慢性肾脏病患者的妊娠问题：慎重评价与妥善管理

万建新

·临床名家谈·

慢性肾脏病患者的妊娠问题：慎重评价与妥善管理

万建新

慢性肾脏病 妊娠

慢性肾脏病(CKD)并非妊娠禁忌证，但其原发病、血压、蛋白尿、肾功能状态会不同程度影响孕妇和胎儿的预后，CKD患者属于妊娠高危人群。随着肾脏病治疗和透析技术的进步，高危妊娠管理规范化和早产儿救治水平的提高，CKD患者成功妊娠成为可能。不少CKD女性有着强烈的生育愿望，因此慎重评价和妥善管理CKD患者的妊娠已成为临床医学一个重要的挑战。

妊娠可能导致CKD患者尿蛋白增加、肾功能恶化、恶性高血压、子痫前期；同时，胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、早产和死胎的发生率也升高。有研究观察捐肾女性妊娠的预后发现，即使肾功能正常的CKD患者，母婴不良事件也明显增加。一项前瞻性队列研究发现，中重度CKD(血清肌酐>125 μmol/L)及合并大量蛋白尿的女性妊娠后早产、新生儿死亡等风险较轻度CKD妊娠增加。Nevis等的系统回顾发现，与健康女性比较，CKD合并妊娠母体风险增加5倍，胎儿风险至少增加2倍。然而，对IgA肾病妊娠后3年的随访，发现尽管在孕期及妊娠结束后3个月出现尿蛋白升高，但和非妊娠IgA肾病女性比较，妊娠并未对肾功能产生不利影响。挪威的一项大规模人群研究显示，肾小球滤过率>75 ml/min且血压正常的CKD患者子痫、小于胎龄儿、早产发生风险并未升高，肾功能下降与高血压并存是妊娠风险增加的协同危险因素。总之，轻度肾损伤、血压正常、少或无蛋白尿的妇女妊娠预后较好；中重度肾功能受损、妊娠过程血压控制不佳、大量蛋白尿是母婴预后不良的重要危险因素。

不同类型的肾脏病妊娠后对母体及胎儿有不同的影响。IgA肾病等原发性肾小球疾病的胎儿状况与母体肾组织病理类型无关，而与妊娠早期的肾病危险因素(大量蛋白尿、高血压、肾衰竭程度等)密切相关。妊娠期尿蛋白>3.5 g/d伴有明显的低蛋白血症是自发性流产、早产及胎儿宫内窘迫、胎儿低体重的重要标志。对于糖尿病肾病，通过严格的血糖控制，大部分肾功能正常的患者能成功分娩，但仍存在流产、死产、新生儿死亡的风险，且巨大儿及胰岛素抵抗的比例高。重度糖尿病肾病患者或肾功能已经受损的患者妊娠不仅自身风险极大，胎儿呼吸窘迫综合征、宫内窘迫、早产率、死亡率也升高。值得注意的是，糖尿病肾病母亲所分娩的胎儿畸形的风险增加。近年的研究表明狼疮性肾炎患者在缓解1年以上及肾功能正常的情况下往往能够正常妊娠和成功分娩。在狼疮活动期间(泼尼松>20 mg/d)的妊娠，流产、死胎率明显增加，妊娠早期即可出现肾功能损害加重。此外，合并有狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体的患者先兆子痫、血栓性微血管病、胎儿窘迫、流产、死胎的发生率增加；合并有抗SSA/SSB抗体会引起胎儿的先天性传导阻滞；狼疮性肾炎母体的抗核抗体通过胎盘可致新生儿狼疮综合征。系统性红斑狼疮可考虑妊娠的适应征：(1)病情缓解1年，泼尼松≤10 mg/d；(2)无肾脏、中枢神经等重要脏器病变，无肺动脉高压、心力衰竭、限制性肺病，抗磷脂抗体阴性；(3)妊娠前未使用免疫抑制剂或停免疫抑制剂6个月以上；(4)无或轻度肾损伤，血压控制良好。而当患者出现以下情况提示预后较差，一般应提前终止妊娠，同时使用激素和免疫抑制剂强化治疗：(1)妊娠后首发；(2)怀孕时狼疮病情明显活动；(3)妊娠早期发生高血压及氮质血症；(4)存在高滴度抗磷脂抗体。

规律透析能使部分妇女恢复生殖功能而怀孕，但妊娠可导致容量负荷过重、高血压恶化或叠加先兆子痫，早产儿及低出生体重儿的比例较高，同时妊娠致敏也不利于后期肾移植，因此理论上应强调避孕。但随着透析技术的进步，国外一些指南不再阻止未来无移植计划的透析患者妊娠。一项来自意大利的研究发现，肾移植人群活胎比例较健康人群低10倍，而透析患者分娩活胎比例又较肾移植人群低10倍。对于有生育要求的肾移植女性，建议以戴维森标准作为指导：(1)肾移植后2～5年，身体基本情况良好；(2)无或少量的尿蛋白(尿蛋白<500 mg/d)；(3)无或轻微高血压(血压<140/90 mmHg)，只需服用一种降压药；(4)肾功能稳定(血清肌酐<133 μmol/L)；(5)最近6个月内未出现急性排斥反应；(6)超声排除移植肾肾盂肾盏扩张；(7)免疫抑制剂维持量[泼尼松<15 mg/d，硫唑嘌呤<2～3 mg/(kg·d)，用或不用环孢霉素<4 mg/(kg·d)]。大剂量激素、硫唑嘌呤和钙调磷酸酶抑制剂可导致低出生体重、早产。停用吗替麦考酚酯(MMF)、肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂6周后再考虑受孕。

因此，对有妊娠意愿的女性CKD患者，应对其基础肾功能、原发病和合并症进行评估，决定能否妊娠和确定最佳妊娠时间窗；对正在使用的药物进行评估，调整并停RAS阻滞剂、MMF等妊娠禁忌用药。已经妊娠的CKD患者，应由肾脏科、产科医生共同管理，增加产检次数，加强胎儿监测，早期识别并治疗潜在并发症。

总之，CKD患者妊娠是肾脏科医生必须和患者共同面对的问题。正确评估育龄期CKD患者，如果符合妊娠条件，应选择合适妊娠时间窗并鼓励尽早生育；暂时不符合妊娠条件者，应评估妊娠风险，帮助其制订包括生育功能在内的治疗计划，争取有效控制肾病，严格避孕，符合条件后妊娠；通过肾科和产科等多学科协作管理，以达到最佳的妊娠结局和良好的肾脏预后。

2016-11-26

(本文编辑 溢 行)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.05.011

福建医科大学附属第一医院肾内科(福州，350005)(万建新：教授、主任医师、博士生导师，现任中华医学会肾脏病学分会常委、中国医师协会肾脏内科医师分会常委、中国高血压联盟理事)