头穴丛刺联合认知康复对脑梗死后认知障碍患者血UA、ACA及VEGF水平的影响*

(沧州 061001)

沧州医学高等专科学校

头穴丛刺联合认知康复对脑梗死后认知障碍患者血UA、ACA及VEGF水平的影响*

王永新张红顺Δ王利春Δ苗维Δ徐智广刘明清(沧州 061001)

沧州医学高等专科学校

目的：探讨头穴丛刺和认知康复训练对脑梗死后认知障碍的效应。方法：将120例脑梗死伴认知障碍患者，随机分3组，各组40例。头穴丛刺组(A组)给予于氏头针治疗，认知康复组(B组)给予认知康复训练，联合治疗组(C组)给予上述2种方案联合治疗。每周6次，共治疗4周。治疗前后评价简易精神状态量表(MMSE)，并检测血尿酸(UA)、血清抗心磷脂抗体(ACA)、血管内皮生长因子(VEGF)水平。结果：3组患者MMSE均有提高，治疗后C组认知功能评分提高明显高于A组和B组(P<0.01)，且B组较A组对认知改善明显(P<0.05)；血UA、ACA和VEGF水平治疗前各组比较差异无显著性，治疗前后比较A、C 2组差异有非常显著性(P<0.01)，提示经治疗后血UA和ACA水平降低，VEGF水平升高，而B组治疗前后比较差异无显著性(P>0.05)，提示单纯认知康复训练对血UA、ACA和VEGF水平影响甚微。A、C 2组治疗后比较差异无显著性(P>0.05)，A、C 2组与B组比较差异非常显著(P<0.01)，提示A组与C组均可以降低血UA、ACA水平，升高VEGF水平。结论：头穴丛刺联合认知康复训练对脑卒中后认知功能障碍有改善作用，降低血UA、ACA水平，升高VEGE水平。而单纯认知康复对血UA、ACA及VEGE水平影响甚微。

脑梗死；认知功能障碍；头穴丛刺；认知康复训练；MMSE；UA；ACA；VEGF

脑梗死后认知功能障碍是脑梗死患者常见的并发症，亦是导致患者致残的重要因素。[1]卒中后认知障碍不但使患者生活质量下降，也使家庭和社会的经济负担增加。[2-3]卒中后认知障碍作为一种可以早期预防和治疗的疾病，所以及早发现疾病并采取尽早干预对病人后期疗效非常重要。本研究自2014年开始探究头穴丛刺联合认知康复治疗血管性认知障碍，取得确切效果。

1 临床资料

1.1 研究对象 2014年11月至2016年2月河北省沧州中西医结合医院神经内科和康复中心门诊及住院的脑梗死伴认知障碍病患120人，按照随机数字表完全随机分3组：⑴头穴丛刺组(A组)：40人，其中男性28人，女性12人；年龄35～70岁，平均(52.65±7.53)岁；病程1～30 d， 平均(19.70±11.75)d。⑵认知训练组(B组)：40例，其中男性26例，女性14例，年龄37～69岁，平均(42.29±11.72)岁；病程1～30 d，平均(26.85±16.10) d。⑶联合治疗组(C组)：40例，其中男性23例，女性17例；年龄37～70岁，平均(45.39±11.42)岁；病程1～30 d，平均(24.05±11.89)d。各组之间在性别、年龄、病情、病程方面差异无显著性(P>0.05)，有可比性。

1.2 诊断标准 依据1995年第4次全国脑血管病会议“各类脑血管疾病诊断标准”中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的标准[4]，通过头颅CT或MRI 检查明确诊断。

1.3 纳入标准 ⑴年龄：35～70岁；⑵初次起病；⑶均有偏瘫；⑷存在注意力及记忆功能、思维和知觉功能、计算与定向、时、空间感觉等障碍；⑸出现于脑血管病之后的认知障碍；⑹生命体征稳定；⑺签定知情同意表。

1.4 排除标准 (1)病情危重；(2)重度高血压、心脏病、呼吸疾病、癫痫、癌症、凝血功能差；(3)患有精神障碍；(4)起病前有认知及可疑认知功能障碍。

2 治疗方法

2.1 常规治疗 依据神经内科规范治疗。用药涵盖对证和支持治疗，改善脑水肿， 降低颅压，保证水和酸碱平衡，促进脑部血液循环及抗感染等。

2.2 头穴丛刺 于氏将头部穴位分区，包括：顶区、顶前区及额区。顶区：百会至前顶、百会向左右各引1寸或2寸的直线；顶前区：前顶至囟会、前顶向其左右各引1寸或2寸的直线。额区：从囟会至神庭、囟会向左右各引1寸或2寸的直线；规范消毒, 取1.5寸的28号毫针(华佗牌)，依照以上穴区向前、后透刺至帽状腱膜下，毫针和头皮呈15°夹角，约20 mm的进针深度，进针捻转迅速，平补平泻法，6～8 h留针时间，6次/周，共4周。

2.3 认知训练 依据认知功能评定对病人进行认知障碍的评估，对于脑部各分区的障碍选取特定的治疗方法。康复师对病人进行一对一训练，方法有实物操作法、卡片法等。按照由简单到复杂、由单一到多样、由局部到整体的模式。记忆训练：⑴卡片法：另病人看定量的卡片，使病人说完名称后收回，5 min后回忆之前看过的卡片及名称；⑵日常活动：日常构建有规律的活动，另病人本人按时间遵守，积极配合治疗。将视、嗅、听、触等感觉传送加入治疗，早餐过后，询患者所吃的食物等；如看电视后，令患者叙述所观看内容。训练病人的注意力选取删减作业的方法；对于时、空间定向力治疗选取日期及地点训练；选择拼凑图画训练偏侧结构性废用及空间失认；采取数字方法或作业等系统训练病人计算能力等。全面分析能力训练：应用数字排列、货品归类训练，由简单到复杂的推理训练等，同时把这些训练运用到日常生活里。言语和沟通障碍：按言语和沟通障碍的各种类型采取有目的的训练。计算机软件辅助：比方说拼字、拼图、图案识别方法等。头穴丛刺配合认知训练是在头穴丛刺留针时采取以上训练措施。

2.4 评定方法

2.4.1 简易精神状态量表(MMSE):此方法在于评估病人在治疗前后的注意力、记忆力、计算力及定向力等多功能的改变，总共30个题目。

2.4.2 血清尿酸(UA)、抗心磷脂抗体(ACA)及

血管内皮生长因子(VEGF)检测: 受试者皆在入组第2 d上午7：30空腹取血，4 mL备存抗凝，4℃低温存放，30 min内，2 500 r/min，离心5 min分离血浆，血浆置于冰箱待检。采用ELISA法对血清同型半胱氨酸水平进行检测。

2.5 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件进行统计处理，每组病例均选用χ2检验，计量资料采用方差分析方法。

3 结果

3.1 治疗前后认知功能评分比较 经方差分析，F=10.64，P=0.00，治疗前后各组认知功能评分差异均有显著性。治疗后C组认知功能评分提高明显高于A组和B组(P<0.01)，且认知训练较头穴丛刺对认知改善明显(P<0.05)。详见表1。

组别例数治疗前 治疗后A组4015.25±4.6518.18±6.05△ B组4014.60±5.1920.68±5.06△* C组4014.53±4.8923.65±4.75△○

注：与A组和B组治疗后比较，○P<0.01；与A组比较，*P<0.05；与治疗前比较，△P<0.01

3.2 治疗前后血UA、ACA及VEGE含量比较 治疗前各组比较差异无显著性，治疗前后比较A组、C组差异有非常显著性(P<0.01)，提示经治疗UA、ACA水平降低，VEGE水平升高。而B组治疗前后比较差异无显著性(P>0.05)，提示单纯认知训练对血UA、ACA及VEGE水平影响甚微。治疗后A组、C组疗效比较差异无显著性(P>0.05)，而与B组比较差异有非常显著性(P<0.01)，提示A、C组与B组比较差异有显著性。详见表2。

组别例数时间UA(μmol/L)ACA(mg/L)VEGE(pg/mL)A组40治疗前392.26±90.200.93±0.20194.34±6.91治疗后347.50±75.60△#0.61±0.11△#212.16±7.43△#B组40治疗前387.25±70.290.87±0.29193.09±8.87治疗后383.17±55.77▲0.81±0.3▲196.43±3.67▲C组40治疗前389.24±79.640.93±0.17196.77±5.54治疗后336.05±40.79△#0.58±0.21△#218.49±2.54△#

注：与治疗前比较，△P<0.01，▲P>0.05；与B组治疗后比较，#P<0.01

4 讨论

血管性认知障碍(VCI)是一大类认知损害综合征，由脑血管疾病相关因素、显著或不显著的脑血管病引发，包括从轻度认知损害到痴呆的过程。这一概念最早由Hachinski和Bowler在1993年提出的。[6]国外研究指出UA与认知功能具有很大的关联，UA越高，MMSE评分越低，[7]其中老年脑梗死后认知功能情况与血UA含量呈负相关。[8]ACA作为抗磷脂抗体的重要成分，可与磷脂相结合，与血栓形成、血小板减少等密切相关。[9]有研究证实，高浓度ACA与缺血性的脑梗死发病直接相关。另外，ACA与抑郁及痴呆的发生有密切联系，血清ACA水平作为独立危险因素，对脑梗死后认知功能障碍的出现有重要影响。VEGF作为肌体重要因子来调节血管生成，有研究表明，在发生缺血性脑梗死期间，VEGF对其具有重要影响，在血管调护及神经恢复和防护方面发挥重要作用。动物实验证明，VEGF对神经元和神经胶质细胞增殖起调控作用，和神经再生联系紧密，VEGF水平降低可能是导致脑梗死后认知功能障碍出现的因素。[10]

由于认知功能自然恢复的过程缓慢，效果较差，给予患者有针对性的认知功能训练，能显著提高患者的认知水平。[11]伴有认知障碍的脑卒中病人在注意力、记忆和理解等层面有各种程度表达缺陷，头穴丛刺在治疗卒中后认知障碍中有其明显优势，其能极大程度的激发自身内在活动配合康复进程，这时大脑以整体参与调节，可以明显改善某些障碍，比单纯依靠认知康复通过反复视听活动来调动脑部机能效果更佳。

于致顺教授对头穴治疗中风进行了系统的研究，创设了于氏头穴丛刺法。将头部分作7个治疗区：顶前区、顶区、枕区、颞区、额区、项区、枕下区等7部分治疗区，另提出额区主治精神疾病，比如表情呆滞、注意力不集中、发育不良、定向力障碍、狂、癫、痫或其他神志疾病；左侧颞区主治多种认知功能的障碍，如注意力不集中、记忆力减退等。[12-14]依据上述理论笔者采用于氏头穴分区的左侧颞区和额区，运用丛刺、间断捻转、长留针为特色的疗法观其疗效，最后表明其选穴获取满意的疗效的机制应该为：针刺所选穴区，能够诱导颞、额叶的脑组织血流容积和血流量变化，促使毛细血管、胶原纤维和胶质细胞增殖，使颞额叶和海马锥体细胞被抑制而变性坏死，被抑制的神经细胞可逆神经元细胞复活，使脑神经细胞的兴奋性提高，也加强皮层功能区之间相互调节功能，[15]最终使病人的认知能力改善并提高，且头针配合认知康复可以填补缺少视听读写等刺激或锻炼的单纯针刺的治疗空缺。统计数据也表明联合治疗组对MMSE改善最为明显，血UA、ACA水平联合治疗组和头穴丛刺组下降明显，VEGE升高明显。但是认知训练组的下降无统计学意义，也符合临床实际，证明头穴丛刺可以干预患者血UA、ACA及VEGE水平。

头穴丛刺联合认知康复是中医理论与现代康复的有机结合，可以降低血UA、ACA含量，升高VEGE水平，对脑梗死后认知障碍的治疗提供了新的思路与方法，对延缓患者痴呆发生、改善患者日常生活活动能力及回归社会都有着重要的促进作用。

[1] Thiel A,Cechetto DF,Heiss WD,et al.Amyloid burden, neuroinflammation, and links to cognitive decline after ischemic stroke[J].Stroke,2014,45(9):2 825-2 829

[2] Haley WE,Roth DL,Kissela B,et al.Quality of life after stroke: a prospective longitudinal study[J].Qual life res,2011,20(6):799-806

[3] Germain S,Adam S,Olivier C,et al.Does cognitive impairment influence burden in caregivers of patients with Alzheimer's disease[J].J Alzheimers Dis,2009,17(1):105-114

[4] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[S].中华神经外科杂志,1997,13(1):3-4

[5] Kunitz SC,Gross CR,Heyman A,et al.The pilot Stroke Data Bank: definition, design, and data[J].Stroke,1984,15(4):740-746

[6] Hachinski VC, Bowler JV. Vascular dementia[J]. Neurology, 1993,43(10):2 159-2 160

[7] Pasquali R,Gambineri A.Insulin sensitizers in polycystic ovary syndrome[J].Front Horm Res,2013,40:83-102

[8] 罗晓桐,于晶,洪楠,等.老年脑梗死患者认知障碍的相关危险因素研究[J].国际精神病学杂志,2017,44(1):64-71

[9] Reynaud Q,Lega JC,Mismetti P,et al.Risk of venous and arterial thrombosis according to type of antiphospholipid antibodies in adults without systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis[J].Autoimmun Rev,2014, 13(6) :595-608

[10] 王欢,李晨,苏学宁.脑梗死伴认知功能障碍患者血清ACA和VEGF水平变化及意义[J].山东医药,2015,37(55):88-89

[11] 陈少贞,江沁,刘鹏,等.认知康复对脑卒中偏瘫患者功能独立的影响[J].中国临床康复,2006,10(18):14-16

[12] 邢艳丽,于惠敏,姚风祯,等.头穴针刺不同次数对中风偏瘫病人皮肤痛阈的影响[J].针灸临床杂志,1993,9(6):21-22

[13] 孙忠人，朱路文，于致顺.于氏头穴丛刺针法特色介绍及临床疗效分析·2011中国针灸学会年会论文集(摘要)[C].北京:北京出版社，2011.567-571

[14] 张立,唐强.头穴丛刺改善脑卒中后认知功能障碍[J].针灸临床杂志,2007,23(6):27-28

[15] 肖晓华.头针治疗中风病的机理研究进展[J].针灸临床杂志,2004,20(12):56-57

(2017-08-07 收稿)

R246.6

A

1007-5615(2017)05-0036-03

* 河北省沧州市科技局科研资助项目：No.151302004

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