结石成分及CT值对肾结石输尿管软镜碎石术疗效的影响

林国兵 吴忠标 陈振乾 许永明 叶海波 陈柏君 鲍小招 赖德辉 何永忠

●临床研究

结石成分及CT值对肾结石输尿管软镜碎石术疗效的影响

林国兵 吴忠标 陈振乾 许永明 叶海波 陈柏君 鲍小招 赖德辉 何永忠

目的 探讨结石成分及CT值对输尿管软镜碎石术（RIRS）疗效的影响。方法 选择单个肾盂结石（直径10～30mm）且行RIRS的148例肾结石患者为研究对象。术前均行CT平扫检查明确结石大小并计算平均CT值。按照术后结石成分分析结果将一水草酸钙、磷酸钙结石归为硬结石组（A组，94例），二水草酸钙、磷酸镁铵和尿酸结石归为易碎结石组（B组，54例）。其中A组结石直径≤20mm为A1组（60例），＞20mm为A2组（34例）；B组结石直径≤20mm为B1组（32例），＞20mm为B2组（22例）。比较各组间平均CT值、结石清除率、手术时间、住院时间及并发症发生率。结果 与A组比较，B组CT值明显较低（P＜0.05），结石清除率较高（P＜0.05）。各亚组结石清除率比较：B1组高于A1组（P＜0.05），B2组高于A2组（P＜0.05），B2组与A1组比较差异无统计学意义（PP＞0.05）。4个亚组患者住院时间、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均PP＞0.05）。结论 结石成分是影响RIRS疗效的因素。结石直径相同而CT值低的患者行RIRS疗效佳，术前CT平扫测定CT值对手术疗效具有预测意义。

输尿管软镜碎石术 结石成分 CT值 疗效

肾结石的成分决定结石的硬度。临床上采用经皮肾镜取石术（PCNL）治疗时通过碎石器械多能粉碎结石并取出，故结石的硬度对手术效果的影响较小[1-2]。而输尿管软镜（RIRS）通过钬激光碎石，虽然钬激光能粉碎所有成分的结石，但不同硬度的结石粉碎所需时间差异较大，使结石的硬度成为影响手术效果的可能因素。目前有研究表明CT值可预测结石成分，并用于评估体外冲击波碎石术（ESWL）、PCNL的手术效果[3]，但很少有文献报道CT值评估RIRS的手术效果。因此，本研究就结石成分及CT值对RIRS手术效果的影响作一探讨，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年1月至2016年1月单个肾盂结石（直径10～30mm）行RIRS的148例肾结石患者为研究对象，其中温岭市第一人民医院105例、广州医科大学附属第五医院43例。排除标准：（1）患肾既往开放手术史；（2）患肾重度积水；（3）严重心肺功能不全；（4）肾积脓及严重泌尿系感染。术前均行常规检查，若有感染者给予敏感抗生素治疗；术前均行CT平扫检查明确结石大小并获得平均CT值。按照术后结石成分分析结果是一水草酸钙（80例）、磷酸钙（14例）结石设为硬结石组（A组，94例），二水草酸钙（30例）、磷酸镁铵（12例）、尿酸（12例）结石为易碎结石组（B组，54例）；两组患者在年龄、性别构成、结石大小及位置方面比较，差异均无统计学意义（均PP＞0.05），见表1。《软性输尿管镜术中国专家共识》认为RIRS适用于直径≤20mm的肾结石[4]，它只是＞20mm结石的替代治疗方式[5]；因此根据结石直径进行亚组划分，其中A组分为A1组（≤20mm，60例）和A2组（＞20mm，34例），B组分为B1组（≤20mm，32例）和B2组（＞20mm，22例）。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 检查方法 CT检查采用TOSHIBA Aquilion螺旋CT机完成。扫描参数设定：120kV，50mA，层厚5mm，层距5mm。结石直径＜15mm时，行结石层面1mm薄层扫描。取结石最大层面分别测量结石核心部分、边缘部分及中间部分区域的CT值，并计算平均CT值。

1.2.2 治疗方法 术前2周在局部麻醉下逆行留置6F DJ管（巴德公司的聚氨基甲酸脂双J管，型号为6F，长650px）。软镜术前30min预防性使用抗生素。硬膜外麻醉后，截石位，拔除输尿管内支架；使用输尿管硬镜镜检输尿管，在X线透视下留置F14或16软镜工作鞘；入镜困难者，使用球囊扩张。将8F组合式纤维输尿管软镜连接人工灌注，在200μm光纤下碎石（大族钬激光，功率16W，频率10Hz），用套石篮取出大碎块。留置6F DJ管及尿管。次日复查KUB，并使用红外光谱分析仪[LIIR-20型，蓝莫德（天津）科学仪器有限公司]对收集的碎石进行结石成分分析。若结石成分为无水尿酸，出院给予口服枸椽酸氢钾钠溶石治疗。1个月后返院复查CT并拔除双J管；残留结石直径≤4mm、无尿路感染或其他任何症状则定义为无临床意义残石，纳入结石清除[4]。

1.2.3 观察指标 观察并比较各组及亚组间平均CT值、手术时间、结石清除率、术后住院时间及并发症发生率等。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较 与A组比较，B组CT值明显较低（P＜0.05），结石清除率较高（P＜0.05），手术时间较短（P＜0.05）。B组无Clavien 3级以上并发症[6]，并发症发生率为9.3%，明显低于A组的14.9%（P＜0.05）；其中A组有1例术后输尿管石街患者，行输尿管镜取石术，见表2。

表2 两组患者围术期情况比较

2.2 4个亚组患者围术期情况比较 4个亚组患者住院时间、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均PP＞0.05）。A1组与B1组比较：结石直径相近（PP＞0.05），CT 值较高（P＜0.05），手术时间延长（P＜0.05），结石清除率较低（P＜0.05）。A2组与B2组比较：结石直径相近（PP＞0.05），CT值较高（P＜0.05），手术时间延长（P＜0.05），结石清除率较低（P＜0.05）。A1组与 A2组比较：CT值相近（PP＞0.05），结石直径较小（P＜0.05），结石清除率较高（P＜0.05）。B1组与B2组比较：CT值相近（P ＞0.05），结石直径较小（P＜0.05），清结石除率较高（P＜0.05）。A1组与B2组比较：结石直径较小（P＜0.05），CT 值较高（P＜0.05），手术时间、结石清除率比较差异均无统计学意义（均PP＞0.05），见表3。

表3 4个亚组患者围术期情况比较

3 讨论

既往研究表明RIRS的手术效果与结石大小、占据肾盏数目相关。当单个结石直径＞20mm，手术时间将明显延长；结石体积每增加100mm3，手术时间将延长2min[6]。结石清除率也将随结石直径的增大而明显下降[7-8]。本研究发现，当结石成分一致时，该结论是成立的；结石体积是影响手术疗效的重要因素。

结石成分决定结石硬度，碎石时间又取决于硬度。对于PCNL而言，术中碎石的效率受结石成分的影响小。考虑原因如下：PCNL碎石工具多样，包括气压弹道碎石机、钬激光、双导管超声碎石机（Cyberwand）、气压弹道联合超声EMS清石系统等，根据术中情况更换合适的碎石器械是常见的操作方式[3]。而ESWL依靠单一能量源对结石进行粉碎，故受结石成分的影响较大。一水草酸钙和磷酸钙结石的硬度高，粉碎成功率和排空率均低于硬度较低的二水草酸钙、磷酸镁铵和尿酸结石[9-10]。同理，RIRS的碎石方式也相对单一，目前均采用钬激光碎石。因此，本研究参考了ESWL的结石分型，将结石分为硬结石和易碎结石进行分析。研究结果发现当单个结石的直径＞20mm时，一水草酸钙和磷酸钙结石的粉碎速度明显慢于二水草酸钙、磷酸镁铵和尿酸结石；这提示虽然钬激光可以粉碎各种类型的结石，结石硬度仍然是影响RIRS手术速度的重要因素。其次，对于直径10～30mm的结石，二水草酸钙、磷酸镁铵和尿酸结石成分的结石清除率高于一水草酸钙和磷酸钙结石。直径＞20mm的二水草酸钙、磷酸镁铵和尿酸结石的结石清除率与≤20mm的一水草酸钙和磷酸钙相近。这提示结石成分是影响手术方式选择的重要因素，特别是结石直径＞20mm者，二水草酸钙、磷酸镁铵和尿酸结石将获得更佳的疗效。结石成分信息一般术后才能获得临床数据，若能在术前获得结石成分信息则可预测术后效果。然而，术前明确结石成分是相当困难的。近年来，关于术前CT平扫来预测结石成分的研究并不少见。Patel等[11]报道CT值可用于区分一水草酸钙结石与草酸钙结石。史振峰等[12]分析203例结石患者CT平扫的CT值，发现尿酸铵、无水尿酸、碳酸磷灰石、一水草酸钙、二水草酸钙、二水尿酸、二水磷酸氢钙、六水磷酸铵镁的平均CT 值 分 别 为 231.37、244.28、861.61、640.03、674.63、280.57、1566.72、231.37HU。Mostafavi等[13]和 Motley等[14]分别报道了采用CT的密度CT值预测结石成分的准确度高于单纯CT值。故术前CT平扫的CT值能部分预判结石成分和硬度。CT值用于预测不同手术方式的肾结石术后预后已有相关报道。有学者阐述了结石CT值与ESWL的预后关系。Ouzaid等[15]研究发现CT值＜970HU的患者行ESWL的结石完全清除率为96%，CT值≥970HU的清除率仅为38%（P＜0.01）；这说明CT值是预测ESWL预后的重要因素。

在本研究中，笔者发现结石直径相同的患者，低CT值行RIRS能获得更好的手术效果。平均CT值为（754.1±180.9）HU且直径20～30mm的结石患者，与平均CT值为（1 029.3±314.9）HU且直径≤20mm的结石患者，手术效果相近。陶水祥等[16]采用结石CT值测定筛选CT值＜800HU且直径＞20mm的肾结石患者行RIRS，结果发现1期手术成功率较高，结石清除率达93.8%，明显高于未行筛选的患者。这表明术前采用CT值来判断结石成分及硬度，并预测RIRS手术效果是可行的，这有利于术式的选择。

[1] Thomas K,Smith N C,Hegarty N,et al.The Guy's stone scoregrading the complexity of percutaneous nephrolithotomyprocedures[J].Urology,2011,78(2):277-281.

[2] Smith A,Averch TD,Shahrour K,et al.A nephrolithometricnomogram to predict treatment success of percutaneous nephrolithotomy[J].J Urol,2013,190(1):149-156.

[3] 曾鹏,蒋重和,李光明,等.CT值预测经皮肾镜EMS碎石清石系统的取石效率[J].中国内镜杂志,2016,22(5):17-20.

[4] 那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M].北京:人民卫生出版社,2013:152.

[5] 中华医学会泌尿外科分会,中国泌尿系结石联盟.软性输尿管镜术中国专家共识[J].中华泌尿外科杂志,2016,37(8):561-565.

[6] Dindo D,Demartines N,Clavien P A.Classification ofsurgicalcomplications:A new proposalwith evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J].Ann Surg,2004,240(2):205-213.[7] Sorokin I,Cardona-Grau D K,Rehfuss A,et al.Stone volume is best predictor of operative time required in retrograde intrarenal surgery for renal calculi:implications for surgical planning and quality improvement[J].Urolithiasis,2016,44(6):545-550.

[8] Freitas A R,Dias J,Amorim R,et al.RIRS vs PCNL for 2-3cm stones-a 4 year retrospective analysis[J].Eur Urol Suppl,2013,12(3):46-46.

[9] Giusti G,Proietti S,Peschechera R,et al.Prospective study on outcomes of retrograde intrarenal surgery(RIRS)in the treatment of renalcalculibetween 2 and 3 cm[J].Eur UrolSuppl,2014,13(1):923-923.

[10] 柳青,慕刚,韩毅,等.螺旋CT衰减值预测尿路结石成分及对碎石影响的体内研究[J].中国医科大学学报,2011,40(9):816-818.

[11] PatelS R,Haleblian G,Zabbo A,et al.Hounsfield units on computed tomography predict calcium stone subtype composition[J].UrolInt,2009,83(2):175-180.

[12] 史振峰.CT值诊断泌尿系统结石成分的准确性研究[D].新疆医科大学,2012.

[13]MostafaviMR,Ernst R D,Saltzman B.Accurate determination of chemical composition of urinary calculi by spiral computerized tomography[J].J Urol,1998,159(3):673-675.

[14] Motley G,Dalrymple N,Keesling C,et al.Hounsfield unit density in the determination of urinary stone composition[J].Urology,2001,58(2):170-173.

[15] Ouzaid I,Al-qahtani S,Dominique S,et al.A 970 Hounsfield units(HU)threshold of kidney stone density on non-contrast computed tomography(NCCT)improves patients'selection for extracorporeal shockwave lithotripsy(ESWL):evidence from a prospective study[J].BJU Int,2012,110(11):438-442.

[16] 陶水祥,吴钢峰,骆振刚,等.结石CT值测定联合输尿管软镜单次治疗大负荷肾结石[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2015(5):340-342.

Correlation of stone composition and HU value with efficacy of retrograde intrarenal surgery

LIN Guobing,WU Zhongbiao,CHEN

Zhenqian,et al.Department of Urology,Wenling First People's Hospital,Wenling 317500,China

Objective To investigate the correlation of stone composition and HU value with the efficacy of retrograde intrarenal surgery(RIRS). Methods The clinical data of 148 adult patients with single renal pelvis stones(10-30mm)undergoing RIRS were retrospectively analyzed.All patients underwent CT plain scan before operation to determine the size of the stones and get the CT value.Calcium oxalate monohydrate and calcium phosphate stone were defined as hard stone,while calcium oxalate dihydrate,magnesium ammonium phosphate and uric acid stones were defined as crumbly stones.According the composition of stone patients were divided into two groups:group A with hard stone(n=94)and group B with crumbly stone(n=54).According to the size of stone patients were further divided into 4 subgroups:group A1(n=60),group B1 (n=32)with stone diameter of 10-20mm,and group A2(n=34)in group A,group B2(n=22)with stone diameter of 20-30mm.The mean CT value,stone clearance rate,operation time,postoperative hospital stay and complication rate were compared among groups. Results The HU value of group B was significantly lower and the stone clearance rate was higher than those of group A (bothP＜0.05).The stone clearance rate of B1 group was higher than that of A1 group(P＜0.05),the stone clearance rate of B2 group was higher than that of A2 group(P＜0.05).There was no significant difference between B2 group and A1 group(PP＞0.05). Conclusion Stone composition and CT value are correlated with the efficacy of RIRS.Preoperative measurement of ct value of stone may predict the efficacy of RIRS.

RIRS Stone composition CTvalue Effect

2017-02-14）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2017-278

浙江省医药卫生科技项目（2014KYA231）

317500 温岭市第一人民医院泌尿外科（林国兵、吴忠标、陈振乾、许永明、叶海波、陈柏君、鲍小招）；广州医科大学附属第五医院泌尿外科（赖德辉、何永忠）

吴忠标，E-mail：jiangtianhw@hotmail.com