系统性腹腔镜操作训练在住院医师规范化培训中的应用

康利民，李江华，郑 永

（云南省普洱市人民医院，云南 普洱 665000；昆明理工大学附属医院，云南 普洱 665000）

系统性腹腔镜操作训练在住院医师规范化培训中的应用

康利民，李江华，郑 永

（云南省普洱市人民医院，云南 普洱 665000；昆明理工大学附属医院，云南 普洱 665000）

目的 探讨一种能提高规范化培训住院医师（简称住培医师）腹腔镜微创技术理论水平及能力的教学方法。方法 将参与我科规范化培训的住院医师随机分为腹腔镜训练组和传统教学组，比较两组腹腔镜相关理论知识、操作及围手术处理等考核情况。结果 经过系统理论学习、模拟器训练及实践操作，腹腔镜训练组在腹腔镜相关理论知识、病理生理知识、诊断水平、手术过程掌握、腹腔镜操作及学习积极性方面明显优于传统教学组。结论 通过腹腔镜系统理论学习、模拟器训练及实践操作进行系统化腹腔镜培训能显著提高住培医师腹腔镜技术临床教学质量。

腹腔镜；肝胆外科；操作训练；规范化培训；住培医师

目前腹腔镜微创技术已成为外科手术操作的发展趋势及临床医师必须掌握的一门技术[1，2]。以肝胆外科为代表的腹部外科是腹腔镜手术应用最为广泛的领域之一，亦是我院规范化培训住院医师（简称住培医师）最有机会接触腹腔镜操作的科室。2015年，我国全面启动住院医师培训工作，要求高等院校医学类本科及以上学历学生毕业后以住培医师身份接受3年规范化、系统化培训后，才可以进行独立的诊疗工作。发达国家住院医师培训相关经验丰富，而在我国只处于起步阶段，相关培训内容、方法均处于摸索阶段[3]。当前国内外医学教育只对高年资专科医师腹腔镜微创技术进行系统的理论和操作培训，但这一模式已明显与外科学发展趋势不相适应，这就要求教师必须转变教学观念，调整教学方法，将腹腔镜微创技术融入住培医师的临床实践中。据此，我们将腹腔镜操作训练引入规范化培训的临床教学中，期望提高住培医师微创操作技能水平及学习兴趣，最终达到提高教学质量的目的。

1 资料与方法

1.1 分组及教学方法

将2015年9月至2016年12月（两届）在我院参与规范化培训的住院医师31人随机分为腹腔镜训练组（18人）和传统教学组（13人）。腹腔镜训练组训练方法：（1）理论教学：熟练掌握腹腔镜系统及气腹针、抓钳、电凝钩、剪刀等的性能、使用方法等；结合手术录像掌握腹腔镜阑尾切除、腹腔镜胆囊切除等常见疾病的腹腔镜围手术期处理及具体手术步骤。（2）模拟操作箱训练：在腹腔镜模拟操作箱中应用腹腔镜器械练习各种操作及器械配合，逐步使住培医师由三维视角转换为二维视角。同时通过捡豆子、剥葡萄皮及缝合皮片等操作逐步掌握腹腔镜下的分离、切开、缝合等操作技巧。（3）手术配合及操作：在模拟操作箱训练结束后参观腹腔镜阑尾、胆囊切除等手术，熟悉全部手术操作过程后，逐步让住培医师担任手术二助，掌握抓钳下肠管等器官的分离暴露操作，然后过渡到担任手术一助，承担扶镜配合手术操作，待其二维手术平面及相关器械操作熟练掌握后，尝试让其在非关键部位操作（如从肝创面剥离胆囊、腹腔内取出阑尾等），进行简单分离、电凝止血等操作。传统教学组只进行理论教学和台下台上腹腔镜手术参观。

1.2 教学效果评估

培训结束后以笔试形式考查住培医师，总分100分，其中腹腔镜器械及使用方法占50分，相关疾病腹腔镜围手术期处理占50分；同时参考殷茜等[4]提出的教学效果评价方法采用问卷调查形式对腹部外科解剖知识、病理生理知识、手术过程掌握等教学效果进行评价。

1.3 统计学处理

调查结果采用SPSS 13.0软件进行统计处理，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 考试成绩

腹腔镜训练组住培医师考试总成绩为（83.6±5.7）分，传统教学组为（76.3±3.6）分，差异有显著性（P＜0.01）。腹腔镜器械及使用方法知识部分腹腔镜训练组的成绩为（45.9±2.1）分，传统教学组的成绩为（38.8±2.5）分，差异无显著性（P＜0.01）。相关疾病腹腔镜围手术期处理部分腹腔镜训练组的成绩为（46.7±2.3）分，明显高于传统教学组的（39.3±2.4）分（P＜0.05）。

2.2 问卷调查结果

腹腔镜训练组住培医师在腹部外科解剖知识、病理生理知识、疾病诊断水平、手术过程掌握、腹腔镜操作技术、学习积极性等方面有所提高，且优于传统教学组，差异有显著性（P＜0.05，P＜0.01），见表 1。

3 讨论

表1 问卷调查结果（n）

1987年，法国的Philip Mouret在腹腔镜下完成了全世界首例胆囊切除手术[5]，将腹腔镜微创技术引入腹部外科的诊断、治疗中，推动了腹腔镜微创外科技术的发展。经过三十余年的发展，腹腔镜微创手术已能替代普外科的绝大部分常规手术，并具有创伤小、对患者生理影响小、恢复快等优点。住培医师在腹腔镜技术的早期学习阶段，学习曲线各项指标均处于较低水平，存在手术时间长，手术并发症多，中转开腹率高情况。一般经过20例手术训练后学习曲线的各项指标进入平稳期，此时术者手术水平得到提高，也比较稳定。腹腔镜外科实践中学习曲线的存在也已达成广泛的共识[6]。住培医师只有通过多次训练才能比较顺利地完成其第一例腹腔镜手术。我院住培医师在我科只有两个月的轮转时间，基本不可能达到独立完成腹腔镜手术的要求，即使有教师指导和帮助，住培医师也无法胜任腹腔镜阑尾切除工作。本研究的目的不在于让住培医师完全掌握腹腔镜下的手术操作，而是提高住培医师对腹腔镜相关理论知识及技术的学习兴趣，激发住培医师主动学习的积极性。

以往住培医师在临床轮转中，基本上没有接触腹腔镜操作的机会，一般是在台下观摩手术以获得一些感性认识。偶尔担任手术二助，把持抓钳，也是在带教教师定位后做牵引，缺少锻炼机会。刚接触腹腔镜技术的住培医师存在定位不准，力度把握不好，眼（观察）、手（操作）、脚（电凝）不能合一，容易误伤等不足。所以，带教教师也不敢过于放手，这就造成住培医师轮转结束后微创知识、技术操作能力不强。

通过实施我们设计的系统腹腔镜操作培训方案，住培医师在腹部外科解剖知识、病理生理知识、诊断水平、手术过程掌握、腹腔镜操作技术、学习主动性等方面有明显提高，且优于传统教学组。而且我们观察到，接受过系统腹腔镜操作训练的住培医师在其他科室轮转时对胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胃镜、肠镜等腔镜的运用以及相关适应证、禁忌证等的掌握程度有明显提高，有助于增强住培医师将来对这些腔镜设备使用的信心。

[1]李洁琼，韩少山，宋涛，等．腹腔镜模拟操作系统在普通外科临床实践教学中的应用[J]．中国医学教育技术，2015，29（4）：446-448．

[2]王存川．关于腹腔镜外科手术教学方法的探讨[J]．中国内镜杂志，2003，9（6）：93-94．

[3]王晶，曾志嵘，占春旺．我国住院医师培训制度的历史演变与现状分析[J]．医学与哲学：人文社会医学版，2016，37（2A）：59-61．

[4]殷茜，张贵海，张廷友．案例教学方法应用于临床肿瘤学教学中的效果评价[J]．黑龙江医药，2016，29（5）：856-858．

[5]Mouret P．How Ideveloped laparoscopic cholecystectomy[J]．JnnAe-adM-ed Singapore，1996，25（5）：744-747．

[6]陈南征，高琪，吴云华，等．浅谈在住院医师规范化培训体系下外科医生如何缩短学习曲线[J]．西北医学教育，2016，24（3）：483-486．

R192．3

A

1671-1246（2017）19-0145-02