特色护理在膝骨性关节炎患者中的应用

张秦娥　　赖震

[摘要] 目的 探討特色护理方法在膝骨关节炎患者中的应用效果。 方法 将84例膝骨关节炎患者分为观察组和对照组各42例，两组在药物治疗基础上，观察组予特色护理，对照组予一般护理，观察两组干预前和出院后1个月的疗效、疼痛评分及生活质量。 结果 试验结束后共获得合格病例79例，其中观察组40例，对照组39例。出院1个月后随访，两组的中医证候疗效比较，差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组疗效优于对照组；观察组的VAS评分低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组SF-36量表总分较治疗前均有显著升高（P<0.05），组内比较，对照组的生理功能、生理职能、躯体疼痛三项较治疗前改善明显（P<0.05）；观察组的生理功能、生理职能、情感职能、活力、躯体疼痛、精神健康较治疗前改善明显（P<0.05）。组间比较，观察组的生理功能、生理职能、情感职能、活力、躯体疼痛、精神健康评分较对照组改善更为明显（P<0.05）。 结论 在一般护理的基础上，实施以辨证施护为核心，心理护理相结合的特色护理方法能提高膝骨关节炎患者疗效，改善疼痛及提高生活质量，值得临床推广。

[关键词] 特色护理；膝骨关节炎；应用；辨证施护；心理护理

[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）27-0155-04

Application of characteristic nursing on patients with knee osteoarthritis

ZHANG Qin'e LAI Zhen

Department of Orthopaedics， Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of characteristic nursing on patients with Knee osteoarthritis. Methods 84 cases of patients with KOA who were selected were randomly divided into observation group and control group（n=42）. On the basis of medication， the control group and observation group respectively received conventional care and characteristic nursing. Efficacy， pain score and quality of life were observed before intervention and 1month after discharge. Results At the end of the trial， a total of 79 eligible patients were enrolled， including the observation group（n=40） and the control group（n=39）. 1 month after discharge， the two groups were of statistical difference in TCM syndrome curative effect （P<0.05）， and TCM syndrome curative effect of observation group was superior to that in control group； The VAS score in observation group was significantly lower than that in control group（P<0.05）； The SF-36 scale score of two groups of patients were higher than that before intervention significantly（P<0.05）. Scores of physiological function， physiological role and bodily pain in control group had significantly improved（P<0.05）， and scores in physiological function， physiological role， emotional function， vitality， bodily pain and mental health of observation group had significantly improved（P<0.05）. Scores in physiological function， physiological role， emotional function， vitality， bodily pain and mental health of observation group improved significantly compared with that of control group（P<0.05）. Conclusion Based on the conventional care， characteristic nursing in our department， which takes dialectical nursing as core and combines with mental nursing， could improve efficacy in patients with KOA， release pain and improve the quality of life.endprint

[Key words] Characteristic nursing； Knee osteoarthritis； Application； Dialectical nursing； Mental nursing

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称退行性关节炎、增生性关节炎、骨刺等，属祖国医学“痹证”范畴[1]，临床上以50岁以上老年患者最为多见，主要表现为膝部疼痛、肿胀、畸形和功能障碍，严重影响了人们的日常生活。全球约有1.9亿KOA患者，且人数不断增加，发病率随年龄递增，统计表明其发病率小于40岁为5%，60～75岁高于50%，大于75岁高达80%[2]。1999年世界卫生组织将骨性关节炎与心血管疾病及癌症列为危害人类健康的三大杀手，将2000～2010年定为“骨与关节十年”[3]。因此，在规范药物治疗的同时，日常的护理在疾病治疗过程中至关重要，我科常年从事KOA的治疗和护理工作，逐渐形成一套以一般护理为基础，辨证施护为核心，心理护理相结合的特色护理方法，在临床中取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入符合标准的84例受试者均来自2015年5月～2017年1月的我院骨科住院患者，采用电脑生成的随机数字表分为观察组和对照组各42例，试验结束后，观察组脱落1例、剔除1例，合格病例40例；对照组脱落2例、剔除1例，合格病例39例。观察组中男18例，女22例；年龄52～78岁，平均（64.3±12.2）岁；病程2～15个月，平均（6.3±2.4）个月；平均住院日（21.3±9.2）d。对照组中男21例，女18例；年龄50～79岁，平均（65.4±13.6）岁；病程3～14个月，平均（6.4±2.3）个月，平均住院日（22.4±10.5）d。两组患者在年龄、性别构成、病程及平均住院日等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

两组在专科医师对症处理的基础上进行不同方法的护理，观察组采用我科特色护理，而对照组仅采用一般护理。

1.3 特色护理

1.3.1 以一般护理为基础 每日查房仔细观察患者体温、二便、患肢关节是否肿胀等情况，如有异常及时汇报。保持病房内温度、湿度适宜，一般病室温度控制在15℃～20℃，湿度则保持在40%～50%为宜；病房内经常通风，保持空气新鲜，必要时可使用空气净化器对病房内空气消毒，此外，还需要每日更换病员服和床单被套，且积极执行各项消毒措施，例如护理人员每次对不同患者进行护理前均需要认真洗手，每日规定固定时段为亲友探视时间，为患者营造一个干净舒适的氛围。对于长期卧床患者要每日多次拍打其背部帮助排痰，观察其痰液质地有无异常，预防坠积性肺炎[4]。此外，部分老年KOA患者合并有其他系统的疾病，在住院期间还需要服用其他疾病的药物，因此要注意告知患者正确的服药方式和时间。除了口服药物以外，仍需指导患者正确使用外用熏洗或贴敷药物，例如指导患者使用骨伤科的一些以活血消肿为功效的熏洗药方，告知患者水温需以皮肤不感疼痛为度，每日熏洗时间控制在30 min以内，不宜过久，熏洗结束后，待皮肤干时立即使用贴敷药物使药效最佳。

1.3.2 以辨证施护为核心 中医认为，KOA常与外伤瘀血留着、外受风寒湿邪有关，肝肾亏虚、筋骨失养是其本[5]。

1.3.2.1 瘀血留着型 以往有膝部跌伤、扭伤史，络脉破损，血离脉道，溢于肌筋关节之间，久留不散，停积留着为瘀，是日后形成骨性关节炎病理因素之一[6]。此型患者在护理上要尤为重视情志的调护，情志舒畅则肝气条达，进而气行通畅，使淤血得以消散。每日護理查房时要多注意患者情志的变化，如有情绪波动要及时予以疏导。同时以软垫垫高患肢，促进静脉血流通畅，加速瘀血消散。嘱患者温服活血化瘀的汤药，以热力助药力直达病所。此外，还要每日指导和帮助患者进行患肢关节的主动和被动活动，促进微循环，帮助关节积液吸收，恢复功能。饮食当以活血行气或补气为主，可食用黄芪当归炖鸡汤以及红花桃仁煲粥等，建议多食蔬菜、瓜果，忌食肥厚之品，防止滋腻碍气。

1.3.2.2 风寒湿痹型 风寒湿邪乘虚侵淫，瘀血、风寒互为影响，三气凝聚筋肌关节不散，经脉闭阻，气血凝涩，以致关节屈伸不利，不耐久行久立，为肿为痛[7]。护理上尤为注重温度和湿度的调节，建议膝关节保暖，洗澡时间不宜过长，避免感受寒凉，可长期佩戴面料舒适的护膝[8]。每日护理查房时注意患肢关节皮肤温度，每日予TDP神灯照射20 min左右防寒[9]，照灯期间病室注意关窗关门，且应严格控制时间。服用散寒除湿，通络止痛中药口服，汤药宜热服。同时指导患者在病床上做被动运动，如股四头肌收缩等[10]。饮食当忌生冷之品，不宜食过多瓜果，平时需多饮热水，冬季可考虑进补如当归生姜羊肉汤等药膳，多食羊肉、狗肉等温补之品，饮食均需趁热食用。

1.3.2.3 肝肾不足型 肝主筋，肾主骨，肝肾不足，筋骨懈惰，人到中老年，肝肾虚衰，尤其60岁以后，关节软骨面变性愈发明显，使软骨承受能力下降，强度减弱，损裂，关节面毛糙，以致出现屈伸不利，步履疼痛，甚至关节肿胀变形等骨痹症候[11]。护理上需尤为注重患者的营养状况和身体情况，嘱咐多卧床休息，避免体力劳动，忌过度劳累。另取“治痿独取阳明”之意，每日予温灸盒艾灸神阙穴，每隔1～2日予足阳明胃经下肢循行部位和督脉循行部位刮痧，疏通经络，补虚强壮，增强体质[12]。患者宜温服补肝肾强筋骨的汤药。指导患者适当进行功能锻炼，不可强度过大。饮食方面需多吃营养丰富且易消化吸收的食物，平常可用枸杞子、黄芪等泡茶饮用，同时需兼顾其他系统疾病的饮食需求，如对合并有心血管系统疾病的老年患者应在补充足够营养时避免高脂高盐饮食等。

1.3.3 心理护理相结合 KOA是一种长期疼痛且无法逆转的退行性疾病，患者需要足够的心理准备才能够克服与疾病斗争过程中的困难[13]。同时，有效的心理方面的沟通对于提高药物疗效和增强对医护人员的信任尤为重要。大部分患者长期处于患肢疼痛僵硬，严重影响生活的状态，情绪往往焦虑紧张，甚至愤怒和抑郁，这些情绪既来源于对治疗效果的担忧和怀疑，也来源于对能否最终战胜病魔的信心缺失。因此，护理人员应率先做好患者治疗前的心理疏导工作，充分讲解KOA的相关知识，解除其思想包袱，多次告知患者应知的注意事项和预防措施。注意语言要温和诚恳，多用“请”“您”等礼貌用语，既要让患者充分知晓，也要避免让患者产生担忧情绪，肢体动作要充分展现我科护士的精神面貌和对护理该疾病的熟练程度。我们推荐护士在与患者交流时要将双手相互持握并置于身前，打消患者心中疑虑。此外，语言和动作要表示出对患者的真诚关心和充分尊重，同时运用各种交流的技巧，懂得人情世故且要察言观色，必要时换位思考，及时发现患者心理的细微变化，倾听患者心中所想，帮助患者分析心理感受，从而解决其心理困扰，通过倾听了解患者的性格特点和家庭背景，针对其自身特色运用适合的方式进行交流和疏导，这样能够事半功倍，更有效的取得患者的信任。另外，护理人员应为患者介绍成功缓解KOA症状的典型病例，现身说法，从而使患者积极治疗的信念更为坚定。在心理疏导中，家属也是极为重要的一个环节，尤其在患者出院后，家属对其正确的引导和鼓励是患者在家庭护理中获得勇气和信心的必要条件，因此，护理人员需事先做好患者家属的思想工作，指导家属如何护理和照料患者的日常生活，以家人和朋友的关爱让患者充满对未来美好生活的渴望，从而积极配合治疗。endprint

1.3.4 出院指导 出院时，护理人员悉心嘱咐患者按医嘱服药，不能擅自停药、减药，对于年龄较大、沟通存在问题的患者，要确保其家属知晓药物的服用方法。仍需强调让患者保持积极乐观的心态，注意和改善饮食习惯，在工作和生活方面要劳逸结合，避免过度劳累，其次应该进行适度的体育运动，以增强体质。

1.4 纳入标准

（1）符合膝骨关节炎诊断标准[14]；（2）年龄50～80岁；（3）选择保守治疗患者；（4）患者如果已经接受其他手术治疗，经过7 d的洗脱期；（5）签署知情同意书。

1.5 排除标准

（1）膝骨关节炎伴有急性滑膜炎者；（2）膝部骨关节结核、肿瘤、风湿性关节炎、类风湿性关节炎者；（3）并发症影响到关节炎者，如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等；（4）近2个月内接受过全身或者关节腔内的激素治疗，3个月内对膝关节进行过腔内注射或关节镜检查者；（5）伤处皮肤破损者，或其他疾病影响到损伤局部用药，如皮肤病等；（6）过敏体质者；（7）同时参加其他药物临床试验的患者；试验过程中无法保证及时反馈效果的或中途终止试验者。

1.6 评价标准

1.6.1 疗效评价 参照《中医病证诊断疗效标准》制定[15]，按照等级变量观察方法，制定半定量计分标准。疼痛情况：无疼痛（0分）；轻度（1～3分）：疼痛间断发作，基本不影响日常生活；中度（4～6分）：经常疼痛，呈阵发性，轻度影响日常生活；重度（7～9分）：持续疼痛，严重影响日常生活。关节活动情况：无活动受限（0分）；轻度（1分）：轻度受限，能从事日常工作；中度（2分）：活动受限较重，影响日常工作；重度（3分）：活动严重受限，基本不能从事日常工作；关节僵硬情况：无僵硬（0分）；轻度（1分）：疼痛时偶伴随关节僵硬感；中度（2分）：疼痛时经常伴随关节僵硬感；重度（3分）：无论疼痛與否，患肢关节持续僵硬，影响生活及工作。肿胀：无肿胀（0分）；轻度（1分）：轻度肿胀，肉眼较难察觉；中度（2分）：中度肿胀，肉眼较易察觉；重度（3分）：重度肿胀，患肢关节肿胀明显。中医证候疗效判定标准：参照尼莫地平法判定中医证候综合疗效。疗效指数（n）=（治疗前积分-疗后积分）/治疗前积分×100%。临床治愈：n≥95%；显效：70%≤n<95%；有效：30%≤n<70%；无效：n<30%。

1.6.2 疼痛评价 采用视觉VAS评分量表[16]对干预前、干预后的疼痛情况进行评价。

1.6.3 生活质量评价 参照健康调查简表SF-36[17]进行评价。评价内容包括生理功能、生理职能、情感职能、活力、社会功能、躯体疼痛、精神健康和总体健康8个指标，每个指标满分100分，得分越高，表示健康状态及生活质量越好。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，符合正态分布的组间比较采用独立样本t检验，不符合的采用t'检验，计数资料用例数和构成比表示，组间比较采用卡方检验，组间计量资料、等级资料的比较采用秩和检验，检验标准α=0.05。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组中医证候疗效比较

干预1个月后进行随访，两组中医证候疗效比较，差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组疗效优于对照组

2.2 两组干预前后VAS评分比较

出院后1个月进行随访，观察组VAS评分较对照组改善更为明显，差异具有统计学意义（P<0.05）

2.3 两组治疗前后生活质量评分比较

见表3。两组患者出院后1个月随访时SF-36量表总分较治疗前均有显著升高（P<0.05），组内比较中，对照组的生理功能、生理职能、躯体疼痛三项较治疗前改善明显（P<0.05）；观察组的生理功能、生理职能、情感职能、活力、躯体疼痛、精神健康较治疗前改善明显（P<0.05）。组间比较中，观察组的生理功能、生理职能、情感职能、活力、躯体疼痛、精神健康评分较对照组改善更为明显（P<0.05），见表3。

3 讨论

辨证施护是指在中医药理论指导下，通过综合分析患者的资料，判断疾病所属症候并针对性地采取护理措施的护理方法[18]。辨证施护是祖国医学几千年经验的积累，强调人是一个整体，并注重人、病、证之间的联系[19]。我科在多年的护理工作中坚持以一般护理为基础、辨证施护为核心、结合心理护理的特色护理模式。在实施特色护理的过程中，依据患者疾病阶段和中医证型的不同，采取个性化护理措施，如顺应四时阴阳变化调整饮食起居，根据食物的性、味调配患者的饮食，指导患者调摄情志，保持心情愉快。

膝骨关节炎的发病率随着年龄的增长而升高，严重者可导致关节畸形，且易反复发作，给患者的身心带来巨大的痛苦。中医学认为，膝骨关节炎的发生与外感风寒湿邪、肝肾亏损等有关，在对膝骨关节炎的护理工作中，在中医基础理论指导下，将膝骨关节炎分为瘀血留着型、风寒湿痹型和肝肾不足型三种主要证型，并施以辨证施护。对于瘀血留着型患者要注意调畅情志，行气以行血，使瘀血得以消散；对于风寒湿痹型患者要加强保暖防寒，防止风寒湿邪再次入侵机体而加重病情；对于肝肾不足型患者，应避免过度劳累，尽可能卧床休息。此外，心理护理又是必不可少的一项环节，我科结合七情相生相克的理论对患者及时给予情绪疏导，提供恰当的心理支持。

在本研究中，对两组患者出院后1个月进行随访，两组间中医证候疗效差异具有统计学意义（P<0.05），提示观察组中期疗效优于对照组；随访1个月时，观察组VAS评分较对照组改善更为明显，差异具有统计学意义（P<0.05），提示我科特色护理模式在改善KOA患者疼痛方面具有显著疗效；随访1个月时，两组SF-36量表总分较疗前均有显著升高（P<0.05），组内比较，对照组的生理功能、生理职能 、躯体疼痛三项较前改善明显（P<0.05）；观察组的生理功能、生理职能、情感职能、活力、躯体疼痛、精神健康较前改善明显（P<0.05）。组间比较，观察组的生理功能、生理职能、情感职能、活力、躯体疼痛、精神健康评分较对照组改善更为明显（P<0.05），可见，对照组在精神健康和情感职能方面无显著改善，而实施了心理护理的观察组此两方面改善尤为突出，充分体现了我科护理以人为本的思想。endprint

KOA所致的疼痛和功能受限会使患者的生活质量严重下降，该病发展不可逆，目前治疗手段有限[20]，因此，护理工作在疾病治疗的过程中显得尤为重要，我科在一般护理的基础上，实施以辨证施护为核心，心理护理相结合的护理模式取得了显著的成效，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-05-28）endprint