小肝细胞癌超声声像图与射频消融预后关系研究

吴汤娜，符少清，刘秉彦

（海南省人民医院 超声科，海南 海口 570311）

小肝细胞癌超声声像图与射频消融预后关系研究

吴汤娜，符少清，刘秉彦

（海南省人民医院 超声科，海南 海口 570311）

目的研究小肝细胞癌（SHCC）B超分类与射频消融（RFA）预后相关性。方法回顾性分析2006年1月-2010年12月在该院接受RFA治疗的SHCC患者97例。根据超声影像图，将患者分为两类：1型，有晕征（n=29）；2型，无晕征（n=68）。2型进一步分为3个亚型：2a型，均匀高回声（n=9）；2b型，低回声，边缘平滑（n=43）；2c型（n=16），低回声，边缘不规则或不清晰。由于病例数量小，该研究将2a型SHCC患者排除在外。结果2b型、1型和2c型患者2年复发率分别为26%、42%和69%，2b型和2c型（P=0.008），以及1型和2c型（P=0.005）差异有统计学意义。2b型、1型和2c型患者5年生存率分别为89%、43%和65%。2b型生存时间长于其他类型（P1型和2b型=0.009；P2b型和2c型=0.008）。多因素分析表明B超分型是与无复发生存率（P=0.027）和生存（P=0.003）均独立相关的变量。结论SHCC B超分型是RFA预后的预测因子。

B型超声；肝细胞癌；射频消融；复发；预后

肝细胞癌治疗策略的制定要依据肿瘤直径和数目、肝功能及行为状态等[1]。根据2015年美国NCCN肝癌治疗指南[2]和中国原发性肝癌诊疗规范（2011年版）[3]，对于肿瘤数目≤3个、每个病变直径≤3 cm、不适合切除的小肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，SHCC），实施侵害性切除的经皮局部治疗。经皮射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是目前常见的用于不可切除SHCC局部治疗的有效方法，RFA能局部有效控制肿瘤，且其预后优于经皮无水乙醇注射治疗（percutaneous ethanol injection therapy，PEIT）[4]。因此，SHCC治疗通常采用RFA，而不是PEIT。最近，也有报道采用RFA治疗早期可切除HCC患者，其切除适应证是：单个肿瘤直径＞2 cm或3个结节直径＜3 cm、行为状态为0、Child-Pugh分级为A或B[5]。

多项研究均报道，RFA后肿瘤快速侵犯性复发、伴有血管侵犯、肝内播散、种植或转移，尤其是低分化HCC患者中种植风险较高[6-8]。据报道，RFA治疗低分化HCC预后较差。即使肿瘤直径较小时，大部分低分化HCC患者表现出微管血管侵犯和肝内转移[9]。因此，单独利用RFA不但不能有效治疗低分化SHCC，甚至还可能导致肿瘤播散或转移。因此确定SHCC治疗策略时，明确HCC分化程度至关重要。

SHCC的B超声像图各不相同。但目前国内尚未见B超声像图和SHCC预后关系的研究报道。以往研究报道SHCC的B型超声检查与组织分化和甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）血清水平有关，AFP是预后较差的标志物[10]。存在不规则或不清晰的边缘对筛选低分化SHCC非常重要。本研究旨在确定B超分型与RFA后复发和存活的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2006年1月-2010年12月在海南省人民医院接受RFA治疗97例初期富血管HCC（≤3个肿瘤，所有肿瘤直径≤3 cm）患者的临床资料。富血管HCC诊断基于对比增强CT、动态MRI或超声造影动脉期中发现肿瘤染色。如果任一诊断影像技术在动脉期中发现肿瘤染色，平衡期染色退去，则认为影像诊断具有确定性。患者接受RFA治疗前，明确患者肿瘤分期、肝炎病因、Child-Pugh分级、肿瘤标志物水平（AFP和脱-γ-羧基凝血酶原）、纤维化分期。RFA适应证如下：①影像诊断中无血管侵犯；②无严重腹水；③血小板计数≥5×104/mm3；④凝血酶原时间≥50%；总胆红素＜3 mg/dl；⑤无远端转移；⑥原则上≤3个肿瘤，所有肿瘤直径≤3 cm。关于肿瘤位置（即靠近主干血管、邻近器官）没有设置排除标准。此外，只要认为可实现完全消融，即使当不符合上述肿瘤大小和数量标准时，所有HCC复发患者都接受重复RFA。患者对本研究知情同意，治疗方案经海南省人民医院伦理委员会知情同意。

1.2 RFA

采用美国RF-2000TM型肿瘤射频治疗仪（Radio Therapeutics公司），RFA术前准备和消毒等方法同腹部常规手术，进行利多卡因（局部浸润麻醉+静脉麻醉），B超检查肝脏，选择穿刺治疗点，接上射频治疗仪，射频的能量由小到大贯序治疗，功率从20W起，每1 min调高20 W，90 W后维持阻抗上升到最高，此时射频治疗仪停止工作即完成1次治疗。

1.3 反应评估与随访

最后疗程结束后1～3 d通过对比增强CT或MRI评估治疗反应。完全反应定义为整个病变无增大，影像上有安全缘。进行额外消融直至确认每个结节完全消融。每3～4个月在门诊利用对比增强CT或MRI及肿瘤标志物水平对所有患者进行随访。

1.4 B型超声成像

B超检查前禁食8～12 h。受检者取仰卧位，采用ACUSON X300型彩色多普勒超声诊断仪（德国西门子公司），探头频率为3.5 MHz，作常规肝脏扫查，按《超声诊断学》各种疾病诊断标准进行诊断。

1.5 B型超声分型

B超检测见晕征为1型，无晕征为2型。此外，依据内部回声水平和边缘特征对2型结节进一步分型：均匀高回声评价为2a型，边缘规则的低回声结节为2b型，边缘不规则或不清晰的低回声结节为2c型。RFA前1个月获得B型超声影像。由2位经验丰富的超声影像技术员根据超声影像图对SHCC进行分型，当2位技术员分型存在差异时，通过讨论达成一致。如果HCC包含2个或3个结节，选择最大的结节分型。B超分型结果如下：29例患者为1型，9例患者为2a型，43例患者为2b型，16例患者为2c型。考虑到2a型HCC患者数量较少，将该患者排除在本研究之外。见图1。

1.6 甲胎蛋白和异常凝血酶原检测

清晨抽取受检者空腹外周静脉血3～5 ml，经低温离心机离心后，用促凝管采血后将分离制备血清，储存于-80℃冰箱低温保存备用。异常凝血酶原（Desγcarboxyprothrombin，DCP）的测定仪器使用美国生产的BIOTEK全自动酶标仪，试剂盒采用法国Stago公司提供的试剂盒，采用酶联免疫法（ELISA）进行测定；甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）的测定仪器采用罗氏2010电化学发光仪，试剂盒采用上海罗氏诊断产品有限公司生产试剂盒，采用罗氏电化学发光法进行测定。

图1 小肝细胞癌B超影像图分类

1.7 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，计数资料以率（%）表示，比较做χ2检验，Kaplan-Meier法，多因素分析接受RFA治疗的SHCC患者的预后影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线参数、复发率及生存率比较

各组间肿瘤数目、肿瘤直径、肿瘤分期和肝炎活性等级差异有统计学意义（均P＜0.05）。2b型平均肿瘤直径小于其他类型。2b型平均肿瘤数量小于2c型。2c型中Ⅲ期比例比其他类型更高。同样，2c型比其他类型更常出现严重的肝炎活动等级。2c型的平均AFP平高于其他类型。平均随访间隔为1 018d。结果2b型、1型和2c型患者2年复发率分别为26%、42%和69%，差异有统计学意义（P总=0.003，P2b型和2c型=0.008，P1型和2c型=0.005）。5年生存率分别为89%、43%和65%，差异有统计学意义（P=0.000），2b型生存时间长于 1型和 2c型（P=0.009和0.008）。见表 1。

表1 3组患者相关因素基线资料的比较

2.2 SHCC患者B超分型后无复发生存和总生存率比较

B超分型各组患者无复发生存曲线见图2。结果显示2c型无复发生存率最低。B超分型后各组患者生存曲线见图3，结果显示2b型生存率最高（χ2=5.276，P=0.000），1型和2c型生存率比较差异无统计学意义。

图2 B超分型后3组患者无复发生存率比较

图3 B超分型后3组患者总生存率比较

2.3 影响接受RFA治疗的SHCC患者预后影响因素

多因素回归分析显示B超分型2c型是肿瘤复发的唯一独立预后因素，B超分型1型是生存期的唯一独立预后因素。见表2、3。

表2 无复发生存率的多因素分析

表3 总生存率的多因素分析

3 讨论

本研究结果表明，B型超声影像分型是影响接受RFA治疗的SHCC患者复发和疾病结局的独立预后因子。本研究结果与以往其他研究均表明B型超声影像分型能够评价HCC的恶变潜能[10]。

直径≤3 cm原发性HCC接受RFA治疗患者中，B型超声影像分型最多的是2b型，随后依次是1b型、2c型和2a型。因此，超声类型分布容易产生实质性偏差。以往研究表明，B超声分型的2a型HCC平均直径最小，且多为脂肪沉积的高分化HCC[10]。因此，在超声分析中，2a型HCC恶变可能性最低。本组富血管HCC患者B超分型后仅包括9例2a型患者，由于数量不足，将该患者排除在本研究之外。然而，B超分型中2a型HCC患者预后可能最理想。

与1型和2c型相比，2b型患者复发间隔较长，疗效较好。当然，2b型患者平均肿瘤直径＞1型和2c型，肿瘤分期为早期的患者比例也较高。2b型的疗效也可能是得益于该原因。但多因素分析发现，与肿瘤直径或分期比较，超声分型是影响复发和生存的独立预后因素。因此可以认为，2b型HCC恶变可能性低于1型和2c型。

B超影像分型中的1型表示边缘清晰有晕征的HCC。晕征表示纤维囊，纤维囊多见于去分化和中分化HCC。相反，2c型超声影像常见于低分化HCC，表现为无晕征圈、边缘不规则或不清晰。此外，2c型超声影像常见于AFP阳性HCC，因此2c型HCC恶变可能性高于1型HCC。分析无复发生存曲线发现2c型HCC包括多数早期复发病例，提示2c型HCC恶变可能性高。相反，1型和2c型HCC患者间生存率无差异。目前研究发现，肿瘤直径、肿瘤数目、肿瘤分期、组织学低分化、安全缘不足、对RFA不确定的肿瘤位置如邻近大血管或肝脏表面、肝炎C病毒和（或）肝炎B病毒感染、AFP水平、肝纤维化、血小板计数等是影响接受RFA治疗的SHCC患者的复发因素[11-13]。SANTAMBROGIO等研究报道，术中超声评分能够预测根治后HCC复发[14]。本研究发现，HCC复发的风险因子不仅包括以往报道的肿瘤数目、肿瘤分期和肿瘤标志物，还包括超声影像类型。此外，多因素分析发现，B超分型2c型是复发的唯一独立预后因素。因此，与以往报道的风险因素比较，超声影像类型与HCC患者RFA后复发的相关性更紧密。

另一方面，迄今为止报告的RFA预后因素与复发风险因素大致相同。除肿瘤直径、肿瘤数目、肿瘤分期及肿瘤分化等级和肿瘤标志物外，也有报道表明患者年龄和肝功能（Child分级）是RFA的预后因素。本研究发现，肿瘤分期和B型超声影像类型都代表预后因子，多因素分析将超声影像类型确定为唯一的独立风险因子。因此对复发和预后，B超影像分型与RFA疗效的关系比先前报告的风险因子更加紧密。此外，超声影像类型与RFA治疗后复发和疗效密切相关的原因是本研究制订的B型超声分类密切反映HCC宏观类型，能够确定低分化、恶变可能性高的SHCC。

综上所述，本研究证实B超分型是SHCC患者接受RFA治疗的独立预后因素，该发现对制定SHCC治疗决策有重要意义。即使患者满足RFA治疗指征，也应依据B超分型和肿瘤标志物水平评估肿瘤恶变的可能性。由于1型和2c型SHCC具有较高的恶变可能性，应谨慎制订更为有效的治疗策略，如肝脏切除或同期肝动脉化疗栓塞等，而非仅仅选择RFA。

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Study on correlation between ultrasonography and prognosis of radiofrequency ablation in SHCC

Tang-na Wu,Shao-qing Fu,Bing-yan Liu
(Department of Ultrasound,Hainan General Hospital,Haikou,Hainan 570311,China)

ObjectiveTo study the correlation between ultrasonography and prognosis of radiofrequency ablation(RFA)in hepatocellular carcinoma (SHCC).MethodsA total of 97 cases of SHCC with RFA were included in a retrospective analysis from January 2006 to December 2010.Patients were divided into 2 types according to ultrasound images:type 1,with halo sign(n=29);type 2,without halo sigh(n=68).Type 2 was further categorized into three subgroups:type 2a,homogenous hyperecho (n=9);type 2b,hypoecho with smooth margins(n=43);and type 2c (n=16),hypoecho with irregular or unclear margins.Patients with type 2a SHCC were excluded due to the small number of cases.ResultsTwo-year recurrence rates for type 2b,type 1 and type 2c were 26%,42%and 69%,respectively,with significant differences between type 2b and type 2c(P=0.008),and between type 1 and type 2c(P=0.005).Five-year survival rates were 89%,43%and 65%,respectively.Survival time of type 2b was significantly longer than that of other types(type 1 vs type 2b,P=0.009;type 2b vs type 2c,P=0.008).Multivariate analysis identified that ultrasound classification was independent of recurrence(P=0.027)and survival(P=0.003).ConclusionB-mode ultrasound classification of SHCC is a predictive factor of prognosis of RFA.

b-mode ultrasound;hepatocellular carcinoma;radiofrequency ablation;recurrence;prognosis

R735.7

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.015

1005-8982（2017）24-0070-05

2016-12-14

（唐勇 编辑）