社会资本参与公立医院改制的政府治理研究——基于“合理问责框架”的分析

□ 包倩宇

社会资本参与公立医院改制的政府治理研究
——基于“合理问责框架”的分析

□ 包倩宇

在《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》和《“健康中国2030”规划纲要》的战略目标下，新一轮卫生改革发展的目标是提供公平、优质和高效的卫生服务，促进我国医疗卫生资源进一步优化配置，提高服务可及性、能力和资源利用效率。为实现战略目标，政府需运用有效的治理工具和策略在卫生经济、卫生服务、医学伦理、卫生制度和医改模式等领域寻求突破。本文关注社会资本参与公立医院改制的政府治理研究，在界定政府治理内涵基础上，通过分析湖南娄底公立医院改制案例，透视改制政策制定过程中的政府治理模式，运用合理问责框架探讨社会资本参与公立医院改制政策制定的程序公平性问题，从构建政策制定程序公平的角度为我国医疗决策从“作为结构治理”走向“作为过程治理”提供相关建议。

一、公立医院改制的政府治理内涵

社会资本参与公立医院改制是基于我国长期存在的医疗资源配置不合理所引发的“看病难”、“看病贵”问题的思考。鼓励社会资本办医、参与公立医院改制是近年来医改政策中最受关注的政策之一。受新公共管理思潮和国际公立医院改革的影响，我国政府从2009年至2017年相继出台《关于公立医院改革试点的指导意见》、《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》、《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》和《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》等规范性文件，调动社会办医积极性，支持社会力量提供多层次多样化医疗服务，积极推动和引导社会资本以多种方式参与公立医院改制重组。社会资本参与公立医院改制是指通过社会资本投入，以某种组织和经营模式将医院以所有权为核心的产权加以组合，达到效益最大化。从目前改革实践来看，公私合营的非盈利性机构是较被推动的模式。[1]在改制政策制定和实施过程中，不同主体对医疗卫生服务拥有不同的控制能力和竞争需求，而卫生医疗服务是政府公共服务职能的重要内容，因而公立医院改制的政府治理问题成为这一过程的关注焦点。

学者James N.Rosenau认为治理是在没有强权力的情况下，各相关行动者克服分歧、通过协商与互动达成共识以实现某一共同目标。[2]在学者Lobel看来，政府治理区别于传统政府统治的关键点在于其具有多元性、竞争性、透明性、参与性与分权化等价值主张。[3]WHO定义医疗卫生领域的政府治理为政府实现国家卫生政策的目标所开展的各种活动，致力于改善人民健康总体水平，确保平等、覆盖面、可及等多方面目标。[4]本文认为，治理是平衡竞争各方利益和影响力的政治过程。尽管医疗卫生领域的治理主体是多元的，但社会资本参与公立改制的政府治理立论基础是将政府作为医疗资源分配的主导者和主要责任承担者，通过公平的政策制定程序，激活医疗资源的最优配置方式。在公立医院引入社会资本参与改制的进程中，政府的治理模式应能平衡和协调不同利益相关者的诉求，通过开放和公平的决策过程，促进医院最终决策的效益最大化和医疗资源的配置最佳化。

二、政府治理模式：基于湖南娄底公立医院改制

从研究的不同路径出发，可将政府治理模式分为“作为结构的治理”和“作为过程的治理”，而湖南娄底的公立医院改制是典型的“作为结构的治理”。

（一）理论构建：治理模式二分法

对于治理的研究主要有国家中心与社会中心两种不同的路径。[5]国家中心论者眼中的治理是依赖自上而下的政府机构及其权力，同时政府通过伙伴关系把社会中其他行动者吸纳到公共事务的管理中，这种路径仍然强调政府权力对伙伴关系的主导与规制，政府是公共利益的最佳代言人[6]。社会中心论者认为治理依靠社会各行动者的自主协商，政府与其他非政府部门一样，是普通的参与者。公私部门各种正式或非正式的互动关系，促成了不同的网络治理形态。

从研究的不同路径出发，Pierre将治理分为两类（如表1所示），“作为结构的治理”和“作为过程的治理”。[7]前者体现了治理权力下放的分权形态，以政府为主导的垂直管理的思维，强调国家的责任和义务，并明确切割公、私部门；后者是作为集合形态的协调过程，明确参与者的角色，展开谈判与妥协，是一种从参与方到参与方的横向平等思维，体现责任共担，无明确的公私之分[8]。从世界范围内的发展趋势来看，传统垂直的治理模式过度依赖和强调中心控制，并未从社会以及其他受公共机构影响的利益相关者处吸收反馈意见[9]。垂直的结构治理逐步失去效率，国家越难运用政治权力实现控制，公共部门逐步使用软性的政策工具，例如展开对话、制定标准、自愿协议和协商等。治理被定义为学习和调整的持续性过程。

表1 治理的模式

（二）研究案例：湖南娄底公立医院改制

近年来，国家层面鼓励社会资本办医和参与公立医院改制的文件次第出台。2015年3月，国务院通过《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，提出要大力发展社会办医，鼓励社会力量参与公立医院改制重组。同年5月，国务院印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出要有序引导和规范包括国有企业办医院在内的部分公立医院改制，积极引入社会力量参与国有企业办医疗机构重组改制。2017年5月，国务院再次通过《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，鼓励公立医院与社会办医疗机构在人才、管理、服务、技术、品牌等方面建立协议合作关系。尽管政府出台多项鼓励政策，但社会资本与公立医院展开合作、参与公立医院改制的实践遭遇重重阻碍，华润医疗在收购吉林大学第四医院中遇阻、娄底公立医院改制遭职工全体反对、杭州萧山第四人民医院改制被迫停滞等事件层出不穷。其中湖南娄底公立医院改制过程中所凸显的问题较为严重。

2016年3月，娄底市政府召开专题会议提出医院运营目标和政策规划。市政府办发布文件，提出支持公立医院按国家政策进行公私合营、混合所有制改革，2016年3月下旬，娄底市政府召开会议，研究娄底一院在创建三级甲等医院目标下，引入资方进行混合所有制改革，并形成决议。会议纪要显示，市政府计划于7月底前完成对娄底一院的财务清理、清产核资和资产评估，8月底前在公共资源交易平台发布医院招商引资公告。同年7月13日，医院组织了一次民意调查，征集医院员工对于混合所有制改革和医院发展的意见。部分医院员工并不愿意配合，自发组织民意调查，让同事们直接表态是否同意改制，根据调查结果，有96.62%的职工反对改制，改制遭遇职工集体反对。此后，联名签署反对意见、通过网络发帖等方式表达诉求，成了许多医院职工自发的行动。在抵制风波后，政府的改制工作不得不暂停。

（三）作为结构的治理模式：对湖南娄底医院改制的过程分析

从治理的两种类型分析可知湖南娄底公立医院改制政府的治理模式是典型的“结构”治理。“结构”治理模式其具有几个典型的特征：其一，治理依赖自上而下的政府机构及其权力，治理权力逐级下放，通过构建稳定的组织结构、制度设计和硬性的政策工具实现对资源的分配和社会的控制。在我国公立医院私有化改革进程中，中央政府以增加医疗卫生资源服务供给和满足民众看病就医的需求为政策目标，发起公立医院私有化改革的政策议程，并出台政策推进地方政府的医改进程。湖南娄底政府为响应中央和省级政府的政府目标，结合本地对医疗卫生资源的需求，成立了改革医疗小组，并多次召开会议制定政策规划，涵盖改制的目标、形式、推进日程等。这一过程中，改制的治理依靠自上而下的政府领导和推动，运用较多控制、指挥等工具，体现了政府主导的垂直管理模式。

其二，“结构”治理模式允许市场治理机制作为资源分配机制的补充调节，平衡政府和市场对卫生领域的治理作用。在公立医院改制进程中，政府逐步从卫生服务的提供者转变为卫生服务的筹资者、购买者和医疗服务市场的监管者。市场主体通过托管、联合、产权转让、股份制等多种形式参与公立医院改制[9]。湖南娄底的医院改制风波中，卫生局官员有意引入社会资本（以“众一集团”为代表的民营企业）打造三甲医院，与中心医院形成竞争，同时也缓解公众看病就医的难题。在市场机制参与资源分配时，医疗服务产品的准公共产品属性缺失、医疗市场信息不对称、监管和激励机制匮乏等问题逐步凸显，成为改制的“结构”治理模式弊端。

其三，强调政府权力对伙伴关系的主导与规制。“结构治理模式”区别于“过程治理模式”主要的特征是在政策制定过程中缺乏利益相关者的参与或是即便有相关主体的参与，但政府依旧控制主要的话语权并主导互动进程。湖南娄底医院改制的过程中，医院的部分管理者和大多数医务人员作为改制的直接影响者，从始至终处于信息封闭状况，对改制进程毫不知情。改制政策制定前期，并没有公众参与和前期调查，“不管改制还是混合所有制改革，一直没有召开职代会，没有认真磋商。”医院的管理者也并没有公开混合所有制改革相关的政策信息。2016年医院的民意调查结果并未正式发挥影响力，随后政府成立的“维稳小组”更是体现了政府对改制的进程和可能出现矛盾的绝对控制权和主导权，改制的政策过程缺乏公平性。

三、改制政策程序公平性分析——基于合理问责框架

湖南娄底医院改制政策程序公平性的缺失，引发了学界对医疗卫生公平性的关注。卫生政策制定程序公平性的设计与评估，直接影响了政府的治理能力和决策水平。程序公平是实质公平的前提和基础，作者尝试利用合理问责（Accountability for Reasonableness，简称A4R）框架分析探讨社会资本参与公立医院改制政策制定的公平性问题，为卫生政策决策者在提高决策程序公平性和增强公众问责性方面提供实用的指导。

（一）A4R框架的提出和适用

在卫生系统优先次序设置伦理学研究中，Daniels和Sabin提出的“合理问责框架”被视为近年来最重要的进展，获得全球的关注。大量对于框架适用的定量研究反映了A4R框架在全球范围内的广泛适用。甚至有学者认为在卫生政策领域，“合理问责框架”已成为支配性的国际分析范式，是确保优先级制定程序公平性的指导框架。由于在优先次序设置的指导原则上很难达成共识，Daniels和Sabin认为依靠公平和合法的政策制定程序能够促进决策者的公众问责性，其于1997-2002年正式提出了A4R框架，由四个核心条件组成[10]：

表2 合理问责框架（A4R）的四项条件

Daniels指出，A4R框架是医疗卫生领域改善资源分配决策的公平性和合法性实用工具，而并非纯粹哲学上的理念。Daniels认为A4R具有普适性，并认为程序构建并非要列出达成一致的可能性，但建立公平的过程比达成一致的实质标准更容易，同时他也承认A4R框架是一个修改过程中的理论，并鼓励其他学者不断扩展A4R框架。

（二）基于A4R框架的改制政策过程分析

由于社会资本参与公立医院改制的过程中涉及既有医疗资源的分配重组，而改制政策制定过程的公平性会直接影响改制结果和政府治理的目标。由此，可将A4R框架用于分析改制政策过程，从公开性、相关性、上诉/修改和执行四个条件依次分析和评价娄底医院改制案例。

1.对公开条件的评价。从湖南娄底公立医院改制的方案制定过程的公开条件来看，改制方案从最初征求意见稿、方案的酝酿、决策到执行的过程并没有公开，与改制利益密切相关的医院医务人员和部分管理人员均对改制内容表示不知情或不了解。政府并没有将改制的依据和方案及时告知医院员工，并且未召开职代会听取公众意见。在关键的改制会议和政策制定过程中，关键的利益相关者医院的人员等均未参与其中。

2015年12月7日的《娄底市人民政府办公室关于进一步促进社会办医加快发展的实施意见》明文指出：“公立医院的改制须走前期调研论证、依政策起草有关方案、进行维稳工作风险评估、广泛动员和征求干部职工意见、主管部门审批、依法依政策进行资产评估、在政府公共资源交易平台按国家招投标法处置国有资产、依法依政策签订正式合同等必要的程序。”实践中，从草案的形成到正式方案的发布过程中，政府对方案的公开、相关利益方的意见搜集和反馈信息整理、上报工作并不理想。2016年7月医院组织了民意调查，调查结果如何融入最终的改制方案也不得而知。总结而言，从方案的选择、取舍、整理的程序和标准来看，缺乏形成过程相关环节的公开，公开性强度较弱。

2.对相关性条件评价。从公立医院改制方案制定的过程相关性来看，政府的政策理念、利益相关方的建议、学术观点和媒体的焦点等都构成了改制的社会意识形态，这些意识形态很大程度上成为决策所参考的依据。湖南娄底案例中，决策者的意识形态作用要强于其他利益相关者，构成了政策依据的重要来源。娄底政府提出的改制目标是提升娄底市第一人民医院的医疗资源供给能力，在与中心医院形成良性竞争的同时，缓解公众看病就医难题。但决策者在政策制定过程中的前期调查研究不够深入，决策所参考的依据并非与目标有充分关联性，例如其并未参考重要利益相关方医院员工的合理权益诉求，缺乏对公立医院员工的权益保障等。无论是2013年的招商合同还是2016年的政府会议决议均未涉及到员工权益调整的内容。总结而言，改制的关联性力度偏弱。

3.对上诉/修改条件的评价。从改制方案制定过程的修正/上诉条件来看，方案制定过程中始终缺乏意见诉求的双向渠道，各利益相关方的价值观、想法分享和表达的机会较少，缺乏对方案内容的质疑、辩论和修改的环节，从而导致方案的合法性遭到质疑，政策的可信度下降，并最终使得政策的接受和执行能力远远低于预期目标。

医院的医护人员为表达不满，在医院内竖起反对改制的签名版，在院内林荫道上悬挂反对改制的标语，部分职工甚至带着签名在当地市委市政府门前聚集，表达自治的诉求。部分公众也担心医院改制后将侵害公立医院的公益属性，在天涯论坛、微博等网络空间纷纷发帖抵制改制。改制政策制定主体并未给予利益相关方实质性的对政策内容的质疑、批判和修改的途径，从而使得利益相关方只能通过聚众抗议、联名上书形式表达利益诉求。而地方政府随后却通过《娄底市第一人民医院“创三甲”维稳应急预案》，成立维稳小组，视医务上访人员、集会为主要的预防目标，动员数百位警力防范医护人员驱散人群。由此可见实践中修正/上诉条件的力度偏弱，改制的所有利益相关者并没有法定和公开的渠道反馈意见，政府也没有考虑到弱势群体的利益表达诉求，从而造成利益相关方缺乏公平的机会透过公平的程序参与方案的制定、质疑和修改。

4.对执行条件评价。改制的政策执行遇到相当大的阻碍。2016年3月娄底市政府的会议纪要中提出的对医院财务清理、清产核资、发布招商公告等均在实践中遇到极大的挫折和挑战。在集体抵制风波后，地方政府甚至表示将暂停改制工作。政策的执行受阻，主要原因是政策制定过程的前三个条件并未落实，单方面依赖政府自上而下的强制推行，而未考虑政策执行的细节和权责范围，也势必造成政策执行实践受挫。

四、从“作为结构治理”走向“作为过程治理”

政策形成是一个需要多元参与、多方权衡、慎思明辨的艰难过程。为促进医疗卫生资源的合理配置、优化医疗卫生的质量和效率，提升卫生服务的可及性，促进卫生政策决策过程的公平性，社会资本参与公立医院改制的政府治理模式应从“结构治理”逐步走向“过程治理”。Pierre指出“过程治理”模式意味着政府将不再依赖强制性的工具来达成集体共识和追求共同利益，而更多依靠软性的治理工具如磋商协调、自愿协议、共同标准等。[11]

本质上来说，治理是追求集体利益，更准确而言，治理有助于我们理解集体目标的定义和执行中国家和社会之间的互动。[12]现代治理的复杂性需要将社会和组织的学习融入治理模型中形成“过程的治理”。作为过程的治理有两个关键要素，关键要素之一是利益相关方的实质性参与，赋予各利益相关方平等话语权并进行动态博弈的过程，将利益相关方的政策融入最终的政策方案中；关键要素之二是形成利益相关者协调的治理网络，形成公民参与、互动决策、智囊支持等新的协调方式，通过对资源的控制权而非强制性的法律执行实行控制，关注公私部门的合作和自下而上的过程。基于A4R框架，从“过程治理”的定义及核心要素出发，对湖南娄底公立医院改制的政策制定过程的治理模式变革有以下两点建议：

第一，加强政策决策的透明公开性，对利益相关方的参与实现赋权。其一是参考A4R框架中的公开性条件，在决策形成过程中，应保证决策信息的公开性，保障公众的知情权，为医护人员、公众等利益相关者提供获取民生政策相关的必要信息和制度化的途径。其二是参考关联性条件，在决策依据上，必须有多途径、多样化的来源，来自于公众的意见表达、专家学者的建言献策等，确保决策依据服务于决策目标。其三是参考修正/上诉条件，赋予利益相关者参与和表达诉求的权力及理性的渠道，将医护人员、医院管理者和公众的意见融入至医院改制方案中。构建多方利益相关者参与的治理网络，从程序上构建与医院改制的所有利益相关者的沟通机制和协调机制，促进治理网络的形成。

第二，构建政策制定公平的程序路径，明确政府监管的主体。利用A4R框架展开公平性设计评价指标，涵盖信息公开制度指标、公众质询途径指标、民主参与和协商指标、政策执行和监督指标等。注重政策执行条件，在执行结构中，将自下而上的需求表达和自上而下的信息传达相结合，决策主体注重对改制议题和民意的回应与互动；在政策监督评估中，分析利益相关者参与改制可能的风险，如交易风险、国有资产流失风险、寻租风险、过度医疗风险等，明确监管主体，加强国资委或其他机构对社会资本参与公立医院改制的国有资产监管，从直接行政控制的手段转向协调沟通、标准制定、“软法”治理等。公平的政策程序有利于政策的执行和促进实质公平。

本文系重庆市研究生科研创新项目(CYS16108)；西南政法大学研究生科研创新计划重点项目(XZYJS2015060)阶段成果。

[1]张广智，凌卓，安宁波，万兰.社会资本参与公立医院改制重组的模式分析[J].医学争鸣.2017.8（02）:72.

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西南政法大学政治与公共管理学院

责任编辑：马 健