经内镜逆行胰胆管造影术与腹腔镜胆道手术在肝内外胆管结石治疗中的疗效评价

谷化剑，郭宇廷，韩民，喻超，陈自力，潘耀振，孙诚谊

（贵州医科大学附属医院 肝胆外科，贵州 贵阳 550025）

经内镜逆行胰胆管造影术与腹腔镜胆道手术在肝内外胆管结石治疗中的疗效评价

谷化剑，郭宇廷，韩民，喻超，陈自力，潘耀振，孙诚谊

（贵州医科大学附属医院 肝胆外科，贵州 贵阳 550025）

目的探讨经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）与腹腔镜胆道手术在肝内外胆管结石治疗中的疗效。方法对110例肝内胆管结石位于Ⅰ和Ⅱ级肝管与378例单纯胆总管结石患者行ERCP+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+经内镜鼻胆管引流术（ENBD），或腹腔镜胆道探查取石术（LBDEL）联合激光碎石术，术中胆管一期缝合或放置T管，比较两种术式的围手术期并发症及术后恢复情况。结果110例肝内胆管结石患者结石残余率为31.82%，其中ERCP组（51.06%）残余结石率高于LBDEL组（17.46%）（P＜0.05），术后恢复LBDEL组优于ERCP组。378例单纯胆总管结石患者结石残余率为8.20%，其中ERCP组（3.68%）残余结石率低于LBDEL组（11.63%）（P＜0.05）；术后恢复情况两组差异无统计学意义（P＞0.05）。术后并发症中LBDEL组胆漏与肺部感染发生率高于ERCP组；腹腔感染、急性胰腺炎、消化道出血及消化道穿孔方面ERCP组发生率高于LBDEL组。单纯胆总管结石患者ERCP治疗时出现2例消化道穿孔导致死亡。结论LBDEL和ERCP治疗胆总管结石具有相同的临床疗效，但在肝内胆管结石治疗中ERCP优势不明显，术后并发症发生率高。LBDEL治疗肝内外胆管结石疗效显著，可保持Oddi括约肌的完整性，该项技术易于普及到基层医院，令广大患者受益。

肝内胆管结石；胆总管结石；经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）；十二指肠乳头括约肌切开术（EST）；腹腔镜胆道探查取石术

肝内外胆管结石是一种发病率高、病情复杂、手术难度大、术后并发症多、残石率或复发率高的胆道疾病。肝内胆管结石病直接引起复发性胆管炎，导致胆管狭窄，进一步影响胆汁流的通畅，两者互为因果，反复胆管炎会导致胆汁淤积性肝硬化[1]。迄今肝内胆管结石仍然是胆道外科领域的难题，其发病机制与治疗手段仍在不断探索与经验总结之中。其治疗方法有规则性肝叶切除术、胆肠吻合术、胆道探查术、经内镜逆行胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）、经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithot，PTCSL）、胆道镜、激光碎石和腹腔镜手术等[2]，不同级别的医院都有着治疗肝内外胆管结石病的经验。我院对488例肝内外胆管结石患者采用腹腔镜胆道探查取石术（laparoscopic biliary exploration lithotomy，LBDEL）或ERCP+EST取石术。现将围手术期并发症及疗效报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2014年12月-2016年12月我院488例肝内外胆管结石患者进行前瞻性研究。其中，男228例，女260例，年龄21～71岁，平均（39.2±15.0）岁。病程1～12个月，入院时表现为不同程度腹痛，伴或不伴黄疸、发热，既往有开腹或腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）35例；术前影像资料明确为肝内Ⅰ和Ⅱ级胆管结石，伴或不伴胆总管结石有110例，单纯胆总管结石378例；416例伴慢性结石性胆囊炎。本研究通过医院伦理会的批准。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①肝内胆管结石，结石位于Ⅰ和Ⅱ级肝管，伴或不伴胆总管结石；②胆总管结石；③胆总管直径＞8 mm；④患者自愿选择ERCP或LBDEL或ERCP之后再行LC术；⑤无明显急性胆管炎或急性胰腺炎表现；⑥Child-Pugh分级A和B级。

1.2.2 排出标准 ①肝内胆管结石位于Ⅲ级及以下胆管；②结石直径大于2.5 cm；③曾行胆肠吻合术或肝叶切除或胃大部切除与全胃切除术病史；④不排除胆系或胰腺肿瘤；⑤判断Oddi括约肌功能障碍或胆总管呈囊性扩张，不排除行胆肠吻合的可能；⑥有严重心肺疾患，不能耐受手术；⑦急诊胆道引流术；⑧腹腔镜中转开腹。

1.3 治疗方法

1.3.1 仪器设备Olympus电子胆道镜CHF-V（直径4.9 mm）、高弹力螺旋网篮、U100PLUS激光碎石机、球囊扩张器、一次性使用冲洗器、Olympus十二指肠镜、造影导管、螺旋网篮、鼻胆管引流管、斑马导丝、弓形切开刀、针形刀、碎石器和取石气囊。

1.3.2 ERCPP 操作 本中心ERCP操作是由我科固定的副主任以上医生操作。常规术前准备与局部麻醉完毕后，取左侧卧位经口插入十二指肠镜，到达十二指肠大乳头，选择性胆管内插入造影导管，吸出胆汁后注入30%泛影葡胺造影，以明确胆管、胰管解剖结构、胆管内结石部位、数量和大小等，根据十二指肠乳头局部情况及结石大小来选择EST及切开长度，予碎石器碎石、网篮取石和气囊扩张取石等，无法一次取净结石时，则行内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasal biliary drainage，ENBD）引流胆汁，待二期再处理，见图1。本中心无论胆管结石取尽与否均常规行ENBD，术后若无并发症，术后1～3 d拨除鼻胆管。对伴有结石性胆囊炎患者，根据患者意愿，ERCP取石术后再行LC术。术后观察有无手术相关并发症发生。

1.3.3 LBDELL 操作 通常用四孔法，麻醉后建立气腹，建立操作孔，探查肝脏质地，伴有胆囊结石患者，切除胆囊，解剖肝十二指肠韧带，暴露胆总管，切开胆总管1.0～2.0 cm，抽取少量胆汁作培养，胆道镜进入胆总管直视下探查肝内胆管及胆总管下段与Oddi括约肌功能，了解结石分布情况、大致数量、性状和坚硬程度等。胆道镜下网篮取石，对于难治性结石，在胆道镜直视下反复激光碎石，经胆道镜注水孔洗出大部分结石及碎屑，网篮取出漂浮的结石。取净结石后，再次观察Oddi括约肌收缩与舒张功能，胆总管下段有无明显水肿或狭窄。若Oddi括约肌功能正常，胆总管下段无明显水肿或狭窄，则腹腔镜下4-0免打结线行胆总管一期缝合；若术中结石未能取净或胆总管下段因炎症或取石操作出现水肿或狭窄（非器质性），则于胆管内置入20F-T管，以待二期取石治疗。术后观察有无手术相关并发症发生，手术过程见图2。

图1 ERCP+EST取石术Fig.1 Removing biliary stones by ERCP and EST

图2 LBDEL手术过程Fig.2 Progress of LBDEL

1.4 统计学方法

运用SPSS 17.0软件分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 110例肝内胆管结石伴或不伴胆总管结石患者的疗效

两组间患者的性别、年龄、合并症及手术史差异无统计学意义。术后1、3和5 d检查血常规、肝功能、血及腹腔引流液淀粉酶，若总胆红素（total bilirubin，TBIL）、谷丙转氨酶（glutamic pyruvic transaminase，ALT）或谷草转氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）是正常值2倍以上，或术后TBIL、ALT或AST高于术前水平，则评定为肝功能不全或肝功能损害加重。术后患者排气或排便，无腹痛等表现，则嘱进低脂流质饮食。110例肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石患者结石残余率为31.82%（35/110），其中ERCP组51.06%（24/47），与 LBDEL组17.46%（11/63）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），ERCP组残余结石率高于LBDEL组；术后并发症中，胆漏LBDEL组发生率高于ERCP组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；消化道出血ERCP组发生率高于LBDEL组（P＜0.05）；ERCP组出现1例消化道穿孔并发腹腔感染，及时行引流手术后患者治愈；术后开始进食时间与住院天数，LBDEL组优于ERCP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术的方式对肝功能的影响不大，术后均未出现急性胆管炎，未出现死亡病例。见表1。

2.2 378例单纯胆总管结石患者的疗效

378例单纯胆总管结石患者结石残余率为8.20%（31/378），ERCP 组 3.68%（6/163），与 LBDEL 组 11.63%（25/215）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），LBDEL组结石残余率高于ERCP组。术后并发症中，胆漏发生率两组间差异有统计学意义（P＜0.05），LBDEL组发生率高于ERCP组；腹腔感染、急性胰腺炎和消化道出血方面ERCP组发生率高于LBDEL组（P＜0.05）；术后开始进食时间与住院天数，两组差异无统计学意义（P＞0.05），绝大部分患者均在术后2 d进食，术后3 d出院；两组手术对肝功能的影响不大，术后未出现急性胆管炎；ERCP组出现2例消化道穿孔，积极行腹腔探查，穿孔均发生在十二指肠后壁，局部充血水肿明显，未能行穿孔修补术，予胆道引流、空肠造瘘、放置胃管、腹膜后及腹腔引流，最终均因严重腹膜后与腹腔感染，多器官功能衰竭死亡。见表2。

表1 110例肝内胆管结石伴或不伴胆总管结石患者术后并发症及疗效比较 例（%）Table 1 Comparison of the perioperative complications and curative effects of 110 cases combined with hepatolith with or without choledocholithiasis n（%）

表2 378例单纯胆总管结石患者术后并发症及疗效的比较 例（%）Table 2 Comparison of the perioperative complications and curative effects of 378 cases combined with routinal choledocholithiasis n（%）

3 讨论

肝外胆管结石目前在治疗方法上已趋于成熟，以往的开腹胆道探查取石、T管引流术，因其不能直视胆管内结石部位、数量及性状等，取石盲目、困难，导致术后残石率高[3]。胆道镜的出现使直视下治疗肝内胆道结石成为可能，电子胆道镜头端部和插入部直径3～5 mm，直接进入Ⅳ级以上的肝内胆管，具有更高的操作空间及手术的准确性，诊治更为精确[4]。腹腔镜技术已从胆囊切除术，发展至胆道探查术、肝叶切除和胰腺手术等[5-6]；以往的传统胆道T管引流术已发展到如今部分患者已可安全地作胆道一期缝合[7]；随着内镜技术与各种激光碎石技术的发展，ERCP、EST已能解决胆总管甚至部分肝内胆管结石[8]。因此，肝外胆管结石的治疗方式可以个体化设计，根据患者具体病情、身体状况、结石特性及患者意向等制订适合患者的治疗方案。

但是，肝内胆管结石的发病机制与治疗是肝胆外科领域一个亟待攻破的医学难题，是肝胆外科专家一直关心、讨论的议题。“取净结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”是黄志强院士提出的肝内胆管结石外科治疗的基本原则[9]。即使如今出现的各种微创技术、内镜技术、胆道镜技术、激光碎石技术及介入技术等也未能完全取净复杂型肝内胆管结石和解决胆管狭窄的问题[9]。目前，国内肝内胆管结石患者残留和复发结石的比例仍在增加，约占60.00%～70.00%，影响着无数患者的生命和健康[10]。鉴于复杂型肝内胆管结石较高的术后残余率，本研究选择肝内胆管结石位于Ⅰ、Ⅱ级胆管，以及单纯胆总管结石患者，利用LBDEL联合激光碎石术及ERCP+EST术治疗以上患者，以评价这两种内镜治疗方式在肝内外胆管结石治疗中的成功率、并发症发生率及患者的获益程度。

本研究中，ERCP治疗单纯胆总管结石成功率96.32%，优于LBDEL（88.37%），术后恢复进度、住院天数无明显差异，均能给患者带了较多的获益，但是ERCP术后发生了急性胰腺炎（7.36%）、消化道出血（8.59%）及消化道穿孔（1.23%），甚至因消化道穿孔的2例患者发生脓毒血症而死亡（1.23%）。LBDEL治疗肝内Ⅰ、Ⅱ级肝胆管结石成功率82.54%及术后恢复进度、住院天数均优于ERCP（48.94%），分析原因考虑为LBDEL可利用胆道镜直视下激光碎石，同时术后并发症发生率低。

自从1968年ERCP问世以来，尤其是1974年EST的临床应用，ERCP已成为临床诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。ERCP诊断胆管结石敏感性在79.00%～100.00%，特异性87.00%～100.00%，对于壶腹部肿瘤、十二指肠乳头病变、胆总管下段狭窄原因的诊断有明显优势，ERCP可以测胆管压力，收集胆汁、胰液作脱落细胞检查等[11]。在治疗方面，是临床处理胆胰疾病的重要手段，如胆总管及部分肝内胆管结石的治疗、急性梗阻性化脓性胆管炎急诊条件下的ENBD引流、胆源性胰腺炎的胆道减压、恶性阻塞性黄疸晚期的胆汁引流与胰管及胆管内支架的置入等[8，11]。ERCP虽有在诊治胆胰疾病的这些优势，但是它是一项具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见。因此，建议操作ERCP的医生要严格把握手术操作的适应证，采取必要的防范措施，慎重权衡患者的利益与风险，避免不必要的ERCP。

ERCP操作过程中，本中心总结了提高肝内外胆管结石取石成功率的经验：①根据乳头情况、结石大小、性状选择EST切口大小，对直径大于2.0 cm的结石，采用机械碎石网篮将结石粉碎后取出；小于0.5 cm或泥沙样结石选择柱状球囊扩张，球囊取石；若乳头切开受限，可先做小切口后用柱状球囊扩张法；②对多发结石，遵循“先小后大、先下后上”的原则，避免一次套取过多结石，避免过紧收缩网篮；③若结石嵌顿，网篮处于进退不能状态，可用针型刀扩大切口取出，或剪断网篮，套入碎石器碎石取出；④碎石时要将结石完全套入网篮中，机械碎石对于非常坚硬的结石勿使用暴力，避免金属丝断裂；⑤当取石困难或失败时，避免过多暴力操作，行ENBD后，结束手术，以待二期处理；⑥常规行ENBD。

有报道ERCP下可行激光、液电碎石[12]。本中心曾尝试，但ERCP在过幽门、十二指肠球部到降部，以及从十二指肠降部进入胆道时，有两个明显的弯曲，本组发现在操作过程中激光光纤容易折断损害，放弃激光碎石操作。ERCP下激光碎石难度大，技术与设备要求高，经验有待总结。

ERCP+EST虽然对胆总管结石取石成功率高，但鉴于术后严重并发症发生率仍较高，本组在选择术式方面，倾向于LBDEL，对于有胆囊结石患者，还可同时行胆囊切除术，避免了ERCP之后再行LC术的二步手术法，同时部分患者行胆总管一期缝合，在术后恢复及住院费用等方面明显获益[7]。对部分Ⅰ、Ⅱ级肝胆管结石及胆总管结石，LBDEL即使有17.46%的结石残余率，术中胆总管内T管置入，术后二期经T管窦取石也可获得良好效果。本研究虽然剔除了中转开腹的患者，但这部分患者在术前作了详细的术前讨论与评估，中转开腹的首要原因是胆道结石难于取净的同时，判断残余结石在术后可能引起急性胆管炎或加重肝功能损害等，而中转开腹又能取出这部分结石，故而选择及时中转开腹；其次原因是胆管局部炎症重，或胆总管直径比术前评估还要细，判断胆道一期缝合或放置T管困难，进而中转开腹。

综上所述，笔者认为，目前在胆胰疾病的诊断及恶性阻塞性黄疸晚期的胆汁引流方面，ERCP有明显优势，对胆总管结石的治疗LBDEL和ERCP具有相同的临床疗效，但在肝内胆管结石的治疗中ERCP优势不明显，且有急性胰腺炎、消化道穿孔等并发症发生风险。LBDEL治疗肝内外胆管结石疗效显著，可保持Oddi括约肌的完整性，可“一步法”处理胆囊结石，可术中胆管内放T管为二期取石作准备。LBDEL虽有难度，但加强对腹腔镜与胆道镜使用规范与技术的培训，此项技术可普及到基层医院，令广大患者受益。正如黄志强院士所说[9]胆道外科进入了微创外科时代，随着现代科学技术不断发展和腹腔镜技术提高，LBDEL可能成为治疗肝内外胆管结石的经典手术方式。

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Evaluation of effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic bile duct exploration lithotomy in treatment of intra/extra-hepatic duct stones

Hua-jian Gu, Yu-ting Guo, Min Han, Chao Yu, Zi-li Chen, Yao-zhen Pan, Cheng-yi Sun
(Department of Hepatobiliary Surgery, the Aff i liated Hospital of Guizhou Medical College,Guiyang, Guizhou 550025, China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effects of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) and laparoscopic bile duct exploration lithotomy (LBDEL) in treatment of intra/extra-hepatic duct stones.MethodsThere were 110 patients whose intrahepatic stones located inⅠ,Ⅱ hepatic duct and 378 patients whose stones only located in the common bile duct. These patients respectively underwent LBDE combined with choledochoscope laser lithotripsy or ERCP combined with endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) to remove the stones. Common bile ducts were performed primary suture or T tube placement in the LBDEL cases. The evaluation was carried out for perioperative complications and postoperative recovery of the surgical methods.ResultsThe residual stone rate was 31.82% in 110 cases. The rate was higher in ERCP group (51.06%) than that in LBDEL group (17.46%) (P＜ 0.05). Postoperative recovery was better in LBDELgroup than that in ERCP group. The residual stone rate was 8.20% in 378 cases. The rate was lower in ERCP group(3.68%) than that in LBDEL group(11.63%) (P＜ 0.05). Between the two groups, there had no statistical signi fi cance in postoperative recovery. The incidences of bile leakage and pulmonary infection were higher in LBDEL group than in ERCP group. The incidences of abdominal cavity infection, acute pancreatitis, digestive tract perforation and gastrointestinal bleeding were higher in ERCP group than that in LBDEL group. 2 of the 378 patients occurred death were happened digestive tract perforation which were induced during ERCP procedure.ConclusionLBDEL and ERCP demonstrated the same therapeutic effects in the treatment of common bile duct stones. However, ERCP has no large advantages in the treatment of hepatolithiasis, and shows higher complication rates. LBDEL has a signi fi cant curative effect for intra-and extrahepatic bile duct calculi and can maintain the integrity of Oddi sphincter. This technology is easy to spread to the basic-level hospital to bene fi t the majority of patients.

intrahepatic duct stones; common bile duct stones; endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP); endoscopic sphincterotomy (EST); laparoscopic bile duct exploration lithotomy (LBDEL)

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.007

1007-1989（2017）08-0032-06

2017-02-06

孙诚谊，E-mail：chengyisun@medmail.com.cn

（吴静 编辑）