76例重症中暑的治疗

彭 蔷，吴利东

(1.南昌市第三医院急诊科，南昌 330009； 2.南昌大学第二附属医院急诊科，南昌 330006)

76例重症中暑的治疗

彭 蔷1，吴利东2

(1.南昌市第三医院急诊科，南昌 330009； 2.南昌大学第二附属医院急诊科，南昌 330006)

目的通过对重症中暑患者临床表现及诊治方法的分析，总结对此类患者的抢救体会。方法回顾性分析南昌市第三医院急诊科及南昌大学第二附属医院急诊科于2014年7月至2016年9月夏季期间收治的重症中暑患者76例治疗过程。结果重症患者中71例治愈、4例明显好转、1例抢救无效死亡。结论重症中暑及时有效的集束化治疗能明显提高抢救成功率并改善患者预后。

重症中暑; 治疗; 预后； 分析

中暑是在高温、湿度大和无风环境中，表现以体温调节中枢功能障碍，汗腺功能衰竭、水电解质代谢丢失过多为特征的病征。根据病情轻重分为先兆中暑、轻度中暑及重度中暑，后者按病因及临床表现分为热痉挛、热衰竭、热射病，此三种顺序可依次进展，也可交叉叠加。据文献[1]报道,重度中暑死亡率高达40%～50%，年老患者甚达80%。因此，本文对南昌大学第二附属医院及南昌市第三医院2014年7月至2016年9月夏季期间收治的76例重症中暑患者临床资料做回顾性分析。

1 临床资料

1.1一般资料

收集2014年7月至2016年9月夏季期间在南昌大学第二附属医院及南昌市第三医院收治的重症中暑76例。所有患者均按以下2点标准获得：1)样本依据《GBZ41-2002职业性中暑诊断标准》中相关诊断标准筛选获得[2]，排除凝血功能异常、活动性出血、慢性心肺肝肾疾病、药物过敏体质患者；2)APACEⅡ评分是目前临床上最为普遍、广泛应用于危重病情评价的系统，理论最高值为71分，15分以上患者归属于重症[3]。患者分别按急性生理学评分(acute physiology score，APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成[4]，最后得分为三者之和为APACEⅡ评分值，所有测得值均≥15分(平均17.77±2.41)。76例患者中男性49例，女27例，年龄20～92岁，平均(50.84±16.42)岁。中暑前既往史：体健56例、高血压4例、糖尿病7例、脑梗死6例、心脏疾病3例。

1.2临床表现

76例患者发病过程中均出现头痛、头晕、乏力和脱水，其中73例出现高热(入院时体温≥39.2～42 ℃)，入院时65例患者出现不同程度的意识障碍，排除中枢系统感染、脓毒血症、脑血管意外等。伴随昏迷37例、休克36例、抽搐28例、心律失常46例、呼吸困难45例、急性肝肾功能不全49例、二便失禁23例。

1.3临床特征

1)诱发原因：65岁以上28例，其中多数身体衰弱或长期卧床，在高温环境下获得大量热量导致中暑；50岁以下39例，其为在高温环境下从事剧烈运动或重体力劳动或长时间闷热无风环境工作导致产热量增加而诱发中暑。2)起病时间：所有患者均为急性起病，其中起病时间为1～4 h者38例(50.0%)、4～12 h者30例(39.5%)、12～24 h者6例(7.9%)、24～48 h者2例(2.6%)。3)APACEⅡ评分按上述不同的起病时间分别得出各自的APACEⅡ评分值，结果示：1～4 h者(18.15±1.16)分、4～12 h者(18.13±2.06)分、12～24 h者(21.83±1.16)分、24～48 h者(24.50±2.12)分。

1.4辅助检查

患者自入院起，行血常规、血生化、血气分析、心电图等监测。45例白细胞明显高于正常(>10×109L)；39例血电解质紊乱，以低钾低钠低氯为主；49例肝肾功能异常；19例心肌酶谱显著增高；46例快速性心律失常(6例室上性心动过速、40例窦性心动过速)，41例血气分析提示代谢性酸中毒。

2 集束化治疗

2.1降温治疗

2 h内迅速将中心体温将至38.5 ℃以下[5]，具体措施快速使用冰袋、冰帽、冰毯及亚低温治疗仪等给予全身降温；冰盐水灌肠；75%酒精擦浴同时电风扇吹；4 ℃林格液或生理盐水缓慢静脉滴入；必要时持续泵入冬眠合剂(氯丙嗪、异丙嗪各50 mg)，防止在降温过程中出现寒战[6]；少数患者行持续床旁血滤降温。

2.2纠正水、电解质及酸碱平衡

给予10%葡萄糖液快速滴入，及林格液或者5%葡萄糖氯化钠注射液，最初几小时可达1000～1500 mL·h-1，每天可达10 000～15 000 mL(依据患者病情调整总量)，同时动态监测血乳酸、电解质，给予相应处理措施。纠正水、电解质及酸碱平衡可促进体温下降及预防脑功能障碍。

2.3抗凝

提倡早期抗凝，在监测凝血功能的前提下，早期使用低分子肝素钠(1～2 mg·h-1)持续泵入。如若凝血功能异常予以补充凝血因子、血制品，防止发展为弥散性血管内凝血(DIC)[7]。

2.4抗感染

早期选用足量、广谱、肾毒性小的抗生素抗感染，必要时联合乌司他丁静脉滴注清除炎症介质，改善微循环与内皮细胞通透性[8]。大量研究表明，控制感染是抢救重症中暑的重要措施之一[9]。

2.5其他

2.5.1 维持呼吸循环稳定

对于呼吸功能不全者给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅。

2.5.2 防治脑水肿

给予20%甘露醇125 mL，2～3次·d-1，同时加用肾上腺皮质激素。

2.5.3 保护其他脏器

肾功能不全行持续性肾脏替代治疗(CRRT)及护肝药物降酶治疗。

3 结果

入院的76例重症中暑患者经过上述综合治疗，其中70例在2 h内体温低于38.5 ℃(肛温)，同时71例经治疗后神志48 h转清最终治愈出院，未遗留有后遗症；4例在3～7 d神志转清，但遗留轻微后遗症，无肢体功能障碍，其远期预后仍需随诊；1例24 h体温持续在40 ℃以上，并合并多器官功能衰竭，家属放弃治疗自动出院死亡，见表1。本研究分析中发现起病时间的长短与患者病情危重程度、预后有一定相关性。年龄越大、起病时间越长的患者，依据其临床表现及检查指标入院APACEⅡ评分值越高，病情更危重，预后差，见表2。

表1 76例重症中暑患者的诊治结果

表2 76例重症中暑患者不同起病时间的例数与APACHEⅡ评分统计

4 讨论

夏季是中暑的高发季节，因地理位置及全球变暖、库容萎缩等原因加重我市夏季温度较其他城市升高2～3 ℃,加剧中暑的概率。重度中暑发病急骤，临床过程凶险，主要以高热、无汗、意识障碍为主要表现[9]。若进一步累及多脏器包括心、肝、肾、脾、肠、血管、凝血系统和骨骼肌等出现系统功能障碍[10]进而并发多脏器功能衰竭(MODS)，病死率及病残率风险极高。

笔者对于重症中暑患者采取院前、急诊科、ICU 3个部门联合协同治疗，使患者能获得快速有效的治疗，并早日康复，减少并发症及后遗症的风险。有相关研究报道[11-12]，高热可直接损害患者各组织器官细胞膜及其内部结构，间接广泛引起各器官不同程度功能障碍。细则如下：1)高热的时间越长、体温越高、组织损伤越严重、APACEⅡ评分值越高，病情越危重，预后越差[13]。显然直接关系到重症中暑者病情发展及预后的首要措施是快速降温，但在降温治疗过程中易出现抽搐、寒战表现，应给予冬眠合剂治疗，监测体温变化，防止体温过低。2)高热环境、体内大量缺水和电解质、甚至诱发多部位出血等原因导致休克，故重症中暑另一个重要治疗环节是液体复苏。3)高热导致细胞损伤直接启动内源性凝血途径及启动系统性炎症反应综合征，释放大量炎症因子，从而激活外源性凝血途径，引发DIC，是重症中暑死亡原因之一。4)从中枢神经系统功能来看，通常会造成脑缺血缺氧，诱发脑水肿，神经元变性坏死或意识障碍，故重症中暑预后的关键是脑保护，则积极恢复脑血管内容量、保证脑灌注、降低脑组织的耗氧量并充分供养及静脉点滴脑保护药物，减少对脑神经元及脑组织损害，防止脑水肿[14]。5)后期热力可造成肌酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肌酸激酶等指标明显增高，甚至肝衰、急性肾功能不全，则补液并及时纠正肝肾心功能不全，必要时行CRRT治疗。重症中暑后期死亡因素多数为MODS，加强临床病情监测及并发症预防是提高患者存活率的重要措施。

通过对76例重症中暑患者诊断、治疗综合分析来看，夏季应提早有效预防中暑，需做到早发现、早脱离高温环境、早就诊三个原则，可有效提高抢救成功率。入院后加强集束化治疗同时保护患者各脏器功能的治疗原则值得肯定，它可更广泛地考虑患者个性化，采用更全面的治疗措施，并且使得后遗症的发生率及病死率较低，促进患者更好康复。

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(责任编辑：刘大仁)

ClinicalTreatmentofSevereHeatstrokeaRetrospectiveAnalysisof76Cases

PENGQiang1，WULi-dong2

(1.DepartmentofEmergency,theThirdHospitalofNanchang,Nanchang330009,China; 2.DepartmentofEmergency,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo summarize the experience with rescue therapy of severe heatstroke through analyzing the clinical manifestations,diagnosis and treatment.MethodsA retrospective analysis was conducted on 76 patients with severe heatstroke who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Nanchang University and Third Hospital of Nanchang from July 2014 to September 2016.ResultsAmong the 76 patients,71 were cured,4 were improved and 1 died after cooling,fluid supplement,anti-infection,organ protection and other active treatments.ConclusionSevere heatstroke is a critical emergent disease.The timely and effective treatment can increase the success rate of rescue and improve the prognosis of patients,including the rapid cooling,early anticoagulation,correction of water electrolyte and acid-base balance disorders,prevention of major organ failure,and treatment of complications.

severe heatstroke; treatment; prognosis; analysis

R594.1+2

A

1009-8194(2017)08-0012-03

2017-02-08

彭蔷(1987—)，女，本科，住院医师，主要从事急救医学的临床研究。

吴利东，主任医师，副教授，E-mail：dongguawu89@163.com。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.005