肱骨外上髁骨移植修复难复性桡骨头粉碎性骨折的临床效果观察

杨颇，宋开芳，秦杰，周家顺，何宣林

（贵州省贵阳市第四人民医院，贵州 贵阳 550002）

肱骨外上髁骨移植修复难复性桡骨头粉碎性骨折的临床效果观察

杨颇，宋开芳，秦杰，周家顺，何宣林

（贵州省贵阳市第四人民医院，贵州 贵阳 550002）

目的探讨切取肱骨外上髁骨移植修复难复性桡骨头粉碎性骨折的临床效果。方法选取2011年1月-2015年6月该院收治的桡骨头粉碎性骨折患者11例，采用肱骨外上髁骨移植修复粉碎的桡骨头。男性8例，女性3例；年龄23～65岁，平均（38.3±12.2）岁；左侧4例，右侧7例；致伤原因：摔伤8例，交通事故伤3例；MasonⅢ型骨折9例，MasonⅣ型骨折2例；合并有颈部骨折3例，均为闭合性骨折；采用空心herbert螺钉固定9例，采用钢板固定2例。伤后至手术时间5～10 d。结果术后伤口均Ⅰ期愈合，肘关节稳定性良好。11例患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均10.2个月。复查X射线提示骨折均愈合，愈合时间12～20周；内固定物无松动，移植骨块无吸收，桡骨头无缺血性坏死发生，外形满意。末次随访时根据Mayo肘关节功能评分标准进行评分：获优8例，良2例，可1例，优良率90.9%。结论对于无法复位固定的桡骨头粉碎性骨折，可切取肱骨外上髁骨移植修复粉碎的桡骨头，患者早期即能进行功能锻炼，中短期疗效满意，远期疗效还有待进一步随访观察。

桡骨头骨折；骨移植；内固定

桡骨头骨折是肘关节部位最常发生的关节内骨折，需要尽量修复[1-3]。以往对粉碎无法复位固定的骨折，患者如无意愿作假体置换，遂予作桡骨头切除术。由于桡骨头切除后的中远期随访发现，患者可以出现上尺桡融合影响旋转功能、尺腕撞击综合征、肱尺关节炎及肘外翻等并发症，故目前提倡尽量修复桡骨头而不作切除，不能修复者给予假体置换治疗[4-5]。但临床上有时会收治一些患者，桡骨头骨折粉碎无法复位固定，患者拒绝作假体置换手术。如果作桡骨头切除会对肘关节造成不良后果，让治疗陷入两难的局面。选取2011年1月-2015年6月本院收治无法复位的粉碎性桡骨头骨折患者11例，骨缺损均超过桡骨头的25%，采用肱骨外上髁骨移植修复桡骨头骨缺损，重建粉碎的桡骨头，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 病例纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 ①桡骨头粉碎性骨折且术中不能作复位和有效固定者；②不接受作假体置换的患者；③患者同意作肱骨外上髁骨移植并签订知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①MasonⅠ、Ⅱ型骨折和尚能复位固定的粉碎性骨折患者；②同意术中作桡骨头假体置换的患者；③不同意该治疗方式的患者。

1.2 术前评估

本治疗方式为前瞻性研究，术前应充分了解患者外伤史和肘关节稳定性。作详细的体格检查，了解局部皮肤软组织情况。作X线及三维CT了解桡骨头骨折严重程度并作出预判。充分了解患者的入院述求和依从性。

1.3 一般资料

本组共11例，均为难复性桡骨头粉碎性骨折。由于经济条件、思维理念等原因不同意作桡骨头假体置换术，同意作骨移植重建骨缺损并签订知情同意书。男性8例，女性3例；年龄23～65岁，平均（38.3±12.2）岁；左侧4例，右侧7例；致伤原因：摔伤8例，交通事故伤3例；MasonⅢ型骨折9例，MasonⅣ型骨折2例；均为闭合性骨折。合并有颈部骨折3例；合并外侧副韧带损伤4例。采用空心herbert锣钉固定9例，采用钢板固定2例。2例MasonⅣ型桡骨头骨折早期先予手法复位脱位的肘关节。所有病例术前临时石膏固定消肿止痛。11例患者的统计资料见附表。

附表 患者的一般资料 例

1.4 手术方法

均为择期手术，伤后至手术间隔时间5～10 d，平均6.5 d。采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，气囊止血带下进行手术。肘关节屈曲旋前位放于胸前，取肘外侧切口，采用Kocher入路，沿肘肌和尺侧腕伸肌间隙进入，切开环状韧带和关节囊，充分显露桡骨头、桡骨颈和关节腔。将所有的碎骨块取出，确认无法复位和有效固定后。在肱骨外上髁将伸肌群起点作少许剥离，显露向外侧突起的有一定弧度的外上髁。根据桡骨头缺损的多少，用骨刀在外上髁凿取相应大小的骨块。用咬骨钳慢慢仔细修整骨块，修整的过程中需要不断和桡骨头进行比对，以免修整过多造成外形不佳。骨块修整完成后移植于桡骨头缺损处。如果有较大的可用一枚锣钉有效固定的桡骨头碎骨块可加以利用来减少缺损和骨移植量。根据情况可以选择Herbert螺钉或者钢板固定，采用螺钉固定者一般2、3枚即可获得坚强固定，钉尾应埋于软骨下；采用钢板固定者，术中要注意钢板应置于桡骨头前外侧的“安全区”，以免影响肘关节旋转功能[6-7]。本组采用空心Herbert螺钉固定9例，采用钢板固定2例。3例合并桡骨颈骨折患者，1例顺利采用3枚锣钉固定，2例采用钢板固定。桡骨头修复完毕后，在肱骨外上髁钻孔重建伸肌群起点；4例合并外侧副韧带损伤者，钻孔缝合作韧带止点重建；桡骨头重建完成后，被动屈伸、旋转肘关节，确定无明显受限及机械阻挡，用可吸收线修补环状韧带，放置引流管，逐层缝合切口。术后9例无肘关节脱位患者无需作特殊固定，2例合并肘关节后脱位者术后佩戴铰链式支具辅助锻炼以对抗肘内翻应力，有利于外侧副韧带愈合。本组所有病例，术中采用肱骨外上髁骨移植均顺利重建桡骨头达到坚强固定。

1.5 术后处理

抗生素术前术后各静脉滴注1次即可，术后常规对症止痛治疗，患肢抬高有利于消肿。本组11例，术后引流管拔出、伤口稳定后即可出院。患者术后早期需每周复诊随访并且需在医师指导下进行标准的康复锻炼。术后进行有效的疼痛控制达到快速康复，减少手术所致的应激反应和可能发生的并发症。加速术后康复，从而预防肘关节功能丧失[8]。随访时间6～18个月，平均10.2个月。

2 结果

术后伤口均Ⅰ期愈合，肘关节稳定性良好，肱骨外上髁无疼痛。复查X射线提示骨折均愈合，愈合时间12～20周；内固定物无松动，移植骨块无吸收，桡骨头无缺血性坏死发生，外形满意。11例患者均获得随访，根据Mayo肘关节功能评分（mayo elbow performance score，MEPS）系统评价患肘关节总体功能[1]：疼痛45分；运动20分；稳定性10分；日常生活功能25分。①优：≥90分；②良：75～89分；③可：60～74分；差：＜60分。末次随访时根据Mayo肘关节功能评分标准进行评分：获优8例，良2例，可

附图 男性，23岁，右侧MasonⅣ型桡骨头骨折

1例，优良率90.9%。见附图。

3 讨论

桡骨头的形状并非圆形而是近似椭圆形，上关节凹与肱骨近端组成肱桡关节，环状的关节面与尺骨桡切迹组成上尺桡关节。桡骨头内侧部分与尺骨桡切迹相关节的位置覆盖有软骨，桡骨头前外约120°范围无软骨覆盖[7-9]。桡骨头位于肘关节的外侧柱，在肘关节的稳定性中占有非常重要的作用。桡骨头粉碎性骨折需要切开修复作坚强的内固定或作假体置换，让患者得到早期的功能锻炼，对肘关节功能的恢复至关重要，缺损如果大于桡骨头的25%时会影响肘关节的未定，需要修复[4，10]。对可复位和坚强固定的桡骨头骨折术后可获得满意疗效，不能复位及固定的粉碎性桡骨头骨折建议作桡骨头假体置换术，恢复肘关节稳定性[11-13]。临床中对少数桡骨头粉碎性骨折的患者，骨折块无法达到复位和坚强固定。患者不接受作假体置换术，使治疗方案陷入窘境。经过改良设计，遂采用肱骨外上髁骨移植重建桡骨头的方法挽救肘关节稳定性。本组11例，骨缺损均大于桡骨头的25%，患者由于经济条件、思维理念等原因不同意作桡骨头假体置换术，均同意作骨移植修复桡骨头骨缺损。肱骨外上髁是伸肌群的起点，为半弧形骨性结构，切取后经过仔细修整，可匹配的进行移植重建缺损的桡骨头。切取少量骨质对肘关节的稳定性不会造成影响。本组11例，外上髁切取后，后期复查X线均表现为少量骨缺损，患者无疼痛等不适，肘关节稳定性良好，手腕部伸肌群力量正常。桡骨头外形满意，接近正常桡骨头外形。

综上所述，对无法复位的粉碎性桡骨头骨折，患者如不接受作假体置换治疗，可取肱骨外上髁骨移植修复粉碎的桡骨头，患者能早期进行功能锻炼，中短期疗效满意，远期疗效还有待进一步随访观察。

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R683.41

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10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.026

1005-8982（2017）24-0121-04

2017-03-21

宋开芳，E-mail：1098870692＠qq.com

（唐勇 编辑）