自体掌长肌腱与半腱肌腱重建喙锁韧带的疗效对比观察

傅青松，张豪，王立志，杨洪彬

(西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

自体掌长肌腱与半腱肌腱重建喙锁韧带的疗效对比观察

傅青松，张豪，王立志，杨洪彬*

(西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

目的对自体掌长肌腱与半腱肌腱治疗肩锁关节Ⅲ型脱位的临床疗效进行对比观察。方法选取2014年7月至2017年3月本院收治Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者36例，男30例，女6例；年龄22～60岁，平均(45.32±6.79)岁。随机分为自体掌长肌腱重建组(18例)和半腱肌腱重建组(18例)，两组在关节镜辅助下行双Endobutton钢板固定后分别应用相应的肌腱重建喙锁韧带。定期随访，应用Constant评分进行疗效评估。结果自体掌长肌腱重建组与半腱肌腱重建组，平均随访(12.57±3.23)个月。末次随访时两组喙锁间间距比较未见明显差异(P>0.05)，两组Constant评分未见明显差异(P>0.05)。结论在关节镜辅助下行双Endobutton钢板固定结合自体掌长肌腱与半腱肌腱治疗肩锁关节Ⅲ型脱位，均取得满意疗效且疗效未见明显差异，均为值得推广的手术方式。但半腱肌腱较掌长肌腱更粗壮、强度更大，取腱风险更低。

肩锁关节Ⅲ型脱位；Endobutton钢板；关节镜；掌长肌腱；半腱肌腱

肩锁关节脱位是肩部常见的损伤，其发生率约占肩部损伤12%[1]，占全身关节脱位4.4%～5.89%[2]。其治疗方式繁多且存在争议，现多用非手术治疗。但近年来，随着对肩锁关节认识的不断深入和医用材料的持续换新，更多学者选择手术治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位。就关节镜辅助下行双Endobutton钢板固定后取自体肌腱重建喙锁韧带治疗肩锁关节Ⅲ型脱位而言，自体肌腱多为掌长肌腱与半腱肌腱，现对两种手术方式的临床疗效进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 患者选择标准 纳入标准：a)年龄大于22岁，发育成熟；b)对肩锁关节外观、功能有较高要求的Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者；c)术前肩关节MRI检查提示存在喙锁韧带损伤，且琴键征明显的患者。排除标准：a)肌肉严重萎缩、松弛的患者；b)严重骨质疏松患者；c)喙突骨折的患者；d)存在手术禁忌者。

1.2 一般资料 2014年7月至2017年3月，西南医科大学附属医院骨与关节外科收治的Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位患者中有36例符合纳入标准，男30例，女6例；年龄22～60岁，平均(45.32±6.79)岁。应用统计法随机分为自体掌长肌腱重建组(A组18例)和半腱肌腱重建组(B组18例)。两组在关节镜辅助下行Endobutton钢板固定后分别应用相应的肌腱重建喙锁韧带。取得患者知情同意。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手术方式 患者全麻后，取沙滩椅位。接好关节镜器械，取肩关节后方及前上入路，持续生理盐水灌注肩关节腔；进行肩关节常规探查、清理，若见其他肩关节病变存在应作相应处理；关节镜下于肩峰下找到喙肩韧带，由其探查至喙突，同时在关节镜监视下于喙突与锁骨中间建立前内侧通道，进行喙突周围滑膜和软组织清除，显露喙突，探查斜方韧带和锥状韧带损伤情况；于锁骨上方距锁骨远端约3 cm处作3 cm小切口，暴露喙锁韧带止点处锁骨；膝关节ACL重建定位器从喙突前方入路伸进喙突下方，在关节镜直视下用定位器钩住喙突基底部。在锁骨切口标记处用2.5 mm克氏针建立骨道导向针，导向针由锁骨标记处穿锁骨和喙突到喙突下，此时将关节镜放于喙锁间隙观察导向针是否穿过喙突和锁骨的中心，确认无误后再用4.5 mm钻头顺导向针建立喙锁骨道。复位肩锁关节，用关节镜于肩峰下间隙观察肩锁关节达到解剖复位后测定其骨道长度，依据测定的骨道长度选择Endobutton钢板。将钢板横置于喙突基底部下表面，将闭合袢在引线作用下穿过喙锁骨道后，用另一单纯Endobutton钢板穿过锁骨端闭合袢横置于锁骨上表面[3-4]。

此时依照手术方式将其分为自体掌长肌腱重建组(A组)与半腱肌腱重建组(B组)，分别用已取并编制后的自体掌长肌腱与半腱肌腱，在关节镜直视下从喙突基底部下方穿过，再经锁骨上方喙锁韧带止点处单纯的缠绕一圈喙突和锁骨，保持一定张力，并对其进行韧带头尾的缝合和加强固定。最后关节镜再次观察喙突基底部钢板位置、韧带经过位置、其紧张度及肩锁关节复位情况，术毕。两组手术均由同一主刀医师完成。

1.4 术后处理 术后用三角外展支架支撑固定患肢4周，24 h内局部冰敷，麻醉复苏后即嘱患者开始手、腕、肘的主动活动。术后4周去除三角支架后，患肢可开始主动前屈、外展及外旋功能锻炼。术后12周肩关节可进行适当的负重功能恢复训练。

1.5 随访评价方法 术后1、2、3、6、9、12个月摄X线片复查，了解患者恢复情况，根据患者肩锁关节间距离以判定患者有无复位丢失。每次复查均依据Constant评分标准对其恢复情况进行评估。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析处理，各项均进行手术前后配对t检验，检验水准采取α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术一般情况比较 A、B两组平均随访时间为(12.57±3.23)个月，末次随访时均获得有效复位，临床疗效满意。A、B两组手术时间、出血量、住院总费用比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组手术的一般情况比较

2.2 Constant肩关节评分比较 A、B两组术后6个月Constant评分较术前有明显提高，差异经比较有统计学意义(P<0.05)。A、B两组患者术后6个月Constant评分比较，存在差异，但差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组术前及术后6个月Constant评分比较分)

2.3 肩锁关节脱位复位后丢失位移分析 患者术后3 d与术后6个月均摄X线片复查，用双Endobutton钢板之间距离的改变来测定喙锁之间距离的改变，评估患者术后3 d到术后6个月的肩锁关节复位丢失量。A组与B组比较，复位丢失量存在差异，但差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组患者术后复位后位移丢失量比较

2.4 典型病例 52岁男性患者，外伤至Rockwood Ⅲ型左肩锁关节脱位，给予关节镜辅助下行复位+喙锁韧带重建。术后6个月复查X线片示肩锁关节脱位复位，功能恢复。手术前后影像学资料见图1～6。

3 讨 论

3.1 肩锁关节的解剖 肩锁关节脱位一般为其静态稳定结构喙锁韧带损伤，因此治疗常为喙锁韧带的修复重建，而喙锁韧带包括外侧的斜方韧带和内侧的锥状韧带。陈羽教授等[5]用三维重建的方法对喙锁韧带进行研究，发现男性和女性的锁骨全长和锥状韧带斜方韧带止点中心到锁骨远端的距离均不同，但其比值是一定的。

图1 术前X线片示Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位

图2 自体半腱肌肌腱大体照

图3 关节镜下示喙突基底Endobutton钢板 图4 关节镜下示锁骨上表面的Endobutton钢板

图5 术后6个月复查X线片示肩锁关节脱位复位

图6 术后6个月大体照示功能恢复

3.2 手术方式 肩锁关节脱位Ⅲ型是否应及时行手术治疗，现说法不一，部分学者认为应先给予患者保守治疗，若保守治疗3个月患者肩关节症状未见明显好转或患者因为外观、功能要求高等情况可进行手术治疗[6]。

3.2.1 手术准则 目前手术治疗方式繁多，且没有统一的金标准，但其基本遵循一个共同的手术准则[7]：a)必须达到解剖复位，尽力同时恢复肩锁关节垂直和水平方向的稳定性；b)进行清理喙锁韧带间滑膜及软组织，必要时需进行相应韧带和关节囊修复重建；c)肩锁关节为微动关节，应遵循不能“过分固定”的原则，因此其固定方式应由坚强固定方式转向弹性固定方式等。

3.2.2 克氏针等固定方式 早期手术方式以经皮克氏针张力带内固定肩锁关节、钛缆或缝合线进行喙锁间加强固定为主，其为早期医生治疗肩锁关节脱位手术治疗方式的探索，现已基本淘汰这种手术方式，且Virtanen等[8]和Stucken等[9]认为这种手术方式存在克氏针滑脱、固定不牢靠等问题。同时，其为跨肩锁关节固定，限制了肩锁关节的微动，术后肩锁关节易出现创伤性关节炎。

3.2.3 锁骨钩钢板固定方式 部分学者认为锁骨钩钢板是肩锁关节脱位伴锁骨远端骨折的首选治疗方式。其设计原理：锁骨钩钢板远端位于肩峰下间隙，近端固定于锁骨端，以锁骨远端为支点形成杠杆作用，使肩锁关节达到解剖复位且保持一定的微动。Chen等[10]学者应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位取得满意的临床效果，但Sastre等[11]学者发现其术后患者易出现肩部疼痛、脱钩、应力性骨折、肩峰下撞击综合征、肩袖损伤、钩钢板断裂、钩钢板摩擦形成滑囊和肩峰下溶骨、取出钢板后再次脱位[9，12]等并发症。

3.2.4 双带袢钢板进行喙锁间加强固定方式 其设计原理：在喙锁韧带处建立锁骨和喙突的骨道，选择合适袢钢板分别横置于喙突下和锁骨上表面；使肩锁关节达到解剖复位且满足喙锁间垂直方向的稳固性，且其为一直微动固定；其肩锁关节的生理稳定由肩锁韧带转移至双带袢钢板固定上[13]，但其难于提供肩锁关节水平方向的稳定性。

3.2.5 重建韧带的选择 无论选择以上哪种固定方式，均是为韧带的修复提供稳定的外环境，以期待韧带以瘢痕的形式修复。瘢痕强度存在较大的个体特异性，但一般其强度仅为正常韧带的35%，因此单纯进行固定复位肩锁关节是不够的，需同时进行韧带的修复重建，以满足关节永久的生物力学需要。最早报道的喙锁韧带重建术是Weaver和Dunn于1972年完成的，其将肩韧带转止点移至锁骨远端的方法来重建喙锁韧带。有学者对这种手术方式进行了改进，在剥离喙肩韧带止点时连带其止点的附着骨块一起剥离，后重建喙锁韧带时将骨块塞进锁骨骨髓腔。该方法有效的缓解了肩锁关节脱位时的慢性疼痛，但喙锁韧带强度为(578±111)N，喙肩韧带的强度仅为喙锁韧带的25%～40%，因此术后出现再次脱位的复发率高达24%[14]。现进行韧带重建多选择掌长肌腱和半腱肌腱，半腱肌腱(不含肌腹)长(13.91±1.30)cm，横切面积(15.03±1.98)mm2，最大强度为(920.48±183.54)N[15]；掌长肌腱长(13.70±0.14)cm，宽(0.51±0.01)cm。Zarzycki等[16]研究表明肌腱的强度与其横切面直径呈正相关，因此可见半腱肌腱强度远大于掌长肌腱，并且掌长肌腱旁有正中神经存在，取腱的风险较大。综合考虑，笔者更愿取半腱肌腱进行重建。

3.2.6 关节镜技术 在全关节镜辅助下进行双Endobutton钢板固定结合自体肌腱、同种异体肌腱或人工肌腱重建喙锁韧带，为目前肩锁关节脱位治疗新兴的前沿技术。韦达隆等[17]学者发现关节镜技术具有：a)手术创伤小、微创，术后恢复快；b)术中可进行肩关节腔探查清理，发现肩关节病变可同时给予处理；c)可以清晰观察暴露喙突基底部、锁骨和肩峰下，使喙锁韧带重建更方便、安全。d)Endobutton钢板重建喙锁韧带，固定为微动固定且不破坏肩关节其他组织，可进行早期功能恢复训练；也无需二次手术，避免了肩锁关节再次脱位，更符合其微动的原则。Mazzocca等[18]报道了人工韧带采用双纽扣钢板固定，应力分散，其强度和刚度超过自身韧带的40%[18]；2016年扶世杰教授报道了其在全关节镜下重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位取得很好效果[19]。手术中喙突—锁骨的骨道建立需定位准确，以达到解剖固定。关节镜技术是微创技术，对新鲜的损伤进行关节囊和韧带修复取得很好的效果，其主要适用于新鲜的损伤、未见严重骨质疏松的肩锁关节脱位患者，且其学习曲线长，暴露小、只能进行有限的手术操作[20-22]。

综上所述，在关节镜辅助下行双Endobutton钢板结合自体掌长肌腱与半腱肌腱治疗肩锁关节Ⅲ型脱位的疗效未见明显差异，两者均取得满意的临床效果，安全、有效，值得临床推广使用。但半腱肌腱较掌长肌腱更粗壮、强度更大，取腱风险更低。

[1]施军凯，李军，徐杏荣，等.双Endobutton钢板技术治疗重度肩锁关节脱位[J].中国矫形外科杂志，2015，23(20)：1905-1907.

[2]王天刚，高义斌.双纽扣钢板治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位23例[J].医药论坛杂志，2015，36(3)：49-50.

[3]王进.应用纽扣钢板和带袢钢板内固定治疗肩锁关节脱位的临床对比研究[D].合肥：安徽医科大学，2014：12-14.

[4]皇甫小桥.肩锁关节脱位的基础与临床相关研究[D].苏州：苏州大学，2016：8-10.

[5]陈羽，宋烜，陆骅.喙锁韧带重建术中骨性通道建立的数字化研究[J].中华创伤骨科杂志，2014，16(4)：329-333.

[6]姜春岩，朱以明，王满宜，等.联合腱外侧半肌腱反转移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(9)：803-807.

[7]田旭，郭强，东靖眀.肩锁关节脱位的治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2015，23(24)：2252-2254.

[8]Virtanen KJ，Remes VM，Tulikoura IT，et al.Surgical treatment of Rockwood grade-V acromioclavicular joint dislocations：50 patients followed for 15～22 years[J].Acta Orthop，2013，84(2)：191-195.

[9]Stucken C，Cohen SB.Management of Acromioclavicular Joint Injuries[J].Orthop Clin North Am，2015，46(1)：57-66.

[10]Chen CH，Dong QR，Zhou RK，et al.Effects of hook plate on shoulder function after treatment of acromioclavicular joint dislocation[J].Int J Clin Exp Med，2014，7(9)：2564-2570.

[11]Sastre S，Dada M，Santos S，et al.Acute acromioclavicular dislocation：a cheaper，easier and all-arthroscopic system.Is it effective in nowadays economical crisis?[J].Acta Orthop Belg，2015，81(1)：161-164.

[12]Cutbush K，Hirpara KM.All-arthroscopic technique for reconstruction of acute acromioclavicular joint dislocations[J].Arthrosc Tech，2015，4(5)：e475-e481.

[13]Horst K，Dienstknecht T，Pape HC.Treatment of Acromioclavicular Joint Dislocation[M]// Oestern HJ，Trentz O，Uranues S.Bone and Joint Injuries.Berlin：Springer-Verlag，2014：35-43.

[14]石岭.急性肩锁关节脱位的治疗策略[D].重庆：重庆医科大学，2014：10-11.

[15]陈刚.膝关节镜下前交叉韧带重建术移植物的应用解剖学研究[D].成都：四川大学，2005：15-18.

[16]Zarzycki W，Mazurkiewicz S，Wisniewski P.Research on strength of the grafts that are used in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Chir Narzadow Ruchu I Ortop Pol，1999，64(3)：293-302.

[17]韦达隆，李巍，杜钢，等.关节镜辅助带袢微钢板治疗肩锁关节脱位疗效观察[J].医学研究生学报，2016，29(2)：187-190.

[18]Mazzocca AD，Santangelo SA，Johnson ST，et al.A biomechanical evaluation of an anatomical coracoclavicular ligament reconstruction[J].Am J Sports Med，2006，34(2)：236-246.

[19]王宏伟.全关节镜下重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位临床研究[D].泸州：四川医科大学，2015：14-17.

[20]Salzmann GM，Walz L，Buchmann S，et al.Arthroscopically assisted 2-bundle anatomical reduction of acute acromioclavicular joint separations[J].Am J Sports Med，2010，38(6)：1179-1187.

[21]Spoliti M，De Cupis CM，Via AG，et al.All arthroscopic stabilization of acute acromioclavicular joint dislocation with fiberwire and endobutton system.[J].Muscles，2015，4(4)：398-403.

[22]Sun LJ，Lu D，Chen H.Triple-Endobutton technique for the treatment of Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation[J].Zhongguo Gushang，2015，28(6)：496-499.

1008-5572(2017)10-0930-04

R687.3

B

四川省科技厅科研基金资助项目(13012)；*本文通讯作者：杨洪彬

傅青松，张豪，王立志，等.自体掌长肌腱与半腱肌腱重建喙锁韧带的疗效对比观察[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：930-933.

2017-07-13

傅青松(1990- )，男，研究生在读，西南医科大学附属医院骨与关节外科，646000。