26例胰腺损伤的诊治体会

郑林辉，陈海鸣

(南昌大学第一附属医院急诊外科,南昌 330006)

26例胰腺损伤的诊治体会

郑林辉，陈海鸣

(南昌大学第一附属医院急诊外科,南昌 330006)

目的分析胰腺外伤的诊断要点，合理选择治疗方式，提高胰腺外伤的治愈率。方法回顾性分析2009年1月至2016年12月26例胰腺外伤患者的临床资料。14例症状较轻者行保守治疗；12例有手术指征者行手术治疗。结果26例患者，治愈25例，转院1例。4例出现并发症：胰腺假性囊肿1例，行胰腺假性囊肿空肠侧侧吻合内引流术治愈；胰周积液1例，经B超下定位穿刺引流术好转；胰瘘2例，经腹腔穿刺置管引流术后好转。结论对胰腺外伤患者，根据胰腺的损伤部位和程度，合理选择个体化的手术方式和时机，可提高抢救成功率，减少并发症。

胰腺； 腹部损伤； 诊断； 治疗

胰腺在腹部脏器外伤中发病率相对较低，占所有腹部外伤的2%～4%；交通事故和其他意外伤害使得胰腺外伤的发病率相应增高[1-2]。由于胰腺外伤位于腹膜后且常常合并其他器官损伤，早期可无突出临床表现，或被合并脏器损伤所掩盖，造成临床诊断困难，如未及时处理，易引起严重并发症甚至死亡。本文对南昌大学第一附属医院2009年1月至2016年12月收治的26例胰腺外伤的诊疗情况进行回顾性分析，探讨胰腺外伤的早期诊断、选择合理治疗手段和手术方式，以提高对该病的诊疗水平。

1 资料与方法

1.1一般资料

26例胰腺外伤患者，男20例，女6例,年龄11～53岁，平均31岁;均为闭合性损伤，致伤原因：交通事故13例，坠落伤4例，腹部击打伤4例，挤压伤5例；15例合并其他脏器损伤(合并肺挫伤及肋骨骨折7例，颅脑外伤4例、肾挫伤4例)，四肢及骨盆骨折3例，脾破裂6例，肝脏损伤3例，十二指肠损伤1例，结肠浆肌层损伤1例。

1.2胰腺损伤分级和部位

根据美国创伤外科协会的胰腺损伤分级(AAST)标准[3]，26例胰腺损伤情况见表1。

表1 26例胰腺损伤情况

1.3治疗方法

1)保守治疗：本组14例症状较轻,无腹膜炎及休克体征，影像学检查未发现主胰管损伤者，禁食水持续胃肠减压、监测腹部体征、抗感染、应用生长抑素等保守治疗，同时密切观察，并连续B超或CT检查。

2)手术治疗：本组12例有手术指征，有合并伤的首先处理合并伤，然后探查胰腺，行胰腺修补+胰周引流2例；保留脾脏胰体尾切除术+清创引流术1例；近端胰腺断面褥氏缝合+远端胰胃吻合术2例；近端胰腺断面褥氏缝合+胰腺远端胰肠Roux-en-Y吻合术4例；合并十二指肠损伤行远端胃部分切除+毕Ⅱ式吻合+输入输出袢侧侧吻合+十二指肠修补加残端造瘘+胆总管T管引流术1例；合并脾破裂行胰体尾切除术+脾脏切除3例；合并肝破裂行修补术2例；合并结肠浆肌层损伤行修补术1例。术后所有患者在保证通畅引流、常规应用抗生素，并抗休克、止血、及充分营养支持的同时，常规应用生长抑素，抑制胰腺分泌并预防应激性溃疡，术后l、3、7 d测定腹腔引流液淀粉酶浓度。

2 结果

26例患者，治愈25例，转院1例(术后1个月出现十二指肠瘘，高热，转上级医院治疗)。14例非手术治疗者中并发胰腺假性囊肿1例，于3个月后行胰腺假性囊肿空肠侧侧吻合内引流术治愈；并发胰瘘1例，行腹腔穿刺置管引流术后好转，出院继续观察，待引流量少时给予拔管。12例手术治疗者中1例行保留脾脏胰体尾切除术+清创引流术，术后出现胰周积液，经B超下定位穿刺引流术及非手术治疗后好转；1例行胰腺行修补+胰周引流，术后出现胰瘘，腹腔穿刺置管引流术后好转。

3 讨论

3.1胰腺损伤的诊断

胰腺是腹膜后器官，周围被肝、胃、十二指肠、脾脏、结肠等器官所掩盖，位置深而隐蔽，常常合并其他脏器损伤，引起的症状和体征也往往与腹腔内其他实性器官或空腔器官的损伤表现类似，可以不出现典型腹膜刺激症状[4]。因此，早期诊断胰腺损伤较为困难，易造成误诊或漏诊。笔者结合临床表现、损伤部位、实验室检测、影像学检查来进行诊断。当患者上中腹部遭受强烈的撞击伤、挤压伤、刀刺伤，外伤后出现上中腹部持续性疼痛，尤其是伴有后背痛，应该引起注意。就胰腺外伤的症状和体征分析来看，本组26例患者均有上腹部疼痛症状，其中12例表现为较典型的腰背部疼痛。

实验室检查项目中，血清、尿及腹腔穿刺液淀粉酶升高，但早期由于胰腺分泌功能暂时受到抑制，血清淀粉酶可暂不升高，可间隔8～12 h再次测定血尿淀粉酶。本组13例患者术前血淀粉酶、尿淀粉酶、腹腔穿刺液淀粉酶升高，且均于术后逐渐恢复正常。这提示术前测定淀粉酶多于诊断和治疗仍有一定的意义。

B超检测易受胃肠道气体影响，诊断率不高，而CT则能显示胰腺轮廓、损伤部位及胰腺水肿，了解胰腺回声改变及胰周积液情况，胰腺断裂处呈低密度线形缺损，同时CT可显示腹部其他脏器损伤，是一种及时、可靠的检查方法。但早期损伤时CT平扫胰腺也可以表现为正常形态和质地，导致延误病情[5]，因而对于上腹部损伤患者怀疑胰腺损伤者需行CT增强扫描。本组患者术前均行CT增强扫描，在早期及时明确了胰腺的损伤部位及程度。但是，对无法耐受B超或CT检查等影像学的严重患者，应仔细评估伤情，先处理可能会危及生命的器官损伤，待病情稳定后再行全面检查。

手术探查评价胰腺损伤也必不可少[6]。当腹腔内有血性液或棕色液体未发现出血来源；网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑；横结肠挫伤、横结肠系膜根部或小肠系膜根部有血肿；腹膜后十二指肠旁血肿、水肿或局部胆汁黄染及积气等，应考虑存在胰腺损伤的可能[7]。一旦确认可根据AAST分级来决定手术方式，而胰腺损伤分级需要了解主胰管的损伤程度，但胰腺损伤后，由于胰腺被膜下的血肿，难以判断主胰管的损伤情况时，可将美蓝注入损伤远侧端胰腺实质内，观察创面有无蓝色液体流出。本组26例患者中有1例患者在术中注入美蓝及时、准确地发现了存在的主胰管损伤。另外，也有报道[8-9]指出，术中超声或急诊内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，也有助于判断主胰管的损伤情况。一旦主胰管有可疑损伤时，应彻底检查胰头、体、颈各部位。

总之，胰腺创伤也可仅仅呈现出很小临床特征，所以应结合影像学和实验室检查，并仔细进行腹部探查，保持高度的警觉性，有助于提高胰腺损伤的诊断率。

3.2胰腺损伤的合理外科治疗方法

胰腺损伤的外科治疗取决于胰腺实质损伤的程度、部位以及胰管的完整性，同时还要考虑病情是否稳定以及邻近脏器的损伤程度，应根据具体情况选择合理的手术方式。对于Ⅰ和Ⅱ级胰腺损伤，根据病情可选择保守或手术治疗。通常症状较轻、无腹膜炎及休克体征，影像学检查未发现主胰管损伤者，可选择非手术治疗，即予禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰酶等，本组14例非手术治疗者均治愈。

对于有手术指证的患者应尽早行胰腺局部清创修补，但不应修补胰腺被膜，以免发生胰腺假性囊肿；另外应注意对胰腺背侧、胰头部后方等处仔细探查，同时术后需保证引流通畅。本组2例选择胰腺清创修补+外引流术，2例选择近端胰腺断面褥氏缝合+远端胰胃吻合术，患者术后均痊愈。对于Ⅲ及Ⅳ级胰腺损伤，损伤在肠系膜左侧胰头部胰管无损伤的患者，主张行远端胰体尾切除，近端褥氏缝合，胰头置管引流术，脾脏是否保留应根据患者损伤的具体情况而定；本组中有1例行保留脾脏胰体尾切除术+清创引流术，有3例因合并脾破裂，故行胰体尾切除术+清创引流术+脾脏切除术，损伤在肠系膜右侧者，行胰体近端修复，远端胰腺行胰-空肠Roux-en-Y或胰胃吻合术，既可防胰瘘，又可保留足够胰岛，预防胰腺内分泌不足。对于V级胰腺损伤者，可采用十二指肠憩室化手术或胰十二指肠切除术。十二指肠憩室化手术适用于较严重的胰、十二指肠联合伤，无主胰管损伤者。胰头十二指肠切除术适用于胰头和十二指肠广泛破坏，合并Vater壶腹部损伤，无法控制的胰头出血。此类患者往往合并腹部其他脏器损伤，全身情况差，病情危重，此时若进行急诊彻底性手术将对患者造成二次打击，进一步加重内环境紊乱，导致严重并发症，所以，应尽量简化手术方式，采用损伤控制性手术治疗此类损伤，减少手术损伤[10]。首先控制出血，胆道和胰腺损伤采用外引流，制止肠内容物外溢，维持内环境的相对稳定，在病情稳定后再进行二期确定性手术对损伤脏器以确定性修复。Kouraklis等[11]证实合理使用损伤控制手术(DCS)可有效降低严重创伤患者的病死率。本组1例胰头挫裂伤合并十二指肠损伤，需行胰十二指肠切除才能完全处理病灶，但手术风险及病死率极高，根据损伤控制性原则，行远端胃部分切除+毕Ⅱ式吻合+输入输出袢侧侧吻合+十二指肠残端造瘘+胆总管T管引流术，使胃液远离十二指肠.以减少胰腺的胆汁分泌，术后在生命体征平稳情况下行胃肠道重建。

胰腺损伤的患者合并伤多，早期诊断较复杂。临床上应结合损伤情况、临床表现、体格检查、辅助检查及术中探查进行判断，要遵循早发现、早处理、切除病灶、充分引流的原则，早期确诊且合理治疗有助于减少并发症和降低病死率。处理胰腺损伤时，应根据胰腺损伤的程度及患者的具体病情选择合理的治疗方法，手术方式可视损伤分级而定，同时严格掌握损伤控制性原则，最后，充分有效的腹腔及胰周引流及应用生长抑素等药物都是减少胰腺损伤手术后并发症的主要措施。

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(责任编辑：罗芳)

DiagnosisandTreatmentofPancreaticInjuryExperiencewith26Cases

ZHENGLin-hui,CHENHai-ming

(DepartmentofEmergencySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo analyze the diagnosis of pancreatic trauma and choice of treatment for improving the cure rate of pancreatic trauma.MethodsClinical data of 26 pancreatic trauma patients treated from January 2009 to December 2016(14 patients with mild symptoms underwent conservative treatment and 12 patients with surgical indications underwent surgical treatment) were analyzed retrospectively.ResultsOf the 26 patients,25 were cured,and 1 was transferred to another hospital.One patient had pancreatic pseudocyst,which was cured by cyst-jejunal anastomosis.One patient had peripancreatic effusion,which was improved by ultrasound-guided puncture.Two patients had pancreatic fistula,which was improved by transabdominal catheter drainage.ConclusionThe reasonable choice of individualized surgery and timing can increase the rescue success rate and reduce the complications in patients with pancreatic trauma.

pancreas; abdominal injury; diagnosis; treatment

R657.5

A

1009-8194(2017)08-0042-03

2017-03-03

郑林辉(1973—)，男，硕士，副主任医师，主要从事多发伤的治疗。

陈海鸣，主任医师，E-mail:chmchm2@126.com。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.018