维持性血液透析患者隐匿性乙型肝炎病毒感染的调查与分析

2017-11-01洪大情李贵森

肾脏病与透析肾移植杂志 2017年5期

邹杨洪大情蒲蕾何强李贵森王莉

邹杨洪大情蒲蕾何强李贵森王莉

目的：旨在评估维持性血液透析(MHD)患者中隐匿性乙型肝炎病毒(HBV)感染(OBI)情况。方法：对2014年12月至2015年12月四川省人民医院血液透析中心的MHD患者采用ELISA法检测HBV标记物，并对HBsAg(-)/HBcAb(+)患者进行实时定量荧光PCR(real-time PCR)检测HBV-DNA，了解OBI的患病率。结果：(1)入选本中心MHD患者330例，平均年龄60.66±14.32岁，男性55.7%，女性44.3%; HBV患病率为7.3%(24/330)，54.5%(180/330)为既往感染过HBV[HBsAg(-)/HBcAb(+)]；(2)共收集到165例既往感染过HBV患者的血浆标本进行HBV-DNA检测，发现7例阳性，水平均很低(<20 IU/ml)，所以OBI的患病率对于进行检测的患者来说为4.2%(7/165)，对于整个透析中心患者来说为2.2%(7/315)；(3)将7例OBI患者作为观察组，剩下158例HBV-DNA(-)患者作为对照组进行比较发现，男性OBI比例更高(P=0.042)，疫苗接种可预防OBI(P=0.010)；(4)单一HBcAb(+)患者(6.5%)比HBcAb(+)/HBsAb(+)患者(3.8%)具有更高的OBI患病率，但两者间无明显统计学差异(P=0.617)。结论：本组MHD患者中54.5%既往感染过HBV，目前OBI患病率为2.2%，且HBV-DNA水平低下，但仍有引起病毒传播的风险，特别是单一HBcAb(+)患者。

维持性血液透析隐匿性乙型肝炎病毒感染乙型肝炎病毒-DNA

WHO报道全球2.4亿人患慢性乙型病毒性肝炎(乙肝)，中国是乙肝的高发区，2006年全国流行病学调查显示，我国HBsAg携带率为7.18%[1]，而维持性血液透析(MHD)患者则因其免疫功能低下[2]、反复输血[3]、长期MHD[4]、共享透析设备[3]、反复血管穿刺[5]及对疫苗反应低下[6]等原因更易感染乙肝。国外报道HD患者乙肝患病率为6%～7.8%[4]，发展中国家透析中心的乙肝患病率高于发达国家，可达11%～15%[3-6]。众所周知，乙型肝炎病毒(HBV)感染是导致HD患者肝脏疾病的重要原因之一。研究表明HBV感染仍然是透析患者的主要并发症，不仅影响透析患者的生活质量，同时也增加死亡率，降低肾移植术后的长期生存率[7]。但慢性肾衰竭接受MHD治疗的患者，由于转氨酶水平常被抑制，所以通过生化检测转氨酶等指标以诊断肝脏疾病很困难[8]，因此，HBV-DNA定量是评估HD患者感染HBV时病毒复制情况最有效的方法。在临床上，有研究者用高敏的HBV-DNA检测方法在已清除了HBV表面抗原(HBsAg)的患者身上检出HBV-DNA。所以临床上引入了隐匿性HBV感染(occult HBV infection，OBI)的概念，定义为未检出HBsAg，但在患者的血液和(或)肝脏组织中检出了HBV-DNA[9]。OBI患者仍有进展为肝脏疾病的高风险，可通过透析、输血、器官移植等传染给其他患者，可致爆发性肝炎、肝癌等的发生[10]。全球的HD患者的OBI发生率为0～58%不等[10]。目前鲜见我国MHD患者中OBI的相关报道。本文对我中心MHD患者OBI情况进行横断面调查。

对象和方法

研究对象选取2014年12月至2015年12月在四川省人民医院血液透析中心透析时间>3个月的MHD患者。

方法

一般资料收集包括患者的性别、年龄、移植病史、输血史、乙肝疫苗接种史等信息。

血清标本收集采取MHD患者透析前静脉血5 ml(使用BD SST血清分离胶管)，予3 000 r/min离心5 min后分离血清，置于-80℃冻存备用。

乙肝标记物筛查(ELISA) 采取MHD患者透析前静脉血5ml(使用BD血清管采集)送检，采用苏州新波生物技术有限公司HBV核心抗体(HBcAb)诊断试剂盒(时间分辨荧光免疫法)进行HBV标志物筛查(HBsAg、HBsAb、HBcAb);

实时定量荧光PCR(real-time PCR) 对筛查出HBsAg(-)/HBcAb(+)患者的血清样品再利用COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HBV Test试剂盒(检测最低阈值为20 IU/ml)进行HBV-DNA定量检测(根据操作手册进行)。

相关定义 OBI定义为血清HBsAg阴性，但在患者的血清中检出HBV-DNA。OBI的患病率定义某一时点一定人群中的OBI病例数/该时点被观察人数×100%。乙肝疫苗免疫后：当HBsAb阳性(即HBsAb>10 IU/L)，HBsAg阴性，则认为其通过接种乙肝疫苗而产生免疫。慢性乙肝病毒感染：HBsAg阳性持续超过6个月被定义为慢性乙肝感染。既往感染过乙肝：HBcAb阳性，HBsAg阴性被认为既往感染过乙肝。没有免疫：当所有乙肝血清学标记物阴性，提示患者既往现在均未感染乙肝，且对乙肝没有免疫力[11]。

统计分析所有统计分析采用SPSS 19.0软件完成,描述性计数资料以病例数(百分比)表示,计量资料以均数±标准差表示。两组间率的比较用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

共入选MHD患者330例，年龄27～95岁，平均年龄为60.66±14.32岁，≥50岁的占75.5%,男性185例(55.7%),女性145例(44.3%)(图1)。

330例MHD患者中,24例为HBsAg(+)/HBcAb(+)，持续6个月以上，提示为慢性乙肝病毒感染，所以本中心的HBV患病率为7.3%(24/330)；180例(54.5%)患者为HBsAg(-)/HBcAb(+)，提示既往感染过HBV，其中有147例(44.5%)同时合并HBsAb(+)，33例(10%)为单独HBcAb(+)；其余的126例患者中有 51例(15.5%)通过接种乙肝疫苗，而产生了而对乙肝疫苗具有免疫(HBsAb>10 IU/L)，72例(21.8%)患者对乙肝病毒没有免疫(表1)。剩下3例(0.9%)患者为HBsAg(+)/HBsAb(+)/HBcAb(+),这种情况较少，可见于感染早期。

图1 维持性血液透析患者的年龄分布

表1227例MHD患者的HBV的血清学标志物情况

HBsAgHBcAbHBsAbn(%)疫苗免疫后--+51(15 5)慢性乙肝++-24(7 3)既往感染过乙肝∗-++147(44 5)既往感染过乙肝-+-33(10)没有免疫---72(21 8)

MHD：维持性血液透析；HBV:乙型肝炎病毒；HBsAg：HBV表面抗原；HBcAb：HBV核心抗体；HBsAb：HBV表面抗体;*：患者通过以前暴露于HBV而获得了自然免疫

180例患者存在HBsAg(-)/HBcAb(+)，提示既往感染过乙肝，但只收集到165例患者血清标本进行HBV-DNA检测，其中134例合并HBsAb(+)。最终在7例患者的血清中检出存在HBV-DNA，但水平均很低(<20 IU/ml)，所以OBI的患病率对于进行检测的患者来说为4.2%(7/165)，对于整个透析中心患者来说为2.2%(7/315)。

将7例OBI患者作为观察组，而剩下158例HBsAg(-)/HBcAb(+)/HBV-DNA(-)患者作为对照组进行比较发现，7例OBI患者均为男性(P=0.042)；在单一HBcAb(+)的MHD患者中，OBI的患病率为6.5%(2/31)，而HBcAb(+)/HBsAb(+)的HD患者中，OBI的患病率为3.8%(5/134)，虽单一HBcAb(+)患者的OBI患病率高于HBcAb(+)/HBsAb(+)患者，但两者间没有统计学差异(P=0.617)；7例OBI患者中3例患者有输血史，均无肾移植史，肝功能均正常，两组间没有统计学差异；观察组仅1例患者有疫苗接种史，两组间有统计学差异(P=0.010)，提示接种疫苗可能预防OBI(表2)。

表2 维持性血液透析患者中影响OBI患病率的因素

OBI：隐匿性乙型肝炎病毒感染；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ALP：碱性磷酸酶；升高:指超过正常上限的1.5倍即认为肝功能异常，即ALT≥75 U/L，AST≥60 U/L，ALP≥187.5 U/L

讨论

目前OBI的发病机制还不明确，一些研究认为OBI可能与宿主和病毒等多方面因素有关，大多数情况可能是继发于明显的HBV感染后，由于宿主强大的免疫应答导致残存了很低水平的病毒血症的表现[12]。另一个可能的机制是，HBV基因的S区域的遗传变异导致抑制HBsAg的生成和病毒复制，这可能是OBI的主要原因之一[13]。

全球HD患者的OBI发生率从0～58%不等[10]。约20%的OBI患者表现为所有HBV血清学标志物阴性，80%的患者存在血清学标志物阳性，总体来说，35%OBI患者HBsAb阳性，42%为HBcAb阳性[14]。HBV-DNA检测在HBcAb(+)/HBsAb(-)患者中检出率最高。Luo等[15]报道我国广东省和海南省自然人群的单一HBcAb(+)群体中HBV-DNA的检出率分别为28．6%(6/21)和35．2%(68/193)。Aghakhani等[16]报道一项纳入德黑兰、伊朗共289例MHD患者的多中心研究发现，18例HBcAb(+)/HBsAb(-)患者中有9例患者检出HBV-DNA，但<50 IU/ml。Fabrizi等[17]报道意大利的MHD患者中有20.8%表现为单独的HBcAb(+)，但是未发现OBI患者。相似的研究还有Jardim等[18]也报道在巴西的34例HBcAb(+)的HD患者中没有检测OBI患者。但Cabrerizo等[19]则报道HD患者有57.6%的OBI感染。这可能是受HBV-DNA检测方法敏感性的影响。

根据文献报道，HBV-DNA检测在HBcAb(+)/HBsAb(-)中检出率最高，所以在本研究利用COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HBV Test试剂盒(检测阈值为20 IU/ml)对经ELISA法检测出HBsAg(-)/HBcAb(+)的165例MHD患者进行HBV-DNA定量检测发现，7例患者存在OBI，但HBV-DNA水平均<20 IU/ml，所以在本研究中经检测OBI患病率为4.2%，对于整个透析中心患者来说为2.2%，而这有可能低估了其患病率，不仅因有15例患者未进行HBV-DNA的检测，且不能完全排除既往未感染过HBV的患者中无OBI患者，但患病率仍高于Sowole等[11]对英国MHD患者OBI的患病率的调查(0.4%)。本研究中单一HBcAb(+)患者OBI患病率高于HBcAb(+)/HBsAb(+)患者(6.5%vs3.8%)；男性比女性更易发生OBI，与Kamal等的研究结果一致[20]；本研究还发现接种疫苗可能有效预防OBI。

尽管目前我国卫生部血液净化感染控制操作规程已经规定显性乙肝患者必须进行分区分机隔离治疗，但未明确指出针对OBI患者的处理原则，目前相关研究也很难确定血里具体存在多少HBV-DNA就可能通过血液透析设备进行传播，而英国卫生部指南推荐医务工作者若携带HBV-DNA水平<1 000拷贝/ml(约250 IU/ml)时可执行有暴露倾向的操作[21]；美国疾病预防控制中心于2012年更新的关于感染HBV的医务工作者的管理指南则指出医务工作者携带HBV-DNA水平<200 IU/ml是能执行易暴露操作的[22]。因此我们认为当OBI患者的HBV-DNA水平>200 IU/ml时，可能存在考虑分区分机隔离治疗的必要。而在我们的研究中虽然发现OBI的患病率较低(2.2%)，HBV-DNA水平也低下(<20 IU/ml)，引起MHD患者的乙肝的院内传播风险较小，但不可否认其对MHD患者，乃至血液透析中心医务工作人员都是潜在的威胁，仍然有可能引起HBV传播，故应引起重视，而有效的乙肝疫苗接种则有可能预防OBI。所以，对MHD患者进行OBI的定期筛查、乙肝疫苗接种及对OBI患者的监测都具有重要的临床意义，对完善HBV感染的防治措施具有重要的指导意义。

1 WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee.Guidelines for the Prevention,Care and Treatment of Persons with Chronic Hepatitis B Infection.Geneva:World Health Organization.2015.

2 Eleftheriadis T,Liakopoulos V,Leivaditis K,et al.Infections in hemodialysis:a concise review-Part 1:bacteremia and respiratory infections.Hippokratia,2011,15(1):12-17.

3 Wang C,Sun J,Zhu B,et al.Hepatitis B virus infection and related factors in hemodialysis patients in China-systematic review and meta-analysis.Ren Fail,2010,32(10):1255-1264.

4 Sun J,Yu R,Zhu B,et al.Hepatitis C infection and related factors in hemodialysis patients in china:systematic review and meta-analysis.Ren Fail,2009,31(7):610-620.

5 Rao AK,Luckman E,Wise ME,et al.Outbreak of hepatitis C virus infections at an outpatient hemodialysis facility:the importance of infection control competencies.Nephrol Nurs J,2013,40(2):101-10,164.

6 Eleftheriadis T,Liakopoulos V,Leivaditis K,et al.Infections in hemodialysis:a concise review.Part II:blood transmitted viral infections.Hippokratia,2011,15(2):120-126.

7 Dumaidi K,Al-Jawabreh A.Prevalence of Occult HBV Among Hemodialysis Patients in Two Districts in the Northern Part of the West Bank,Palestine.J Med Virol,2014,86(10):1694-1699.

8 Fabrizi F,Lunghi G,Finazzi S,et al.Decreased serum aminotransferase activity in patients with chronic renal failure:impact on the detection of viral hepatitis.Am J Kidney Dis,2001,38(5):1009-1015.

9 Mina P,Georgiadou SP,Rizos C,et al.Prevalence of occult hepatitis B virus infection in haemodialysis patients from central Greece.World J Gastroenterol,2010,16(2):225-231.

10 Ramezani A,Aghasadeghi MR,Ahmadi F,et al.Isolated anti-hbc and Occult HBV infection in dialysis patients.Nephrourol Mon,2014,7(1):e22674.

11 Sowole L,Labbett W,Patel M,et al.The prevalence of occult hepatitis B virus (hbv) infection in a large multi-ethnic haemodialysis cohort.BMC Nephrol,2015,16:12.

12 Kim H,Kim BJ.Association ofpreS/SMutations with Occult Hepatitis B Virus(HBV) Infection in South Korea:Transmission Potential of Distinct Occult HBV Variants.Int.Int J Mol Sci,2015,16(6):13595-13609.

13 Yuan Q,Ou SH,Chen CR,et a1．Molecular characteristic of Occult hepatitis Bvirus from blood donors in southeast China．J Clin Microbiol,2010,48(2):357-362．

14 Goral V,Ozkul H,Tekes S,et al.Prevalence of occult HBV infection in haemodialysis patients with chronic HCV.World J Gastroenterol,2006,12(21):3420-3424.

15 Luo KX,Zhou R,He C,et al.Hepatitis B virus DNA in sera of virus carriers positive exclusively for antibodies to the hepatitis B core antigen.J Med Virol,1991,35(1):55-59.

16 Aghakhani A,Banifazl M,Kalantar E,et al.Occult hepatitis B virus infection in haemodialysis patients with isolated hepatitis B core antibody:a multicenter study.Ther Apher Dial,2010,14(3):349-353.

17 Fabrizi F,Messa PG,Lunghi G,et al.Occult hepatits B virus infection in dialysis patients:a multicentre survey.Aliment Pharmacol Ther,2005,21(11):1341-1347.

18 Jardim RN,Gonçales NS,Pereira JS,et al.Occult hepatitis B virus infection in immunocompromised patients.Braz J Infec Dis,2008,12(4):300-305.

19 Cabrerizo M,Bartolomé J,Caramelo C,et al.Molecular analysis of hepatitis B virus DNA in serum and peripheralblood mononuclear cells from hepatitis B surface antigen-negative cases.Hepatology,2000,32(1):116-123.

20 Dumaidi K,Al-Jawabreh A.Prevalence of Occult HBV Among Hemodialysis Patients in Two Districts in the Northern Part of the West Bank,Palestine.J Med Virol,2014,86(10):1694-1699.

21 Hepatitis B infected healthcare workers and antiviral therapy.Department of Health; 2007.http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http:/www.dh.gov.uk/en/P￣u￣b￣l￣i￣c￣a￣t￣i￣o￣n￣s￣a￣n￣d￣s￣t￣a￣t￣i￣s￣t￣i￣c￣s/Publications/Publications Policy And Guidance/DH_073164 accessed 3rd Feb 2015.

22 Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Updated CDC recommendations for the management of hepatitis B virus-infected health-care providers and students.MMWR Recomm Rep,2012,61(RR-3):1-12.

PrevalenceofocculthepatitisBvirusinfectioninmaintenancehemodialysispatients

ZOUYang,HONGDaqing,PULei,HEQiang,LIGuisen,WANGLi

DepartmentofNephrology,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital,chengdu,Sichuan610072,China

WANGLi(E-mail:scwangli62@163.com)

Objective：To investigate the prevalence of occult hepatitis B virus (HBV) infection (OBI) in maintenance hemodialysis (MHD) patients.MethodologyMHD patients in our dialysis units from December 2014 to December 2015 were enrolled. HBV marker was examined by ELISA. The sera from HBcAb (+)/HBsAg (-) individuals were tested for HBV-DNA by a real-time quantitative PCR to investigate the prevalence of OBI.Results(1)They were three hundred and thirty patients, 55.7% were male and 44.3% were female with a mean age of 60.7±14.3 years. 24 (7.3%) patients had chronic HBV infection (HBsAg positive). 180 (54.5%) patients were HBcAb (+)/HBsAg (-) which suggested past infection. (2)Plasma samples of 165 patients with past HBV infection were obtained for HBV-DNA detection. Elevated HBV-DNA level (<20 IU/ml) was detected in 7 (4.2%) patients, therefore the prevalence of OBI was 2.2% (7/315) in all the dialysis patients. (3)Comparing the 7 patients with OBI, it was found that male were more prone to OBI (P=0.042), and vaccination may be effective in preventing OBI (P=0.010) in the 158 patients who were HBV-DNA negative. (4)The prevalence of OBI in HBcAb (+)/HBsAb (-) patients (6.5%) was higher than that in HBcAb (+)/HBsAb (+) patients (3.8%), but the difference was not significant (P=0.617).Conclusion54.5% of MHD patients in our center had evidence of past HBV infection, and the prevalence of OBI was 2.2% with very low level of HBV-DNA. However, there may be a potential risk that the patients with OBI may transmit infection within dialysis units, especially when the patient was HBcAb (+)/HBsAb (-).

maintenance hemodialysis occult hepatitis B virus infection hepatitis B virus DNA

2017-04-11

(本文编辑逸沐)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.05.008

中国医院协会课题(CHABP2016-12)

四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏内科(成都,610072)

王莉(E-mail：scwangli62@163.com)