伴腺苷脱氨酶升高肺吸虫液气胸诊治体会

2017-11-01易敏贺婷牟方红

临床肺科杂志 2017年11期

易敏贺婷牟方红

伴腺苷脱氨酶升高肺吸虫液气胸诊治体会

易敏贺婷牟方红

肺吸虫病是一种自然疫源性的人畜共患病，为食源性疾病，在我国并不少见，主要症状有长期咳嗽、咳铁锈色痰、咯血和胸腔积液，而以液气胸为临床表现少见。其胸腔积液表现常与结核性胸膜炎、肿瘤性胸腔积液等难以鉴别，且往往缺乏特异性检测指标及影像学表现，容易误诊、漏诊、延迟诊断。腺苷脱氨酶(ADA)增高常作为结核性胸膜炎的高效诊断指标，但假阳性亦有报道[1]。这里报告1例以ADA增高伴外周血及胸腔积液中嗜酸性粒细胞增多的肺吸虫相关液气胸。

病例资料

患者男，49岁，因“胸闷气促2天”入院。咳嗽不明显，无胸痛，无畏寒发热，无乏力、盗汗，饮食如常。平素体健，有长期大量吸烟史。查体:右肺呼吸运动度减弱,右上胸廓饱满，叩诊鼓音。右下肺叩诊浊音,左肺呼吸音清，叩诊清音；未见皮下结节。入院检验：C-反应蛋白、血沉正常；血常规:白细胞9.07×109/L,嗜酸性粒细胞46.4%,嗜酸性粒细胞计数4.21×109/L；肝肾功、肿瘤标志物未见异常；痰及胸水抗酸染色:阴性；大便隐血阴性、未检测到虫卵。胸片：右侧液气胸，肺组织压缩60%(图1)。气促明显，予以胸腔闭式引流送检胸水常规:黄，清晰，白细胞8150×106/ L，黏蛋白定性(+)。胸水生化：葡萄糖0.1 mmol/L,腺苷脱氨酶108 U/L，乳酸脱氨酶4572 U/L ,总蛋白定量54.4 g/ L。胸水见较多炎细胞，以嗜酸性粒细胞为主，未查见癌细胞；胸膜活检病理:慢性炎症。因ADA明显增高，提示结核性胸膜炎可能，但患者α-干扰素释放试验阴性，且有不明原因嗜酸性粒细胞增高，追问病史，有生食河蟹史，胸部CT见胸膜向肺门线性迁移，(图2A)。临床诊断：肺吸虫伴液气胸。医患沟通后给予吡喹酮(75 mg/qd，3d)驱虫治疗。一周后患者症状消失，半月后复查血常规示外周血嗜酸性粒细胞降至正常、胸部CT未见胸水及胸膜增厚、肺部线性病灶明显吸收(如图2B)。

图1 患者入院时胸片提示左侧液气胸

图2 患者抗肺吸虫治疗前后胸部CT变化，箭头指向线性迁移

讨论

肺吸虫病又称肺并殖吸虫病，是并殖吸虫病在肺部寄生而引起的一种人畜共患病。多有生食海鲜或生饮溪水史。临床表现多样且无特异性，以咳嗽、咳痰、胸闷、气促、发热为主。影像学表现多种多样，可出现斑片影、结节影、胸腔积液、甚至是肿块，而如本例液气胸为主要表现者少见，需与肺炎、结核性胸膜炎、恶性胸水仔细鉴别[2]。肺吸虫穿过横隔进入胸腔引起胸膜炎性反应导致胸腔积液，液气胸主要由虫体在宿主体内窜行和寄居时对肺组织造成机械性破坏，累及脏层胸膜导致，可早于肺内表现。肺吸虫病患者血和胸腔积液癌胚抗原不高，胸腔积液中升高的嗜酸性粒细胞常系机体对蠕虫感染的病理性反应；该患者同时伴明显增高的乳酸脱氢酶(LDH)，有报道称当患者明确生食或半生食溪蟹史，该酶的升高在排除肿瘤、化脓性胸腔积液等情况下，即使肺吸虫相关检查阴性，也要考虑有肺吸虫感染可能[3]。值得注意的是，本例患者同时伴ADA显著升高，目前国内报道尚属首例。ADA是一种嘌呤核苷代谢的重要酶类，可催化腺嘌呤核苷成为黄嘌呤，在淋巴细胞内含量较高。结核感染时，以细胞免疫为主，因此结核性胸膜炎时ADA水平明显升高，常作为良恶性胸腔积液的鉴别指标[4]，常被作为不明原因胸腔积液诊断性抗痨的依据(>45.00 U/L)，甚至有研究分析指出对结核高发病率地区的年轻患者, ADA 高者甚至不必行胸膜活检[5]。结合我国结核病高发特点，高度警惕结核性胸膜炎，但患者血沉及 C 反应蛋白不高，外周血 γ 干扰素释放试验阴性，且伴无法解释外周血及胸水中大量的嗜酸性粒细胞。国外有报道根据影像和实验室ADA升高误诊为结核性胸膜炎病例，最终通过病检确诊为肺吸虫病，提示在结核、肺吸虫病的好发地区，合并ADA升高的胸腔积液时鉴别诊断时应该要考虑到肺吸虫病可能[6]。该患者影像学表现除液气胸外有从胸膜至肺实质沿支气管血管束线性迁移，系肺吸虫病胸肺型独特的诊断特征[7]，结合患者生食河蟹史，考虑肺吸虫病伴液气胸。行医患沟通后予以吡喹酮诊断性抗肺吸虫病治疗三天，患者无不适症状遂予以出院。为排除肺吸虫病与肺结核合并存在可能，予以半月、两月后随访复查血象、胸部CT，各项指标恢复正常，患者无不适症状，诊治明确。

本例疾病的诊治体会是：肺吸虫病容易被误诊或漏诊，特别是嗜酸性粒细胞增多伴有ADA增高的液气胸应积极检查、综合分析，寻找原发病,使患者得以及时诊断和治疗,尽量完善敏感性及特异性较高的检查,避免漏诊、误诊及延误治疗；同时加强寄生虫病宣传工作和健康教育，让市民避免生食海鲜是预防肺吸虫病的重要措施。

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本刊常用的不需要标注中文的缩略语

慢性阻塞性肺病急性发作期(AECOPD)

支气管肺泡灌洗液(BALF)

双水平正压无创通气(BiPAP)

第一秒用力呼气容积，秒容积(FEV1)

第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值，一秒率(FEV1/FVC)

用力肺活量(FVC)

重症监护病房(ICU)

最低抑菌浓度(MIC)

无创正压通气(NIPPV)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)

动脉血二氧化碳分压(PaCO2)