潮汕地区6家不同等级医院15 100张门诊处方点评与分析Δ

林 韵，曾运考，陈晓杭，郑景宏，王 韵，黄展勤

(汕头大学医学院，广东 汕头 515041)

·药学监护·

潮汕地区6家不同等级医院15 100张门诊处方点评与分析Δ

林 韵*，曾运考，陈晓杭，郑景宏，王 韵，黄展勤#

(汕头大学医学院，广东 汕头 515041)

目的：了解潮汕地区不同等级医院不合理处方情况、差异及原因，探讨提高处方质量的对策。方法：随机抽取潮汕地区3个城市6家不同等级医院(三级甲等、三级乙等、二级甲等各2家)2014年门诊处方15 100张，进行点评与分析。结果：三级甲等医院门诊处方不合理率为4.75%(99/2 084)，三级乙等医院为4.87%(194/3 982)，二级甲等医院为3.92%(354/9 034)，均符合国家<5%的规定。不合理处方主要为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不规范处方中，三级甲等、二级甲等医院主要以处方前记、正文、后记内容缺项[16张(占16.16%]，书写不规范或者字迹难以辨认[111张(占31.36%)]最为常见；三级乙等医院主要为开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全(59张，占30.41%)。用药不适宜处方中，三级甲等、三级乙等医院均以适应证不适宜处方最多[22张(占22.22%)、34张(占17.52%)]；二级甲等医院则以重复给药处方最为多见(47张，占13.28%)。超常处方中，不同等级医院均以无适应证用药处方最为多见，但三级甲等医院均未见无正当理由超说明书用药处方、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物处方。结论：潮汕地区3个城市6家不同等级医院的门诊处方基本合理，但也存在不合理情况，临床应加强对不合理处方的干预，以提高处方质量、保障用药安全、促进合理用药。

不合理处方； 不同等级医院； 点评； 分析

调查结果显示，>50%的药品在处方、调剂或销售方面存在不当之处，此外，50%的患者未能正确服用药物。另有调查结果显示，中东地区部分医疗机构处方中，用药失误率为7.1%～90.5%，而东南亚地区的部分医院则为7%～35.4%[1-2]。2014年上半年，北京市医院管理局抽查的21家医院处方的调查结果显示，医院处方不合理率较高，达10.6%[3]。处方不合理问题日益严重，迫切需要改善。目前，关于处方点评与不合理处方分析的报道逐渐增多，但分析不同等级医院不合理处方的报道较为少见。现对潮汕地区6家不同等级医院门诊处方进行点评与分析，探讨提高处方质量的方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1资料来源

选取潮汕地区3个城市6家医院(三级甲等、三级乙等、二级甲等医院各2家)2014年门诊处方(电子版或复印版)共657 937张，根据医院全年门诊处方总数及每月处方量，按比例随机(确保随机性及科学性)抽取15 100张处方，数据基本覆盖各等级医院所有科室，具有一定代表性及参考价值。

1.2方法

依据《处方管理办法》[4]《医院处方点评管理规范(试行)》及药品说明书对处方进行点评与分析。采用Excel软件录入数据，对各类不合理处方的数量及构成比进行汇总，按照医院等级进行综合统计后绘制相关图表。

1.3统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料以率(%)表示、采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1处方点评基本情况

三级甲等、三级乙等、二级甲等医院门诊处方平均用药品种数分别为2.47、2.16、2.78种，抗菌药物使用率分别为16.80%、14.30%、13.60%。

2.2不同等级医院处方不合理率比较

15 100张处方中，不合理处方647张(占4.28%)。三级甲等医院处方不合理率为4.75%，三级乙等医院为4.87%，二级甲等医院为3.92%，均低于国家<5%的规定，且不同等级医院处方不合理率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 潮汕地区不同等级医院处方不合理率Tab 1 Irrational prescription rate among hospitals at different levels in Chaoshan

2.3不同等级医院不合理处方类型分布

不合理处方类型包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，不同等级医院不合理处方类型构成不同，但超常处方均最少，三级甲等、二级甲等医院不规范处方数较多，三级乙等医院主要为用药不适宜处方，见图1。

图1 不同等级医院不合理处方类型分布图Fig 1 Distribution diagram of types of irrational prescriptions among hospitals at different levels

2.4不同等级医院各类不合理处方的具体类型分布

不规范处方中，三级甲等、二级甲等医院最常见的为处方前记、正文、后记内容缺项和书写不规范或者字迹难以辨认，三级乙等医院为开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，三级甲等医院医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具处方20张，三级乙等及二级甲等医院分别为6、10张；用药不适宜处方中，三级甲等、三级乙等医院均以适应证不适宜处方最多，二级甲等医院则以重复给药处方最多；超常处方中，不同等级医院均以无适应证用药处方最为多见，但三级甲等医院均未见无正当理由超说明书用药处方、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物处方，见表2。

3 讨论

3.1不同等级医院处方基本情况

本调查中，不同等级医院的处方不合理率、处方平均用药品种数、抗菌药物使用率均符合卫生部相关规定(处方不合理率<5%、处方平均用药品种数为1.6～2.8种、抗菌药物使用率<20%)。表明潮汕地区各等级医院的临床医师合理用药意识较强，严格按照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》等规定开具处方；也可能与实行电子处方有关，电子处方可对前记缺项的处方、超量或超时处方等进行提示，还可对越级应用抗菌药物进行警示[5]。

3.2不同等级医院处方不合理率比较

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，三级甲等、三级乙等、二级甲等医院处方不合理率的差异无统计学意义(P>0.05)。2010年，卫生部要求各类医疗机构开展处方点评活动，并制定了详细的处方点评标准。本调查中，潮汕地区3个城市6家医院均已实行处方点评制度，其处方不合理率无明显差异可能与实施处方点评制度有关，具体原因有待进一步调查。

3.3不规范处方

由表2可见，不规范处方中，三级甲等、二级甲等医院处方前记、正文、后记内容缺项和书写不规范或者字迹难以辨认处方最常见，三级乙等医院以未写临床诊断或临床诊断书写不全处方较常见。其原因可能与临床医师对处方的严谨规范性缺乏重视、有关部门对上述方面的培训较少、医疗工作繁重等相关。与其他等级医院相比，三级甲等医院抗菌药物不合理应用情况较为严重(20张，占20.20%)，主要包括无指征频繁更改抗菌药物，无指征联合应用抗菌药物，抗菌药物的用量、用法、疗程及使用的溶剂、稀释剂不符合药品说明书要求等。分析其原因，可能为三级甲等医院可选择的抗菌药物种类较多，患者病情多较严重，故其使用抗菌药物较其他等级医院频繁，导致不合理用药增多。临床需加强对抗菌药物的管理，严格控制其应用，杜绝滥用，依据相关指南合理用药。

表2 不同等级医院各类不合理处方的类型分布及构成比Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions among hospitals at different levels and its constituent ratio

3.4用药不适宜处方

(1)适应证不适宜。由表2可见，三级甲等医院适应证不适宜处方占用药不适宜处方的22.22%，三级乙等医院为17.53%，二级甲等医院为9.04%，适应证不适宜问题较为突出。建议加强药理学知识培训，定期组织学习最新的用药指南，提高临床医师的药学水平，强化其合理用药的意识。典型案例1：诊断为糖尿病肾病，处方开具呋塞米片20 mg、1日2次、口服，复方甘草片2片、1日3次、口服，头孢丙烯分散片0.5 g、1日2次、口服。该患者并无感染，而处方开具头孢丙烯分散片，该药的适应证与患者病理、病因、病情、临床诊断不符。典型案例2：诊断为上呼吸道感染，处方开具肺力咳合剂15 ml、1日3次、口服，头孢克洛干混悬剂187.5 mg、1日3次、口服。上呼吸道感染多为病毒感染，并无应用抗菌药物的指征，故选用头孢克洛干混悬剂属于适应证不适宜。(2)遴选药品不适宜。多见于三级乙等医院(23张，占11.85%)。典型案例：某5岁患儿，诊断为喘息性支气管肺炎，处方开具盐酸氮卓斯汀片。该药的说明书指出，尚无12岁以下儿童应用该药的安全性和有效性数据。《中华人民共和国药典·临床用药须知》指出，儿童不推荐服用盐酸氮卓斯汀片。该类不合理处方会造成严重不良后果，临床医师应严格按照药品说明书及临床用药指南开具处方；药师在收方、核对、发药过程中，应加强对处方的审核，依照“四查十对”原则仔细核对；建立处方联络单制度，药师发现问题及时填写联络单与医师沟通联系，以减少不合理处方[6]。

3.5超常处方

本调查中，不同等级医院超常处方率均较低，其中无适应证用药问题较为常见。典型案例：诊断为十二指肠球部后壁溃疡、慢性浅表性胃炎、轻度失血性贫血，处方开具盐酸头孢替安2 g加入至0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注、1日2次。该患者无感染指征，白细胞计数及中性粒细胞百分比、C反应蛋白等指标均正常，故属于无适应证用药。超常处方不仅严重损害患者健康及利益，更会影响医疗机构和医师形象，因此，应避免超常处方，杜绝过度医疗、药物滥用，保障临床合理用药。

4 对策

由上可见，潮汕地区不同等级医院临床医师合理用药意识较强，但仍需不断改进。

4.1建立完善的事前干预及事后干预系统

事前干预即在药品调配、发药前对不合理处方进行审核、反馈，而事后干预则是发药完成后回顾性地评价及反馈。调查结果显示，对门诊处方进行事前干预能有效提高处方质量，保障用药安全[7-8]；事后药师处方点评能提高处方合理率，促进医院合理用药[9-11]；区域行政处方点评能显著提高处方合理率，积极推动临床合理用药[4]。因此，医院及相关行政部门应加强对处方的点评、监督与管理，形成临床医师、医院药师、卫生行政部门三级把控的反馈机制，促进合理用药。

4.2提高医师及药师专业知识水平

调查结果显示，住院医师进行参与式培训后，其用药知识水平、对合理用药的认知度提高，处方不合理率明显降低[12]。因此，建议临床医师不断提高自身医学、药学知识水平，严格按照规定开具处方；医院定期组织相关药理学以及临床药学知识培训，使医疗人员能熟练掌握各种药物的药理学、毒理学知识；加强临床药学服务，鼓励临床药师定期深入病房，了解临床用药情况，用专业知识及技术直接服务于临床，及时为医师、护士和患者提供正确的用药信息及药学服务，将不合理用药信息及时反馈给医师帮助其纠正[13]。

4.3加强信息化服务

福建福安闽东医院于2006年开始使用合理用药监测系统，其处方合理率从70%～80%升至93%，保证了患者用药安全[14]。建议根据临床合理用药的特点及要求，采用计算机信息技术，建立合理用药数据库和网络管理系统，将科学权威的医学、药学等知识信息化，并实时更新，以实现医嘱监测和药物信息查询的信息化和智能化；加强信息化服务还有助于医师、药师在用药过程中及时、有效地掌握和利用医药知识，预防药品不良事件的发生，有利于规范和存档处方。

4.4加强职业素养教育、建立监督奖惩机制

李锐等[15]通过明确组织机构中的责任范畴，建立、健全层级管理模式，对门诊电子处方进行实时监测、召回修改；随机抽检、重点监控；进行院级评估、诚勉奖惩的三级防控。结果显示，医院不合理用药处方减少。因此，建议设立考核和评价机制，提高临床医师和药师的道德素质和强化服务理念，杜绝“大处方”和“唯利处方”；加强处罚力度等，从制度上建立合格处方的质量保障体系。

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CommentandAnalysison15100OutpatientPrescriptionsAmong6HospitalsatDifferentLevelsinChaoshanΔ

LIN Yun, ZENG Yunkao, CHEN Xiaohang, ZHENG Jinghong, WANG Yun, HUANG Zhanqin

(Shantou University Medical Collage, Guangdong Shantou 515041, China)

OBJECTIVE：To investigate the irrational prescriptions among hospitals at different levels in Chaoshan and its differences and reasons, and probe into the countermeasures to improve the quality of prescriptions.METHODS：15 100 outpatient prescriptions of 6 hospitals at different levels (Class A tertiary, Class B tertiary, Class A secondary, 2 for each) in 3 cities in Chaoshan in 2014 were selected and analyzed.RESULTS：The rate of irrational prescriptions in class A tertiary hospitals was 4.75% (99/2 084), that of class B tertiary hospitals was 4.87% (194/3 982), that of class A secondary hospitals was 3.92% (354/9 034), all of which were lower than the national regulation of 5%.Irrational prescriptions mainly included non-standard prescriptions, inappropriate medication and abnormal prescriptions.Of non-standard prescriptions, lacuna of preface, main body and postscript, non-standard or unrecognized writing were the most commonly seen in class A tertiary hospitals and class A secondary hospitals (16 prescriptions, 16.16%; 111 prescriptions, 31.36%), no clinical diagnoses or incomplete writing of clinical diagnoses were the most commonly seen in class B tertiary hospitals (59 prescriptions, 30.41%).Of inappropriate medication, inappropriate indication accounted the most in class A tertiary hospitals (22 prescriptions, 22.22%) and class B tertiary hospitals (34 prescriptions, 17.52%), while repetitive medication accounted the most in class A secondary hospitals (47 prescriptions, 13.28%).Of abnormal prescriptions, no-indication medication was the most commonly seen in any hospitals at different levels, however, abnormal prescriptions medication and repetitive medication without justified reasons were not found in class A tertiary hospitals.CONCLUSIONS：The outpatient prescriptions among hospitals at different levels in Chaoshan were basically rational, in addition, irrational medication and irrational prescriptions need further intervention, so as to improve the quality of prescriptions, ensure safe medication and promote rational medication.

Irrational prescriptions; Hospitals at different levels; Comment; Analysis

R969.3

A

1672-2124(2017)09-1265-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.040

2015年国家级大学生创新创业训练计划项目(No.201510560026)

*硕士研究生。研究方向：妇科肿瘤。E-mail：1838133794@qq.com

#通信作者：药理学教授，医学博士，硕士生导师。研究方向：新药研发。E-mail：zhanqinhuang@163.com

2017-05-06)