子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗瘢痕妊娠手术时机的选择

张 智，张一琼

(南昌大学第一附属医院妇产科，南昌 330006)

子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗瘢痕妊娠手术时机的选择

张 智，张一琼

(南昌大学第一附属医院妇产科，南昌 330006)

目的探讨双侧子宫动脉栓塞(UAE)联合不同时间段宫腔镜治疗瘢痕妊娠(CSP)的疗效及对患者炎症因子水平的影响。方法回顾性分析2012年12月至2016年12月因CSP就诊的120例患者的临床资料。患者均先行双侧UAE，并将UAE后24 h内、24～48 h及>48～<72 h行宫腔镜治疗者分别归为A组、B组、C组。比较3组患者术中出血量、手术时间，血β-HCG、月经恢复正常所需时间，治疗前及治疗72 h后血清肿瘤坏死因子(TNF-a)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)等炎症指标水平。结果B组患者术中出血量、手术时间，血β-HCG、月经恢复正常所需时间少于C组、A组，C组低于A组(P<0.05)；治疗72 h后B组TNF-a、Hs-CRP水平低于C组、A组，C组低于A组(P<0.05)。结论双侧UAE联合宫腔镜治疗瘢痕妊娠效果显著，但栓塞后24～48 h行宫腔镜治疗效果更理想且出血风险更小，对机体创伤更小。

瘢痕妊娠； 双侧子宫动脉栓塞； 宫腔镜； 手术时机； 炎症因子

瘢痕子宫是因行子宫穿孔修补、子宫肌瘤剔除及剖宫产等手术瘢痕愈合不良所致，可导致子宫壁弹性降低变薄。瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产的远期并发症，是由胚胎组织或孕囊着床于切口瘢痕处所致的罕见异位妊娠。近年来CSP发生率逐渐升高，如未能及时治疗可引起子宫破裂而危及生命[1]。目前，对于CSP的治疗方案尚未达成一致，主要包括子宫切除术、宫腔镜手术、药物栓塞治疗、子宫动脉栓塞术、刮宫术、腹腔镜瘢痕处妊娠修补术等，但外科手术治疗创伤大，单纯药物治疗则效果不理想。子宫动脉栓塞(UAE)以往被用于阴道大出血的重要补救手段，近年来在CSP上的应用价值逐渐得到重视，它可有效减少阴道大出血，从而最大程度降低切除子宫的风险。双侧UAE联合宫腔镜治疗效果明显，但关于宫腔镜的手术时机尚未统一[2]。本文对120例因CSP入院患者的临床资料进行回顾分析，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组

收集2012年12月至2016年12月因CSP于南昌大学第一附属医院就诊的120例患者的临床资料。依据UAE后宫腔镜手术的时机进行分组，即UAE后24 h内、24～48 h及>48～<72 h行宫腔镜治疗者分别归为A组、B组、C组。3组年龄、停经时间、距离前次剖宫产时间、剖宫产史等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2诊断、纳入及排除标准

诊断标准：有停经史(既往有剖宫产史)，先经HCG检测及彩超确诊妊娠，彩超及MRI显示混合性包块或妊娠囊位于瘢痕处[3]。

纳入标准：1)确诊CSP，均单胎妊娠，前次为子宫下段横切口且知情同意者；2)经医学伦理会审核；3)不存在子宫、卵巢等部位恶性肿瘤者。

排除标准:1)合并严重心脑血管疾病者；2)已存在引导出血或子宫破裂大出血者；3)位于瘢痕处的妊娠组织(超声提示)外突明显或膀胱与妊娠囊间子宫肌层厚度不足2 mm者；4)肝肾及凝血功能障碍者。

1.3治疗方法

患者均先行双侧UAE。选择穿刺血管，本研究均采用右侧股动脉，操作者在血管造影机辅助下将导管缓缓置入右侧的股动脉，选择导管至子宫动脉(左侧)，将导丝缓慢撤出后行血管造影，以观察子宫动脉与病灶血供是否存在动静脉瘘及潜在交通支，造影完毕，选择规格1 mm3的手剪明胶海绵进行栓塞处理，再行造影以明确是否完全栓塞，然后对患者的右侧子宫动脉进行同法处理。栓塞后指导患者下肢(穿刺侧)制动处理，时间不少于6 h，加压包扎穿刺点，并常规应用抗生素预防感染。

宫腔镜治疗。栓塞处理后，A组、B组、C组分别在UAE后24 h内、24～48 h及>48～<72 h行宫腔镜治疗。操作前均对患者行开腹及输血准备，完善血交叉、血型检查清宫时即予缩宫素，使用方法为20U与500mL生理盐水配伍，静脉滴注。宫腔直管型硬检查镜由STORZ公司提供，麻醉采用丙泊酚，葡萄糖(5%)对子宫性行膨宫处理，使压力保持在100 mmHg(13.3 kPa)左右。首先观察孕囊组织血供及宫腔形态，发现妊娠组织血供差或坏死，行负压吸宫处理后再予宫腔镜检查，大多妊娠组织排除后采用刮匙搔刮宫，操作成功应动作轻柔，电凝止血处理活动性出血灶，术后常规取组织活检。术后常规复查每血β-HCG(每3 d1次)，复查彩超每周1次直至β-HCG降低至正常水平。

1.4观察指标

比较3组患者术中出血量、手术时间,血β-HCG、月经恢复正常所需时间，治疗前及治疗72 h后血清肿瘤坏死因子(TNF-a)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)等炎症指标。术中出血量采用量杯法。清晨空腹采集肘静脉血，采用离心处理后采用ELISA法检测TNF-a、Hs-CRP，试剂盒由上海信裕生物公司提供，均为同一批次。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料均行双侧检验，符合正态分布，组间比较采用单因素方差分析或t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13组手术情况及治疗效果

B组患者术中出血量、手术时间,血β-HCG、月经恢复正常所需时间低于C组、A组，C组低于A组(P<0.05)。详见表2。

组别n出血量V/mL手术时间t/min血β-HCG恢复正常所需时间t/d月经恢复正常所需时间t/dA组40236．51±45．4983．71±16．2228．76±3．6453．67±8．27B组4059．36±12．06∗49．36±6．89∗22．35±2．72∗40．68±6．72∗C组4092．19±15．38#62．93±10．93#25．52±3．62#47．06±5．64#

*P<0.05与C组、A组比较；#P<0.05与A组比较。

2.23组炎症指标改善情况

治疗前，3组TNF-a、Hs-CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗72 h后，3组TNF-a、Hs-CRP水平均降低(P<0.05)，且B组低于C组、A组，C组低于A组(P<0.05)。详见表3。

组别nTNF-aρ/(ng·L-1)Hs-CRPρ/(mg·L-1)治疗前治疗72h后治疗前治疗72h后A组40246．93±38．14143．92±17．74∗21．95±3．4914．35±3．41∗B组40250．97±39．1296．58±12．56∗#21．86±3．518．12±2．31∗#C组40248．57±39．86125．02±14．64∗△21．78±3．5612．82±2．25∗△

*P<0.05与治疗前比较；#P<0.05与C组、A组治疗72 h后比较；△P<0.05与A组治疗72 h后比较。

3 讨论

CSP早期缺乏特异性症状，存在较高的误诊率及漏诊率，部分患者盲目服用药物流产，但瘢痕组织多无收缩功能，药物流产过程中血窦较难自行收缩关闭可引起大出血[4]。UAE则可使血流大幅阻断，灭活滋养叶细胞的活性，促使胎囊坏死。同时，作为中效栓塞剂，明胶海绵可使子宫大部分血供得到阻断，且明胶海绵可在2周内被自动吸收，因此安全可靠，不会对子宫的正常功能造成影响[5]。对于大出血患者UAE也非常有效，因此对改善大出血患者预后发挥了积极作用。宫腔镜具有微创特点，已被广泛应用于临床。由于此类患者的妊娠囊多位于宫腔以外，位于原瘢痕憩室处，清宫过程易发生出血，且刮齿较难触及，因此并不适合实施常规刮宫术[6]。宫腔镜具有诊疗结合的优势，可在直视下观察妊娠囊的血液供应及形态并清除妊娠物，避免了盲目探查，使得出血风险明显降低。同时，操作过程中一旦发现出血可采用电凝快速止血，最大程度减轻了对宫腔其他部位内膜的损伤。目前UAE联合宫腔镜治疗已成为CSP的重要治疗手段。UAE术后24～72 h内子宫动脉内的血栓已形成，及时行宫腔镜清宫术可有效防止大出血，但对时机选择的研究甚少且过于宽泛[7-8]。

本研究患者均UAE术后24～72 h行宫腔镜手术。在依据UAE术后宫腔镜手术时间段的不同对患者进行分组后，发现24～48 h内行宫腔镜手术的术中出血量、手术时间，血β-HCG、月经恢复正常所需时间B组48～<72 h 患者的各项指标均更少，笔者认为，这很可能是由于时间延长后妊娠囊处形成了新的侧支循环，导致一度缺血坏死的妊娠囊恢复了一定的血供。

作为临床常用的微创技术，宫腔镜仍不可避免地会引起子宫内膜及其他组织损伤，诱发术后黏连及炎症反应。炎症细胞因子是由于机体的免疫细胞(如NK细胞、T细胞等)和某些非免疫细胞(如成纤维细胞、血管内皮细胞等)经刺激而分泌的活性物质，起到调控炎性反应及免疫应答的作用[9]。TNF-a、IL-6、Hs-CRP是机体重要的炎症反应介导物质，其中TNF-a在炎症反应中发挥着关键作用，可促进其他炎症因子水平的升高，并促进氧自由基的大量堆积，进而加重炎症反应[10]。Hs-CRP是急相反应蛋白，组织损伤及炎症反应时可显著升高，是临床上评估手术创伤严重程度的重要指标。本研究结果显示，TNF-a、Hs-CRP水平B组

总之，对于CSP患者而言应在UAE手术24 h以后行宫腔镜治疗更为妥当，其中又以术后24～48 h是最佳手术时机，该时间段妊娠囊坏死更彻底。但考虑到临床体质个体差异较大，个体妊娠囊对UAE术的敏感性也存在一定差异，临床医师可依据本研究结果做相应调整。

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(责任编辑：罗芳)

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10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.025