温水灌注法在困难结肠镜检查中的应用研究*

2017-11-02文黎明毛淑坤曹耀丹

中国内镜杂志 2017年8期

文黎明，毛淑坤，曹耀丹

[1.四川省绵阳四0四医院（川北医学院附属第二医院）消化中心，四川绵阳 621000；2.重庆武警总医院，重庆400014；3.西南医科大学临床医学院，四川泸州 646000]

文黎明1，毛淑坤2，曹耀丹3

目的研究温水灌注法对困难结肠镜检查中的成功率、插镜时间、操作难易度及患者耐受度等方面的影响。方法非麻醉结肠镜检查的排便困难、肠易激综合征（IBS）和既往有盆腔/腹部手术史患者200例，随机分为温水灌注组（实验组）和传统注气法组（对照组），比较两组患者插镜成功率、插镜时间及患者耐受程度等方面的差异。结果200例患者完成实验，均未发生肠穿孔等并发症。实验组的全结肠检查成功率、达盲时间、操作者满意度和再检意愿均明显高于对照组（P＜0.05）。在腹部按压和体位变换使用率、腹痛评分方面，实验组明显低于对照组（P＜0.05）。两组息肉检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论温水灌注肠镜能有效提高困难肠镜的患者耐受度、加快插管进程，提高工作效率，是一种理想的进镜法，值得推广。

温水灌注；肠镜检查困难；成功率；达盲时间；耐受度

结直肠癌症是世界上最常见的恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤发病率第三位[1]，且发病率仍呈上升趋势[2]。结肠镜检查是筛查结肠癌的精筛方法，对结肠癌的早期发现及诊治有着重要作用[3]。目前结肠镜检查仍采用传统空气注入，但大量空气进入肠腔往往会引起患者不同程度的腹痛、腹胀感，导致插管困难，特别是有腹部手术史、肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）和长期便秘患者等结肠镜耐受度和成功率更差。近年来，水替代媒介能显著减轻患者腹痛[4]，提高肠镜到达回盲部成功率[5]因而逐渐备受关注。但灌注水温度选择仍不统一，笔者通过前期动物实验，选择38～41℃水对200例困难结肠镜检查患者进行临床研究，取得了满意临床效果[6]。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2015年1月因排便困难、IBS和既往有盆腔/腹部手术史在我院行非麻醉电子结肠镜检查的连续患者200例，年龄≥18岁，性别、住院/门诊不限。排除标准：①严重心肺功能障碍，不能耐受肠镜检查者；②无痛肠镜检查；③既往有结直肠手术史；④肠道准备差[Boston肠道准备量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）评分≥6分]；⑤肠镜检查中发现占位性病变；⑥不能自评者；⑦拒绝签署知情同意书者；⑧有肠镜检查禁忌者。用随机数字表法将病例随机分为实验组（温水灌注法）和对照组（空气注入法），结果共纳入200例患者。其中，实验组100例，男52例，女48例，年龄20～79岁，中位体质指数（body mass index，BMI）25.8 kg/m2，有52例排便困难、31例IBS和17例盆腹部手术史。对照组100例，男55例，女45例，年龄21～79岁，中位BMI 25.9 kg/m2，有48例排便困难、33例IBS和19例盆腹部手术史。本研究获得医院伦理委员会批准，所有入组患者均签署书面知情同意。两组患者在性别、年龄、BMI、肠道准备和就诊原因方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

PENTAX EC-3840F型肠镜，清肠药物为磷酸钠盐口服溶液，常规肠道准备后，采用单人进镜法操作。所有受检者均由一名资深内镜医师完成检查，一名护士指导患者进行耐受度自评。患者均采用左侧卧位、双膝盖弯曲以贴近于腹壁，术中根据操作医生的指令，必要时变换体位。实验组：关闭主机注气泵，通过注水泵反复注水（水温为38～41℃）提供视野，直达回盲部；对照组全程采用注入空气进镜至回盲部。退镜方式两组均为空气，并吸除肠腔残余液体，进行全面观察和操作（如需取活检或必要治疗）。

1.3 观察指标及标准

1.3.1 受检者耐受度①根据疼痛视觉模拟评分（visual analogue sacle，VAS）[7]，标准为：0分为无痛；2分为轻度腹痛；4分为中度腹痛，可以忍受；6分为比较痛苦，较难忍受；8分为剧烈腹痛；10分为无法忍受，伴被动体位；②再检意愿：受检者据本次结肠镜检查主观感受，决定是否意愿接受复查。

1.3.2 肠镜操作指标包括插镜成功率，进镜达回盲部时间（插镜时间），息肉检出率。操作者满意度：对进镜过程的难易度进行总体评估：1分为容易，2分为一般，3分为困难；辅助手段：有无变换体位、腹部按压，频次。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总体检查情况

实验组中1例因无法辨认肠管走向改为注气进镜到达回盲部，对照组中6例因患者无法耐受而中止，另2例患者因结肠近脾曲过度冗长弯曲，经变换体位、腹部按压措施后仍未到达回盲部，未成功的8例临时要求改为无痛结肠镜完成检查。参与本研究的200例患者均未发生肠穿孔等不良事件。

2.2 两组患者检查结果

实验组和对照组肠镜插镜成功率分别为99%和92%；插镜时间分别为（5.0±2.0）和（6.5±3.0）min；腹痛VAS评分分别为（2.5±1.0）和（6.5±4.0）分。实验组在插镜成功率、插镜时间、操作者满意度、辅助方式使用率和患者耐受度方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但息肉检出率两者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组结肠镜相关指标对比Table 2 Comparison of related indicators between the two groups

3 讨论

虽然结肠镜检查是目前诊断下消化道疾病最常用的方式，但仍有部分患者因未知感而害怕接受该项检查，怎样有效减轻患者痛苦已然成为内镜医师不断尝试的关注点。对操作医师来说，尽管按照目前方法结肠镜到达回盲部成功率超过90%，但仍有不少操作困难的结肠镜困扰临床医师，这部分患者由于慢性便秘、盆腹部手术史使得肠管多冗长迂曲，肠粘连、肠系膜牵拉，肠管特别容易在盆腹腔中成角、折弯，行结肠镜检查会相对困难。而IBS患者多伴焦虑，检查过程中因肠道刺激、牵拉、反射性痉挛导致患者更加紧张，容易出现插管困难的情况。近年来无痛结肠镜在临床得到广泛应用，在严密监护下，经静脉给予适量速效镇静剂和麻醉剂，减少肠蠕动，不仅能方便观察及病变活检，患者在麻醉苏醒后也没有明显不适感，但其耗费高，对于本身有心、脑血管疾病的患者增加了麻醉风险，同时麻醉下可能无法准确掌握患者结肠镜检查耐受力和及时预防并发症的发生[8]。而二氧化碳结肠镜因可快速被吸收能够明显减轻患者检查后的腹胀，但对术中腹痛程度无明显影响[9]，不能有效减轻患者检查过程中腹痛症状；也有学者尝试视觉、视听分散的方法减轻患者结肠镜检查过程中的疼痛和焦虑，但效果不佳。

近年来，大量临床研究认为注水结肠镜能显著减轻患者腹痛[10-12]。在本研究中，笔者对比了传统空气注入法和温水注入法在困难结肠镜检查中插管成功率、插镜时间、操作者满意度、辅助方式及患者耐受度方面的差异。在肠镜检查过程中，大量空气进入肠腔内残留形成“气袋”并上升而扭曲肠管，影响插管，患者的腹痛、腹胀感明显，特别多见于乙状结肠与降结肠移行区、脾曲、横结肠下垂部及肝曲等处。因此，结肠镜无袢通过是检查成功的关键。而由于水的自身重力作用使其流向低位结肠，同时拉直、拉伸扭曲的肠管，则可以减轻肠道痉挛，降低成角发生概率，患者腹部不适感也相应减轻[13]。本研究结果表明，实验组插管成功率达99%，对照组为92%，插管时间为（5.0 ± 2.0）vs（6.5 ± 3.0）min，前者患者腹痛评分（2.5±1.0）分，明显低于对照组的（6.5±4.0）分，而患者再检意愿率实验组为82%，明显高于对照组的70%。这说明温水灌注肠镜确实能够有效提高患者耐受度，缩短插管进程。笔者认为温水结肠镜检查在排便困难、IBS、盆腹部手术史患者中有绝对优势。

通常条件下，气压＞水压，空气充盈肠腔的速度更快，但针对肠管冗长迂曲、痉挛明显者，采用温水注入后成角处肠管较前钝角化，更容易插管，本研究中注水组操作者满意度明显优于注气组[（1.7±0.6）vs（1.9±0.7）分]。肠镜检查过程中有时需要患者通过变换体位、按压腹部以改变肠管弯曲度，协助顺利进镜。但本研究表明，注水组辅助方式使用率明显低于注气组。本研究证明注水结肠镜可避免操作过程中改变体位给患者带来的麻烦，减少不必要的工作量。

有研究表明，注水结肠镜可提高腺瘤或息肉检出率，尤其是结肠近端部位的腺瘤病[14]。在本研究中，息肉检出率实验组30%与对照组34%的比较差异无统计学意义，一方面可能因为本研究样本较小，另外可以认为注入介质不同并不影响病灶检出率。但关于病变检出情况，LEE等[15]认为与退镜时间的关系可能更为确切（退镜时间≥7min vs 退镜时间≥11 min，P＜0.001）。

目前注水结肠镜的最佳温度与最佳注水量尚未形成统一定论，笔者前期动物实验提示注入38～41℃温水家兔肠腔暴露最佳，组织病理显示家兔肠黏膜不会发生明显损伤[6]。通过本研究进一步证实水温波动范围在38～41℃，不会出现肠黏膜烫伤，可以明显减轻腹痛或者直肠刺激症状，是安全有效的。本研究注水量约为500～600 ml。本研究表明温水灌注肠镜不仅能显著减轻患者痛苦，而且能加快插管进程，提高工作效率，是一种理想的进镜法，值得推广。但不同温度对肠镜检查是否有影响？不同性别、不同年龄患者的肠镜耐受度在不同温度水灌注肠镜间的差异又如何呢？这还尚需大量临床对照进一步探索、研究。

[1]PARKIN D M. Global cancer statistics in the year 2000[J]. Lancet Oncol, 2001, 2(9): 533-543.

[2]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局. 中国结直肠癌诊疗规范(2015版)[J]. 中华消化外科杂志, 2015, 14(10):783-799.

[2]Hospital Authority of National Health and Family Planning Commission of the People’s Republic of China. Clinical guideline of colorectal cancer in China[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2015, 14(10): 783-799. Chinese

[3]LIEBERMAN D A, WEISS D G, BOND J H, et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer.Veterans Affairs Cooperative Study Group 380[J]. N Engl J Med,2000, 343(3): 162-168.

[4]AMATO A, RADAELLI F, PAGGI S, et al. Carbon dioxide insuf fl ation or warm-water infusion versus standard air insuf fl ation for unsedated colonoscopy: a randomized controlled trial[J]. Dis Colon Rectum, 2013, 56(4): 511-518.

[5]LEUNG F W, HARKER J O, JACKSON G, et al. A proof-ofprinciple, prospective, randomized, controlled trial demonstrating improved outcomes in scheduled unsedated colonoscopy by the water method[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72(4): 693-700.

[6]文黎明, 毛淑坤. 不同温度水灌注肠镜的动物实验研究[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(2): 26-29.

[6]WEN L M, MAO S K. Experimental animal colonoscopy with different temperatures of water infusion[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(2): 26-29. Chinese

[7]SUMANAC K, ZEALLY I, FOX B M, et al. Minimizing postcolonoscopy abdominal pain by using CO2insufflation:a prospective, randomized, double blind controlled trial evaluating a new commercially available CO2delivery system[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56(2): 190-194.

[8]夏莉. 结肠镜检查的护理体会[J]. 临床和实验医学杂志, 2008,7(3): 193-194.

[8]XIA L. The nursing experience of colonoscopy[J]. Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2008, 7(3): 193-194. Chinese

[9]WU J, HU B. The role of carbon dioxide insuf fl ation in colonoscopy:a systematic review and meta-analysis[J]. Endoscopy, 2012, 44(2):128-136.

[10]LEUNG J, MANN S, SIAO-SALERA R, et al. A randomized,controlled trial to confirm the beneficial effects of the water method on U.S. veterans undergoing colonoscopy with the option of on-demand Sedation[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 73(1): 103-110.

[11]LEUNG F W, LEUNG J W, MANN S K, et al. DDW 2011 cutting edge colonoscopy techniques-state of the art lecture master classwarm water infusion/CO(2) insufflation for colonoscopy[J].Interv Gastroenterol, 2011, 1(2): 78-82.

[12]RADAELLI F, PAGGI S, AMATO A, et al. Warm water infusion versus air insuf fl ation for unsedated colonoscopy: a randomized,controlled trial[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 72(4): 701-709.

[13]HSIEH Y H, LIN H J, TSENG K C. Limited water infusion decreases pain during minimally sedated colonoscopy[J]. World Journal of Gastroenterology, 2011, 17(17): 2236-2240.

[14]LEUNG F W, LEUNG J W, SIAO-SALERA R M, et al. The water method significantly enhances detection of diminutive lesions(adenoma and hyperplastic polyp combined) in the proximal colon in screening colonoscopy data derived from two RCT in US veterans[J]. Journal of Interventional Gastroenterology, 2011, 1(2): 48-52.

[15]LEE T J, BLANKS R G, REES C J, et al. Longer mean colonoscopy withdrawal time is associated with increased adenoma detection: evidence from the Bowel cancer screening programme in England[J]. Endoscopy, 2013, 45(1): 20-26.

Warm water infusion versus air insuff ation in the application of diff cult colonoscopy*

Li-ming Wen1, Shu-kun Mao2, Yao-dan Cao3
[1.Department of Gastroenterology, the 404th Hospital (the Second Aff i liated Hospital of North Sichuan Medical College), Mianyang, Sichuan 621000, China; 2.Chongqing Armed Corps Police Hospital,Chongqing 400014, China; 3.Clinical Medicine College, Southwest Medical University,Luzhou, Sichuan 646000, China]

ObjectiveTo explore the effects of warm water insuf fl ation applied in dif fi cult colonoscopy on its success rate, insertion time, operation dif fi culty level and tolerance of patients.Method200 cases of the dif fi cult defecation of non-narcotic colonoscopy, IBS and always has a history of pelvic/abdominal surgery patients, were randomly divided into warm water infusion group (experimental group) and traditional method of air insuf fl ation group (control group), then compare the differences of the success rate of the two groups of patients, the insertion time and degree of tolerance in patients.ResultsAll the patients completed the investigation in this study, neither bowel perforation nor other complications occurred. Experimental group success rate of the whole colon examination,the insertion time, the operator satisfaction and check again wishes were significantly higher than that of control group (P＜ 0.05). In abdominal pressure and utilization, abdominal pain scoring position transformation, the former was significantly lower than the latter (P＜ 0.05). In abdominal pressure and utilization, abdominal pain scoring position transformation, the former was signi fi cantly lower than the latter (P＜ 0.05). There is no signi fi cant difference(P＞ 0.05) in Polyp detection rate.ConclusionWarm water insuf fl ation colonoscopy can effectively improve the tolerance and accelerating the colonoscopy in patients with dif fi cult insertion process, improve work ef fi ciency, and is an ideal method, which is worth of promoting.

warm water infusion; dif fi cult colonoscopy; the success rate; cecal intubation time; tolerance level

R656.9；R574.62

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.005

1007-1989（2017）08-0023-04

2016-12-30

绵阳市卫生局2014年科研课题（No：201452）

（吴静编辑）