赵坤运用生黄芪治疗小儿重症肺痈的经验探讨

韩玉霞 通讯作者：刘晓静

赵坤运用生黄芪治疗小儿重症肺痈的经验探讨

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肺痈是肺叶生疮，形成脓疮的一种病证，属于内痈之一。西医学称为肺脓肿，是机体发生感染后，肺组织坏死形成脓腔，并可能发生支气管阻塞、肺栓塞及败血症等并发症，是临床中较重的肺部感染性疾病。赵坤教授根据长期临床经验分析认为，生黄芪具有补气生血、固表排脓的作用，小儿肺痈中气大虚不能排脓者，用之可补气生肌，透脓促敛。

小儿肺痈特点

小儿肺痈，临床以咳嗽、发热、咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，又因寒温不知自调，家长护养不当，因而外邪易犯，多罹小儿。小儿肺痈多因风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或因风寒之邪袭肺，未得及时解表，内蕴不解，郁而化热。风热、风寒之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。初期失治，邪热由表入里，邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，出现高热、振寒、咳嗽、气急、胸疼等痰瘀热毒蕴肺的证候。由于小儿阴阳、脏腑、气血娇嫩稚弱，邪气客犯易于怒张而炽盛，损伤正气，而至中气大虚，不能驱邪外出，则易迁延不愈。

赵坤教授治疗小儿肺痈的经验

肺痈的治疗，历代医家均有介绍，唐·孙思邈《备急千金要方》用苇茎汤清热排脓，活血消痈，成为后世治疗本病之要方。近代医家大多按肺痈的病机演变分期论治，将肺痈分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期。明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初期在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾的治疗原则[1]，为后世辨证论治提供了依据。西医治疗本病效果不佳，病死率仍然很高，部分患者接受外科手术治疗，甚则切肺。赵坤教授在多年临床中，对使用多种抗生素无效并伴并发症的疑难患者，以及危症、急症患儿，利用中医辨证论治，在清肺解毒、排脓生肌的基础上，给予大量生黄芪补气生血、排脓生肌，取得良效。

黄芪味甘，微温，归脾、肺经，主要作用为补气健脾，升阳举陷，益卫固表，利尿消肿，托毒生肌。张元素曰:“黄芪者，味甘，气温、平。气薄味厚，可升可降，阴中阳也。”又曰：“黄芪甘温纯阳，其用有五。补诸虚之不足，一也;益元气，二也;壮脾胃，三也;去肌热，四也;排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”《本草纲目》亦谓黄芪“排脓内托，疮痈圣药”。黄芪可生用或炙用，蜜炙可增强补中益气作用，生黄芪更具有升发之性，可扶正祛邪，补气摄血，托毒生肌[2]。小儿为稚阴稚阳之体，阴阳、脏腑、气血娇嫩稚弱，邪气客犯，则正气耗损，中气大虚，成脓后，痈肿不易排出、消散。赵坤教授在清肺解毒、排脓生肌的基础上，运用大量生黄芪，补气生血，促进机体排脓生肌，缩短病程，提高疗效。

典型医案

患儿，男，8岁，以“反复高热、咳嗽40余天”为主诉于2015年5月15日初诊。近40 d患儿反复发热、咳嗽、咳吐黄稠痰，体温37.5～40.0℃，反复使用头孢呋辛、亚胺培南、万古霉素、阿奇霉素及甲泼尼龙等药物治疗30余天，体温未降至正常，咳嗽不减。因反复输液治疗无效，于2015年5月15日就诊于中医门诊。刻下症：神志清，精神差，体温38.1℃，畏寒，面色萎黄，神疲乏力，阵发性咳嗽，气促，呼吸音粗，咯吐黄黏痰，无鼻涕、打喷嚏，口唇干燥，时有呕吐，纳减，二便正常，舌质红，苔黄厚腻。胸部CT示：左肺上叶大片实变影，考虑大叶性肺炎。左肺听诊可闻及湿啰音。中医诊断为肺痈，证属痰瘀热毒蕴肺，正气虚耗。方药组成：生黄芪10 g，蒲公英20 g，苇茎20 g，鱼腥草30 g，生薏苡仁40 g，桃仁10 g，冬瓜仁10 g，赤芍10 g，红花10 g，葶苈子15 g，大青叶15 g，朱砂根10 g，浮海石15 g，海蛤粉15 g，川贝母6 g，炙枇杷叶10 g，南沙参15 g，北沙参15 g，天花粉15 g，白及10 g，橘红6 g，橘络6 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，甘草6 g，5剂。水煎服，每日1剂。维生素B和维生素C口服，每次1片，每日3次。5 d后二诊，体温降至37.0～37.5℃，咳嗽明显好转，喉间有痰，色黄质黏腻，舌质红，苔黄厚，纳差，二便正常。左肺听诊可闻及细湿啰音，上方去大青叶、蒲公英、枇杷叶、南北沙参，加金荞麦15 g，炙桑白皮10 g，紫菀12 g，款冬花10 g，10剂。每剂分3 d服用。鹿茸6 g，4剂。水煎服，每日1次。1个月后复诊，患儿未再发热，精神好转，偶有咳嗽，夜间咳甚，伴有少许黄痰，纳可，二便正常。复查胸部CT示：左肺上叶大片实变影基本消失。左肺听诊未闻及湿啰音，守二诊方加天竺黄10 g，10剂，每剂分3 d服用。1个月后咳嗽基本消失，病情基本痊愈。

按语：本患儿初诊时已发病40余天，神志清，精神差，面色萎黄，神疲乏力，纳差，是中气、正气虚弱之象；高热、咳嗽较重，黄痰较多，舌质红，是痰瘀热毒藴肺，故予生黄芪补气，内托痈肿。苇茎汤清肺化痰，逐瘀排脓，赤芍、红花化浊行瘀散结，蒲公英、大青叶、天花粉、白及清肺解毒消痈，海浮石、海蛤粉、枇杷叶、川贝母、朱砂根清肺化痰止咳，葶苈子泻肺通腑泄浊，橘红、橘络理气化痰，南北沙参养阴清肺生津，炒僵蚕、蝉蜕等虫药搜风解痉。现代药理研究表明，蝉蜕、僵蚕有明显的解除支气管痉挛、抗过敏的作用[3]。二诊时体温降至正常，咳嗽减轻，故去大青叶、蒲公英、枇杷叶、南北沙参，加金荞麦、炙桑白皮、紫菀、款冬花化痰止咳，鹿茸补阳气、益精血。

体会

肺痈在西医学中称为肺脓肿或大叶性肺炎，多因感染金黄色葡萄杆菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌引起[4]。药理学研究证实，黄芪具有广谱抗菌、抗病毒作用，对肺炎双球菌、痢疾杆菌、溶血性链球菌以及白色、金黄色和柠檬色葡萄球菌等均具强效抑制作用，对流感仙台BB1病毒及口腔病毒等均具有抑制作用。赵坤教授治疗小儿肺痈正气已损、无力内托痈肿者，多用生黄芪排脓托毒生肌，在临床上具有较好的疗效。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2008.

[2]徐坡，孙腾，朱洪.大剂量生黄芪在ICU中的应用[J].新中医,2011，43(1)：156-158.

[3]古华倩，顾丽丽.赵坤教授运用麻黄附子细辛汤加减治疗毛细支气管炎经验[J].中医临床研究，2014,6(7)：121-122.

[4]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.

2016-12-02)