect of Myocardial Bridge on the Proximal Inner Diameter Change Rate of Tunneled Artery

DENG Xiao-fei1,2, WANG Pei-jun1, SHU Zheng2, GE Chen-jin2

Purpose:To assess the effect of myocardial bridge on the inner diameter change rate of proximal tunneled artery by multi-slice computed tomography angiography.Methods:Seventy-nine patients, who were undergone coronary artery computed tomography angiography from Oct 2016 to Jan 2017 in Shanghai TCM-integrated hospital, were enrolled. There were 27 cases that were with myocardial bridge in LAD and 52 cases without myocardial bridge as control group. We reconstructed 45% phase as systole phase and 75% phaseas diastole phase in all data. The long and short diameters of cross sections of proximal LAD and RCA were measured by using vitrea 2 workstation. The change rate of coronary artery’s inner diameter was calculated by the formula: the change rate of coronary artery’s inner diameter = (the diameter of coronary artery in systolic phase– the diameter of coronary artery in diastolic phase) / the diameter of coronary artery in systolic phase *100%,[DCR=100%×(Dsys-Ddia)/Dsys]. The difference of DCR between the myocardial bridge group and control group was compared.Results:The DCR of proximal RCA in myocardial bridge group was 13.41% ± 7.85%, in control group was 10.40% ± 9.60%, there was no statistical significant difference between them (t=1.399, P=0.166, P＞0.05).The DCR of proximal LAD in myocardial bridge group was 10.85% ± 14.66%, in the control group was 11.81% ±11.51%, there was no statistical significant difference between them (t=-0.318, P=0.751, P＞0.05); the DCR of the length diameter of LAD proximal in myocardial bridge group was 7.59% ± 7.05%, and it was 12.75% ± 12.36% in the control group, the DCR of the length diameter of LAD proximal in the control group was significantly higher than that of myocardial bridge group (t=-2.0, P=0.049, P＜0.05), but there was no significant difference of the DCR of the short diameter of LAD in the both groups (t=-0.078, P=0.938, P＞0.05); there was no statistical significant difference of the DCR of length and short diameters of RCA in both groups (t=0.855, P=0.395, P＞0.05 and t=1.42,P=0.16, P＞0.05).Conclusion:The length diameter of LAD in myocardial bridge group was smaller than that of the control group. The results showed that myocardial bridge had a significant effect on the DCR of the length diameter of the proximal of tunneled artery.

Shanghai University of TCM No. 2014YSN74

Coronary artery; Myocardial Bridge; Inner diameter change rate; Tunneled artery

R445.3

1006-5741（2017）-04-0320-05

中国医学计算机成像杂志，2017，23：320-324

1同济大学附属同济医院影像科

2上海中医药大学附属上海市中西医结合医院影像科

通信地址：上海市虹口区保定路230号，上海 200082

王培军 (电子邮箱：tongjipjwang@vip.sina.com)

上海中医药大学预算内项目 No.2014YSN74

Chin Comput Med Imag，2017，23：320-324

1 Department of Radiology, Tongji Hospital Af fi liated to Tongji University