单侧经皮横突根部穿刺椎体成形术治疗腰椎骨质疏松骨折

邓国兵，童杰，胡文军，房佐忠

(郴州市第一人民医院脊柱外科，湖南 郴州 423000)

临床经验

单侧经皮横突根部穿刺椎体成形术治疗腰椎骨质疏松骨折

邓国兵，童杰，胡文军，房佐忠*

(郴州市第一人民医院脊柱外科，湖南 郴州 423000)

目的探讨单侧经皮横突根部穿刺经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗腰椎骨质疏松压缩性骨折的手术技巧及临床疗效。方法2014年11月至2017年3月收治腰椎骨质疏松压缩性骨折患者34例，其中男14例，女20例；年龄60～89岁，平均72岁。采用单侧经皮横突根部中点穿刺入路椎体成形术。通过疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分比较患者术前及术后疼痛情况及日常生活能力的变化。结果所有患者手术顺利，骨水泥分布良好，弥散至对侧。与术前相比，术后VAS评分、ODI评分均明显改善(P<0.05)。结论经横突根部穿刺椎体成形术是治疗腰椎骨质疏松压缩性骨折的一种有效方法。

椎体成形术；腰椎骨折；骨质疏松症；横突

随着我国逐步进入老龄化社会，骨质疏松症已成为老年人需要面对的一个重要健康问题，其引发的椎体骨折较常见，常继发于轻微外伤如滑倒、弯腰拾物等[1]。骨折导致的疼痛常影响患者生活质量[2]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)因其操作简单，安全有效，并发症少，己被广泛应用于临床。腰椎活动度大，负重较多，且无胸廓保护，故老年人腰椎发生骨质疏松压缩骨折多见。但腰椎椎体相对宽大，传统的经椎弓根穿刺入路很难达到伤椎中央，骨折椎内骨水泥不对称强化或骨水泥外漏会引起腰椎生物力学变化[3-4]，可能导致后期相关并发症。常规经椎弓根单侧穿刺PVP术骨水泥很难在伤椎两侧均匀分布，而双侧穿刺又多一次操作风险，增加额外的辐射及手术时间。单侧经横突根部中点穿刺入路可一次将骨水泥较均匀的注入伤椎，手术时间短，透视少。2014年11月至2017年3月，笔者对34例单一腰椎骨质疏松骨折患者采用单侧穿刺入路PVP，获得满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者34例，男14例，女20例；年龄60～89岁，平均72岁。病程2～30 d，平均12 d。均为单一腰椎骨折，L1骨折17例，L2骨折9例，L3骨折5例，L4骨折3例。受伤原因：平地摔伤20例，弯腰负重后疼痛10例，余4例无明显外伤史，无高能量损伤患者。纳入标准：a)腰背部疼痛、活动受限，卧床休息时缓解，翻身、活动时加重，无下肢神经症状，保守治疗1周效果欠佳；b)双能X线骨密度测定诊断为骨质疏松；c)影像学诊断为新鲜或较新鲜骨质疏松压缩骨折；d)患者依从性及耐受性可，无严重心脑血管疾病等绝对手术禁忌证。所有患者术前常规行腰椎正侧位X线片、MRI及CT检查。在X线片上明确椎体压缩程度，CT检查明确椎体后方骨皮质是否完整，MRI明确骨折新鲜程度。

1.2 手术方法及术后处理 患者俯卧于四点式支架上，腹部悬空，使腰椎轻度过伸，如患者能耐受，可轻压骨折椎体后方使腰椎过伸以利于伤椎复位。C型臂透视定位伤椎椎弓根体表投影并做标记。消毒铺巾后，1%利多卡因于伤椎椎弓根体表投影外侧1～1.5 cm(根据患者胖瘦做适当调整，以适应穿刺外展角度)局部浸润麻醉，穿刺针于局麻进针点经皮穿刺，缓慢进针并控制深度，探及骨质后紧贴骨质向上、下、外3个方向探查至有落空感，明确为腰椎横突。继续以沿横突骨质向上、下探查的方式明确横突中份后，向内侧滑移穿刺针至横突根部，此时穿刺针被上关节突外侧缘阻挡，于此处进针少许，X线正位透视穿刺针尖端位于常规经椎弓根穿刺入路偏外侧。侧位明确穿刺针头倾角度，适当加大外展角缓慢进针，穿刺角度可达到30°～45°，当正位像显示穿刺针尖端贴近椎弓根内侧壁时，侧位像穿刺针尖端进入椎体后壁少许，表示穿刺位置及角度良好，继续缓慢进针至椎体前中1/3，拔出针芯探针探查前方为骨质，此时如照正位X线可见穿刺针尖端靠近或达到椎体中线。调制聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥至黏稠状态，在侧位X线间断透视监控下用螺旋加压器接穿刺针注入伤椎。X线透视见骨水泥沿骨小梁间隙浸润，如出现注射困难或外渗，调节针头位置及方向，并减慢推注速度。如出现椎管内渗漏或渗漏倾向，立即停止推注。C型臂正侧位观察确认骨水泥填充满意，骨水泥完全硬化后拔出穿刺针。术后处理：手术室观察5～10 min，生命体征平稳后送回病房，术后平卧6 h，吸氧并监测生命体征，术后第1天可在硬腰围保护下站立行走，复查腰椎正侧位X线片，术后第2～3天出院。穿刺入路及手术照片见图1～4。

图1 经横突根部穿刺(粗箭头)与传统经椎弓根穿刺(细箭头)比较 图2 术中C型臂正位片示穿刺针到达椎体中央，骨水泥沿椎体两侧对称弥散 图3 术中C型臂侧位片示骨水泥弥散均匀，未见渗漏

图4 术后第1日正侧位X线片示骨水泥于伤椎双侧对称、均匀弥散

1.3 观察指标 采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者术后第1天、术后1个月腰痛缓解情况。采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分，从疼痛程度、坐站行走单项功能及日常活动与社会活动综合功能观察三个指标比较患者术前及术后第1天、术后1个月日常生活能力的变化。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术。术后第1天、术后1个月患者VAS评分、ODI评分均较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 手术前后患者VAS、ODI评分比较

3 讨 论

虽然PVP在国内外已广泛应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，但经单、双侧穿刺注入骨水泥强化的临床疗效及骨水泥分布对脊柱生物力学的影响仍有争议[5-6]。以往许多学者认为疼痛的缓解有赖于骨水泥在椎体内的对称分布[4，7]以及骨水泥的注入量[8]，更推崇经双侧椎弓根穿刺注入骨水泥。此外，单、双侧穿刺PVP使骨水泥在伤椎的分布对椎体生物力学影响也有争议。骨水泥在椎体内分布不均，可引起椎体单侧承重而导致脊柱不稳定，可能易继发椎体压缩变形[9]。Tohmeh等[10]则认为，经单侧与经双侧椎弓根穿刺骨水泥注入均可恢复脊柱稳定性，在生物力学上并无明显差别。良好的骨水泥分布，可提高疗效并降低再发骨折的风险[9，11-12]。因此，临床上为了达到骨水泥在椎体内的对称分布，许多学者选择经双侧椎弓根穿刺途径注射，但此法不仅增加了患者创伤、手术时间，而且增加额外的穿刺风险及医患的辐射剂量。近年来多数研究均认为单侧穿刺相对于双侧穿刺PVP效果相当[13-14]，但更为安全、快捷，这一点对高龄患者及同时有多个椎体需要治疗的患者而言更加重要。本组研究经单侧横突根部穿刺入路34例患者，均安全完成手术，骨水泥跨越椎体中线，分布较均匀，无脊髓、神经根及血管损伤并发症，减少对穿刺小关节的破坏，避免了双侧穿刺新增的穿刺风险及成倍的辐射剂量。

腰椎独特的横突结构及其与椎弓根的毗邻关系使得经横突根部中点穿刺椎体成形术更加简便可行，且由于术者能通过穿刺针清楚体会横突及其根部，使得穿刺透视次数明显减少。由于穿刺进针点较常规经椎弓根穿刺进针点稍偏外，穿刺针外展角相应增大，穿刺针尖端常可达椎体中份，从而使骨水泥能弥散过中线至对侧。本组34例患者骨水泥分布均过中线，部分两侧弥散对称，术后疗效满意，与文献报道的双侧及单侧椎弓根穿刺PVP术疗效相当。

综上所述，单侧经横突根部中点穿刺PVP术治疗腰椎骨质疏松压缩性骨折，手术操作更加安全简便，透视次数少，手术时间短，且骨水泥能分布至椎体两侧，减少伤椎强化不均，临床疗效满意，但其远期疗效及骨水泥在伤椎的分布对脊柱生物力学的影响还需进一步随访观察。

[1]Ma XL，Xing D，Ma JX，et al.Balloon kyphoplasty versus percutaneous vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral compression fracture：grading the evidence through a systematic review and meta-analysis[J].Eur Spine J，2012，21(9)：1844-1859.

[2]Zhang YL，Shi LT，Tang PF，et al.Comparison of the efficacy between two micro-operative therapies of old patients with osteoporotic vertebral compression fracture：a network meta-analysis[J].J Cell Biochem，2017，10(2)： 259-266.

[3]陈柏龄，谢登辉，黎艺强，等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(2)：118-121.

[4]Liebschner MA，Rosenberg WS，Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine，2001，26(14)：1547-1554.

[5]Kim AK，Jensen ME，Dion JE，et al.Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty：initial experience[J].Radiology，2002，222(3)：737-741.

[6]Jang JS，Lee SH，Jung SK.Pulmonary embolism of polymethylme-thacrylate after percutaneous vertebroplasty：a report of three cases[J].Spine，2002，27(19)：E416-E418.

[7]Cotten A，Dewatre F，Cortet B，et al.Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma：effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow-up[J].Radiology，1996，200(2)：525-530.

[8]Fu ZY，Hu XP，Wu YJ，et al.Is there a Dose-Response Relationship of Cement Volume With Cement Leakage and Pain Relief After Vertebroplasty?[J].Dose Response，2016，14(4)：1-6.

[9]Chevallier Y，Pahr D，Charlebois M，et al.Cement distribution，volume，and compliance in vertebroplasty：some answers from an analomy-based nonlinear finite elementstudy[J].Spine，2008，33(16)：1722-1730.

[10]Tohmeh AG，Mathis JM，Fenton DC，et al.Effcacy of unipedicular versus bipedicular the management of osteoporotic compression fractures[J].Spine，1999，24(17)：1772-1776.

[11]Zhang L，Wang Q，Wang L，et al.Bone cement distribution in the vertebral body affects chances of recompression after percutaneous vertebroplasty treatment in elderly patients with osteoporotic vertebral compression fractures[J].Clin Interv Aging，2017(12)：431-436.

[12]江晓兵，莫凌，梁德，等.骨水泥在椎体骨折线内弥散情况对椎体成形术效果的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24(2)：144-149.

[13]Yan L，He B，Guo H，et al.The prospective self-controlled study of unilateral transverse process-pedicle and bilateral puncture techniques in percutaneous kyphoplasty[J].Osteoporos Int，2016，27(5)：1849-1855.

[14]Sun H，Li C.Comparison of unilateral and bilateral percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures：a systematic review and meta-analysis[J].J Orthop Surg Res，2016，11(1)：156.

1008-5572(2017)10-0912-03

R683.2

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湖南省卫计委科研计划项目(B2016202)；*本文通讯作者：房佐忠

邓国兵，童杰，胡文军，等.单侧经皮横突根部穿刺椎体成形术治疗腰椎骨质疏松骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：912-914.

2017-06-03

邓国兵(1985- )，男，主治医师，湖南省郴州市第一人民医院脊柱外科，423000。