直肠神经内分泌肿瘤临床病理表现和诊疗分析

刘彦 牛毅 张树华 邓美洲 王琳芳 王智勇

直肠神经内分泌肿瘤临床病理表现和诊疗分析

刘彦 牛毅 张树华 邓美洲 王琳芳 王智勇

目的探讨直肠神经内分泌肿瘤(rectal neuroendocrine tumor，RNET)的临床病理特征和治疗方法。方法收集58例RENT患者的临床资料，对其临床表现、病理分期和分级、治疗方法、术后随访资料进行分析。结果58例RENT患者，男性34例，女性24例，平均年龄(50.2±11.3)岁。大便习惯改变28例(48.3%)，便血20例(34.5%)。肿瘤位于直肠下端29例(50.0%)，位于直肠中端18例(31.0%)，位于直肠上端12例。肿瘤直径<1 cm 27例(46.6%)，直径1～2 cm 16例(27.6%)，直径>2 cm 15例。病理类型RNET(G1)23例(39.7%)、RNET(G2)16例(27.6%)、RNEC(G3)15例、RMANEC(G3)4例。免疫组织化学指标突触素(Syn)阳性率100%，嗜铬颗粒蛋白(CgA)阳性者60.4%。内镜下切除18例(31.0% )，经肛门局部切除21例(36.2%)，Dixon手术14例(同时行肝脏减瘤手术3例)，Miles手术5例(2例行肝脏介入治疗)。术后12例接受化疗。术后52例患者获访，6例失防，随访时间为5～48个月，中位随访时间为29个月。随访期间有2例腹股沟淋巴结转移，5例复发，3死亡病例。结论RNET临床表现以大便习惯改变和便血为主，多位于直肠中下端，直径多<2 cm。病理分型以RNET(G1，G2)多见。对于直径1～2 cm无肌层或淋巴结浸润的RNET(G1和G2)内镜或经肛局部切除可获得满意疗效，对于直径>2 cm有肌层或淋巴结浸润的RNEC(G3)和RMANEC(G3)须行根治性手术切除。

直肠； 神经内分泌肿瘤； 外科手术

直肠神经内分泌肿瘤(rectal neuroendocrine tumor，RNET)在胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine tumor，GEP-NETs)中发病率最高，其临床表现无特异性，进展缓慢，但早期即可发生肝脏转移，应引起高度重视[1- 2]。我们对58 例直肠神经内分泌肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

我院肛肠外科2012年1月～2016年12月收治的直肠神经内分泌瘤患者58例，男性34例，女性24例，年龄21～78岁，平均年龄(50.2±11.3)岁。采用2010年WHO对GEP-NETs的命名和分类标准[3]，将其分成三大类：直肠神经内分泌瘤(RNET)，直肠神经内分泌癌(rectal neuroendocrine carcinoma，RNEC)，直肠混合性腺-神经内分泌癌(rectal mixed adenoendoerine carcinoma，RMANEC)。以2010年欧洲神经内分泌肿瘤协会核分裂数及Ki-67阳性指数为分级标准[4]，将其分为G1、G2、G3三级。见表1。

表2 58例患者肿瘤部位、大小、分类和分级(例)

二、方法

1.手术方法：对直径<1 cm的RNET，超声内镜证实未浸润固有肌层，无淋巴结转移者，选择内镜下局部切除或经肛局部切除； 直径1～2 cm者，超声内镜或MRI证实未浸润固有肌层，无淋巴结转移者，行局部切除或局部扩大切除；而对于直径>2 cm或虽不足2 cm超声内镜或MRI证实侵及肌层或超过肌层者，行根治性手术切除，其中Dixon手术14例(3例行肝脏减瘤手术)，Mile手术5例(2 例行肝脏介入治疗)。见表2。

2.术后化疗和随访：术后12例年龄<70岁RNEC患者行 XELOX方案化疗(其中3例曾行生长抑素治疗)。随访项目包括结肠镜、直肠超声、CT或MRI等。直径1 cm以下的G1、G2肿瘤术后随访肠镜检查为主。直径1 cm以上的肿瘤在第1年每3～6个月随访1次，以后每年1次。

结 果

58例患者手术方式见表1。肿瘤部位大小、肿瘤分类和分级见表2。免疫组织化学指标突触素(Syn)阳性率100%，嗜铬颗粒蛋白(CgA)阳性者60.4%。术后52例患者获访，6例失防，随访时间为5～48个月，中位随访时间为29个月。随访期间有1例肝脏转移，2例腹股沟淋巴结转移，5例复发，3死亡病例。

表1 58例患者手术方式(例)

讨 论

RNET患者的临床表现无特异性，与直肠癌等疾病症状相似，主要有便频、黏液或血便、腹痛或肛门坠痛。依据临床表现诊断RNET 较困难。结肠镜、超声内镜、CT、MRI及PETCT检查有利诊断。本组资料结肠镜肿瘤病灶的检出率高达98.9%，结合超声内镜、CT、MRI等检出率达100%，与文献报道相近[5]。RNET影像学特点如下：(1)黏膜下局部增厚、隆起，类似于间质瘤、平滑肌瘤或腺瘤样息肉，体积大者可见坏死灶；(2)高级别肠壁增厚，可侵及肌层和直肠浆膜或浆膜外，与直肠癌鉴别困难；(3)CT和MRI增强扫描均明显强化，低级别(G1、G2)病灶长径小，形态规则，远处转移少见，而高级别(G3)病变长径大，侵袭性生长特点明显[6]；(4)大多数RNET对18FDG-PET并不敏感，检出率仅为32%～73%[5]。尽管内镜和影像学检查在诊断方面具有重要价值，但最终诊断仍需病理学检查，本组病例均获病理诊断。实验室检查中，血浆CgA是最有诊断价值的肿瘤标志物，本组病例阳性率为60.4%。

RNET肉眼观可呈结节状、息肉状、溃疡性或隆起溃疡型病变。RNET G1和G2组织学表现为肿瘤细胞较小，大小一致， 圆形或卵圆形，胞质淡染或嗜酸性，核圆或卵圆形，核染色质粉染，核仁不明显，核分裂象罕见。排列呈实性小巢状、结节状、梁状或者几种结构共存。RNET G3大细胞型肿瘤细胞大， 核大、核仁明显、核分裂像多见，伴多灶性坏死。瘤细胞呈巢状分布；小细胞型肿瘤细胞小，核小，核仁不明显，核分裂像易见，弥漫分布，伴广泛坏死[7]。WHO以核分裂像数和Ki-67阳性指数为参数将神经内分泌肿瘤分3级[4]：(1)G1，低级别：核分裂像数为1个/10 HPF，Ki-67阳性指数≤2%；(2)G2，中级别： 核分裂像数为2～20个/10 HPF，Ki-67阳性指数 3%～20%；(3)G3，高级别：核分裂像数为>20个/10 HPF，Ki-67阳性指数>20%。级别越高恶性程度越高。

手术切除有可能治愈RNET，其手术方式的选择取决于肿瘤的大小、浸润深度(T)、区域淋巴结(N)、有无远处转移(M)和肿瘤恶性程度分级(G)[8]。对于没有侵犯固有肌层、直径2 cm以下的G1肿瘤或1 cm以下的G2肿瘤，可以行内镜下套扎或黏膜下层切除术[9-10]。对于直径1～2 cm的G2肿瘤或1 cm以下的G3肿瘤，没有侵犯肌层或淋巴结转移，可以通过ESD或经肛内镜手术(TEM)切除[11]。对于直径2 cm以上的G2肿瘤或1 cm以上的G3肿瘤，肿瘤侵及肌层或合并区域淋巴结转移者，需行TME直肠前切除术或腹会阴联合切除术[12]。同时伴肝转移的患者酌情行一期或二期切除转移灶[13]。无法切除者可行射频消融、减瘤手术等，以缓解临床症状。 非手术治疗包括生物治疗、化疗、放疗和靶向治疗等[14]。本组有3病例患者行奥曲肽治疗，12例行铂类、希罗达化疗。因无病例对照，疗效无法评估。

采用结肠镜或内镜超声、CT等检查结合免疫组化检查有助于提高RNET的诊断率。手术切除是主要治疗手段，对于G1和G2患者选择内镜切除和经肛局部手术切除，G3患者应根据肿瘤的生物学特性选择Dixon或Mile手术切除。

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Clinicopathologiccharacteristicsandtherapyofrectalneuroendocrinetumors

LIUYan，NIUYi，ZHANGShuhua，etal.

(Departmentofanorectalsurgery，UnionHospital，TongjimedicalcollegeHuazhongUniversityofTechnologyandSciences，Wuhan430022，China)

ObjectiveTo analyze clinicopathologic characteristics and therapy of rectal neuroendocrine tumor( RNET).Methodsit was retrospectively evaluated to review medical data of 58 patients with RENT.The clinical manifestations，pathological manifestations，diagnosis，treatment and prognosis were analyzed.Resultsthere were 34 male and 24 female patients with average age(50.2±11.3)years.Main symptoms were bowel habit change，rectal bleeding.Pathological grading results were：G1 in 23(39.7%)cases，G2 in16(27.6%)，and G3 in 19(32.7%).With immunohistochemical markers，all cases were positive for Syn，35(60.4%)cases were positive for CgA.18 cases were treated by endoscopic therapy，21 cases treated by annl surgery，19 cases radical surgery(14 for Dixon and 5 for Miles).There were 52 patients receiving postoperative follow-up，and the median follow-up period was 29 months(5～48 mo).During follow-up，two cases lymph node metastasis，five cases recurred，and three cases died.ConclusionsMost RNET located in lower or mid part of rectum，and size was usually less than 2cm.Pathologictype included RNET(G1，G2)，RNEC(G3).RNET( G1，2)within size 1～2cm may be managed by endoscopic or wide surgical excision if there is no evidence of muscularis invasion or lymph node metastasis.Low anterior resection or abdominoperineal resection is recommended for tumors >2cm as the risk of metastatic disease increases with tumors > 2cm in size and with invasion of the muscularis propria.

rectum； neuroendocrine； operation

2017-05-09)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.014

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院