丹参饮合生脉饮联合胺碘酮治疗慢快综合征的疗效观察※

2017-11-01王鸿章张淑丽张丽丽张兴华焦继红王玲玲

河北中医 2017年9期

关键词：窦房结生脉邯郸市

王鸿章张淑丽刘娜张丽丽张兴华焦继红王玲玲

(河北省邯郸市中医院老年病一科,河北邯郸 056000)

丹参饮合生脉饮联合胺碘酮治疗慢快综合征的疗效观察※

王鸿章张淑丽△刘娜张丽丽1张兴华2焦继红3王玲玲

(河北省邯郸市中医院老年病一科,河北邯郸 056000)

目的观察丹参饮合生脉饮联合胺碘酮治疗慢快综合征的临床疗效。方法收集河北省邯郸市中医院老年病科门诊、国医堂就诊并确诊的慢快综合征患者186例，给予口服生脉饮合丹参饮加减联合胺碘酮治疗，治疗6个月后统计疗效，并采用健康调查简表(SF-36)对每位患者的生活质量进行调查评价，以及治疗前后动态心电图指标变化情况。结果治疗后动态心电图指标最高心率、>2.0 s停搏的心动过缓事件与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.001)。治疗后SF-36各项评分较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论丹参饮合生脉饮联合胺碘酮治疗慢快综合征疗效显著，生存质量改善明显。

心律失常,心悸；中西医结合疗法

慢快综合征表现为阵发性心动过缓和心动过速交替出现，阵发性心房颤动是慢快综合征患者最常合并的快速心律失常，常导致脑栓塞、心肌梗死、外周血管栓塞等严重并发症。同时由于心动过缓与心动过速交替反复发作，患者易出现精神紧张、恐惧抑郁、焦虑不安等不良情绪。现代医学认为，慢快综合征多见于有心脏器质性疾病的老年人，其发病机制为窦房结及其周围组织病变，同时累及心房肌或房室交界区，亦可能与老年生理性窦房结退行性改变及纤维化有关。有资料显示65岁以上心血管病患者发病率约1/600，男女发病率大致相等，约占病态窦房结综合征的25%～30%[1]。2014-01—2017-01，我们应用丹参饮合生脉饮联合胺碘酮治疗慢快综合征186例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集河北省邯郸市中医院老年科门诊、国医堂就诊并确诊的慢快综合征186例，男99例，女87例；年龄48～79岁，平均(67.2±10.3)岁；病程6个月～11年，平均(4.6±0.7)年；原发病:冠心病127例，风心病24例，心肌炎11例，高心病10例，慢性心力衰竭8例，肺心病3例，扩张型心肌病1例，甲状腺功能亢进1例，陈旧性心肌梗死1例。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准慢快综合征的诊断根据心电图表现：①窦性心动过缓≤40次/min，持续≥1 min；②二度Ⅱ型窦房阻滞；③窦性停搏>3.0 s；④窦性心动过缓伴短暂心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，发作终止时窦性搏动恢复时间>2 s。符合①～③中任何一项+第④项，可诊断慢快综合征[2]。

1.2.2 纳入标准 ①年龄18～80岁；②确诊为病态窦房结综合征，经动态心电图证实合并有缓慢性及快速性心律失常。

1.2.3 排除标准 ①合并有严重心脏基础疾病如急性心肌梗死、急性心力衰竭者。②伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况者。③严重心、肝、肾损害影响药物代谢者。④特殊人群(孕妇、哺乳期、婴幼儿、未成年人、高龄、精神病、病情危笃或疾病晚期)。如样本选择时正接受药物治疗，经洗脱期后符合纳入标准，不视为排除病例。

1.2.4 剔除标准 ①未按规定治疗，或无法判断疗效，或资料不全等影响疗效判断者。②未能按规定随访及检验者。③严重不良反应、并发症，特殊生理变化等，难以继续治疗。④使用影响疗效药物。退出病例按退出时疗效纳入疗效判定。

1.3 治疗方法基础疾病者予相应药物治疗。生脉饮合丹参饮加减，药物组成：红参15 g，麦冬15 g，醋五味子10 g，丹参15 g，檀香10 g，砂仁10 g，炙甘草15 g，法半夏15 g。邯郸市中医院煎药室煎制，每袋200 mL，真空袋包装，日1剂，早、晚2次温服。均给药6个月，并配合盐酸胺碘酮片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H37021456)0.2 g，日1次口服。

1.4 观察指标观察治疗前后采用健康调查简表(SF-36)[3]对每位患者的生活质量进行调查评价，以及治疗前后动态心电图指标变化情况。

1.5 疗效标准显效:症状消失,心电图显示无心律失常,停药3个月未复发；有效:症状减轻或完全消失,心电图示心律失常明显减少；无效:症状、体征无改善,心电图无明显变化[4]。

2 结果

2.1 临床疗效本组186例，显效1例，有效163例，无效22例，总有效率87.17%。

2.2 18例慢快综合征治疗前后动态心电图指标变化情况见表1。

总心搏(次)平均心率(次/min)最高心率(次/min)最低心率(次/min)停搏>2．0s(次)治疗前89863±943662．0±8．8144．4±30．138．4±3．36．51±4．1治疗后86342±676260．0±4．7122．5±19．138．8±3．72．19±2．2t值2．0981．7303．7870．3405．873P值0．430．092<0．0010．7360．001

由表1可见，治疗后动态心电图指标总心搏、平均心率和最低心率与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，最高心率、>2.0秒停搏的心动过缓事件与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 18例慢快综合征治疗前后SF-36评分比较见表2。

表2 18例慢快综合征治疗前后SF-36评分比较分

由表2可见，治疗后SF-36各项评分较治疗前明显改善，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

慢快综合征据其症状可归属于中医学“心悸”“胸痹”“厥证”范畴。心悸分惊悸和怔忡，《医方考》谓“惊悸怔忡，心疾也，心为一身之主，万化之源，失而不治，则十二官次第而失职，所谓主不明而十二官危也”[5]。关于“心悸”的病因病机，历代医家认识虽有不同，但多从气、血、痰、瘀论治。我们认为，虽然心悸的病机复杂，但概括起来不外本虚与标实两方面，虚乃气血阴阳虚衰，实为痰湿、瘀血。各种原因所致的气血阴阳不足、气血阴阳失调，或各种原因所致的痰瘀等病理产物阻于局部，均可使心失所养，心脉不畅，心动不安而发为心悸。同时情志在其发病过程中也有重要作用。

刘建设教授辨治心悸病临证经验丰富，根据气阴两虚为本、瘀血痹阻为标的病机特点，确立扶正与祛邪的治疗原则，但更倚重扶正，正胜则邪无所居藏。扶正重视益气养血滋阴，祛邪重视行气散瘀化湿，创立益气、滋阴、逐瘀的治疗大法，善于运用生脉散合丹参饮加减治疗。

生脉散又生脉饮[6]，最早载于《医学启源》，李东垣《内外伤辨惑论》[7]亦有论述,《医方考》谓之“一补，一清，一敛，养气之道备也，名曰生脉”。清·汪昂《医方集解》亦曰“盖心主脉,肺朝百脉,补肺清心,则气充而脉复,故曰生脉也”。方中人参味甘微苦，性微温，入肺、脾、心经，大补元气，补脾益肺，生津，安神益智，非常契合心悸病气阴两虚、心神不宁的病机。临证亦可用红参，红参味甘，微苦性微温，入肺、脾、心经，红参为人参蒸制而得，性温更适合温补阳气。若兼肺脾气虚明显，则用生晒参补脾益肺；若兼热、脉细数，则用甘平之太子参以益气生津而兼清热。红参、生晒参、太子参性味略有不同，临证可因人据情灵活进退。若兼阳虚者，桂枝以温补心阳，温通经脉，合甘草为桂枝甘草汤，“辛甘发散”以生阳气，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”[8]。麦冬甘微寒，入心、肺经，临证时常合用白芍、百合、阿胶。五味子酸、甘、温，归肺、心、肾、脾经，益气滋肾，止咳，止汗，止泻，涩精，生津，安神。丹参饮首见记载于清代陈修园的《时方歌括》，药物组成丹参一两，檀香、砂仁各一钱半，本方是化瘀行气止痛之良方，以心胃诸痛，兼胸闷脘痞为证治要点，方中丹参苦、微寒，归心、肝经，功在活血行血，内之达脏腑而化瘀滞，外之利关节而通脉络[9]。檀香辛温调气，解结气而除心痛。砂仁味辛气温，辛香沁脾，通行结滞。以其养血行瘀，疏理气机，补而不滞，疏而不伐，三药相协，能调气和血，使气血运行通畅。炙甘草益气复脉。生脉饮合丹参饮合用以益气滋阴，活血祛瘀。

刘建设教授在临证中紧扣心主血脉，在辨证论治时将药物分为扶正类与祛邪类，且注意药物配伍、药物选择及加减变化。扶正类多用红参、黄芪、甘草、大枣、白术益气，麦冬、百合、当归、阿胶、白芍滋阴，如脾气亏虚合黄芪、白术以增强健脾益气之力；如阴血不足合白芍、当归、阿胶等以养血敛阴、补血活血；如兼阳虚者，予桂枝、甘草为桂枝甘草汤，为张仲景治疗心阳虚心悸的基础方，后世医家在此基础上，将桂枝甘草汤广泛应用于治疗心律失常、原发性低血压等心血管疾病[10]。祛邪类药物多用茯苓、半夏、川芎、赤芍、丹参、郁金。茯苓善治脏腑湿痰，法半夏燥湿化痰，川芎“上行头目”“下调经水，中开郁结”[11]，通达全身，可用于各种瘀血证治疗。丹参活血养血，有“一味丹参散，功同四物汤”之美誉，赤芍散瘀止痛兼有清热凉血之功效，对血瘀郁久有热者更为合适。

另外结合现代药理研究，生脉散作为益气养阴的代表方而被历代广泛运用，现代临床常用于治疗急性心肌梗死、心源性休克、中毒性休克、失血性休克及冠心病、内分泌失调等病属气阴两虚者，以及温热、暑热，耗气伤阴证[12]。在心血管疾病治疗中的机制，经现代药理学研究证实，生脉散具有保护心肌、强心、升压、抗休克、升高超氧化物歧化酶、抗应激以及抗炎等作用[13-14]。

慢快综合征的发生与窦房结基础病变有关，属于慢性窦房结功能不全(慢是起因)，故心电图有明显的病态窦房结综合征表现，心房颤动、心房扑动或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性,晕厥的发生常在快速性心律失常之后，多发生于有心脏器质性病变老年人。现代医学对于慢快综合征处理非常棘手，且治疗主要针对于引起慢快综合征的原发病[15]。胺磺酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，减低窦房结自律性，可减慢心率15%～20%[16]。采用个体化治疗方法,并严格控制剂量,注意监测肺功能和甲状腺功能，临床使用是十分安全的。因此，结合本研究，对于慢快综合征的患者，在口服中药同时，首选胺碘酮用于控制、预防包括阵发性室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动或颤动，是有效的、安全的。

本研究共入选病例186例，采用生脉饮合丹参饮加减，并配合盐酸胺碘酮片口服治疗取得了很好疗效。采用SF-36健康简表对慢快综合征患者治疗前后进行调查问卷、评分和统计评估，数据显示治疗前后有显著差异，较治疗前均有明显改善，且所有患者治疗前后未见明显或严重不良反应。因此，结合慢快综合征心律失常特点，在单纯抗心律失常药物治疗存在矛盾性，对于无指征、无相关条件安装起搏器或不愿手术治疗的患者，在现代抗心律失常药缺乏安全性又苦无良策时，转而寻求中医药治疗，这是中医药的一个优势层面[17]。故采用生脉饮合丹参饮加减联合胺碘酮治疗慢快综合征是一种有效、安全的方法，值得临床推广。

(指导老师：刘建设)

[1] 蔡晓玉,卢铖.慢-快综合征动态心电图特征及其临床意义[J].江苏实用心电学杂志,2007,16(4):255-256.

[2] 邹竞竞.老年人窦房结功能障碍的诊断[J].临床军医杂志，2007，35(1):120-122.

[3] WHO.The Development of the WHO quality of Life Assessment Instrument[M].Geneva:WHO,1993:168-170.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京：中国医药科技出版社，2012：30.

[5] 吴昆.医方考[M].北京：人民卫生出版社，2007:229.

[6] 许济群.方剂学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:97.

[7] 李东垣.内外伤辨惑论[M].北京:人民卫生出版社,1959:16.

[8] 成无己.注解伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2012：73.

[9] 张廷模.临床中药学[M].北京:中国中医药出版社,2004:391.

[10] 刘萍,王平.仲景桂甘配伍组方浅析[J].时珍国医国药,2011,22(5):1198-1199.

[11] 倪朱谟.本草汇言[M].上海:上海科学技术出版社,2005:62.