我院抗肿瘤药物合理应用评价体系的建立及实施效果评价

周殿友，贾晋生（山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司总医院药学部，山西晋城048006）

我院抗肿瘤药物合理应用评价体系的建立及实施效果评价

周殿友＊，贾晋生#（山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司总医院药学部，山西晋城048006）

目的：构建我院抗肿瘤药物合理应用评价体系并评价其实施效果。方法：结合我院2014年1－10月1 927例恶性肿瘤患者的病历，采用德尔菲法确定评价指标；查阅国内外权威指南、相关文献和药品说明书等，按照循证药学方法从化疗方案、给药剂量、药物预处理、溶剂选择、给药浓度、给药频次等6个方面入手，构建我院抗肿瘤药物合理应用评价体系。选取我院2015年5月（干预前组，98例）、12月（干预后组，87例）肿瘤化疗患者，以上述体系为标准进行专项点评，比较干预前后两组患者抗肿瘤药物的使用情况。结果：干预前组患者的抗肿瘤药物不合理使用率为62.2%，干预后组为29.9%；其中给药剂量、药物预处理、给药浓度、化疗方案的不合理率分别由30.6%、21.4%、8.2%、6.1%下降至12.6%、6.9%、4.6%、2.3%，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但溶剂选择和给药频次不合理使用情况未能得到明显改善，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：通过建立抗肿瘤药物合理应用评价体系，能够较好地改善我院抗肿瘤药物的不合理使用现象，具有一定的可行性，可为临床药师规范抗肿瘤药物的临床使用提供参考。

抗肿瘤药物；合理用药；评价指标；临床药师；德尔菲法

目前，癌症已成为许多国家严重的公共卫生问题，是仅次于心血管疾病的第二位死因，预计在不久的将来将超过心血管疾病成为第一位死因[1]。化疗作为抗肿瘤治疗的重要手段之一，大大延长了患者的生存期限，但抗肿瘤药物存在诸多不合理使用现象，如治疗方案不规范、随意减少药物剂量等[2-3]。由于目前国内尚缺乏统一、规范的抗肿瘤药物合理使用评价体系，导致其合理使用评价工作成为难点。为了减少抗肿瘤药物的不合理使用，促进临床合理用药点评工作顺利地开展，我院于2015年6月尝试按照循证药学方法建立了一套抗肿瘤药物合理应用的评价体系，并以此为标准进行了为期6个月的干预。本研究拟通过比较干预前后我院抗肿瘤药物的使用情况，考察该评价体系干预的可行性，为临床药师规范抗肿瘤药物的临床使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院2015年5－12月所有肿瘤住院患者的出院病历。将2015年5月的病历设为干预前组；2015年12月的病历设为干预后组。所有病历均填写抗肿瘤药物点评表，其内容主要包括：患者的一般信息（性别、年龄、体表面积、临床诊断、特殊人群）、化疗方案（用药顺序、配伍禁忌或相互作用）、抗肿瘤药物使用情况（药品通用名、给药途径、溶剂选择、给药剂量、给药频次、起止时间、化疗周期）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①归档病历；②诊断为恶性肿瘤（包括肺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、食管癌等实体瘤和血液肿瘤）。排除标准：①资料不完整者；②住院期间未行化疗者。

1.3 评价体系的建立

1.3.1 评价指标的确定 首先，临床药师通过调查我院2014年1－10月1 927例诊断为恶性肿瘤的患者病历，记录病历中所有的不合理用药项目，初步筛选出抗肿瘤药物合理使用评价指标；其次，由我院从事所在专业时间达10年以上的药学、临床医学专家组成的专家小组（专家均具有副高级及以上职称），采用德尔菲法[4-5]对初拟指标进行筛选，从重要程度、判断依据和熟悉程度3个方面进行评分，根据评分从高到底最终确定6项评价指标，分别为化疗方案、给药剂量、溶剂选择、药物预处理、给药浓度、给药频次，详见表1。

表1 抗肿瘤药物合理应用评价指标和标准Tab 1Evaluation indexes and criterion for rational use of anti-tumor drugs

1.3.2 评价标准的确定 根据药品说明书、《中国药典·临床用药须知》、治疗指南或共识（如美国国立综合癌症网络发布的疾病指南及国内的诊疗规范等）、国内外文献报道、《新编药物学》（第17版）、《临床药物治疗学》（第8版）、《药物临床信息参考》等作为评价依据，按照循证药学方法建立抗肿瘤药物合理应用评价体系，详见表1。

1.3.3 干预措施的实施 临床药师于2015年6－11月起对我院抗肿瘤药物的使用情况进行干预。以上述评价体系为标准，对全院每季度使用抗肿瘤药物的处方进行专项点评，并及时反馈给临床；将点评结果发布于医院内网，并将其纳入科室考核；定期对全体医务人员进行合理用药讲座；加入我院肿瘤多学科诊疗（MDT），参与会诊及药物咨询，参与制订用药方案；通过微信等互联网平台，向我院相关医务人员发布抗肿瘤药物合理应用知识；对各科室每个月的抗肿瘤药物使用情况进行分析，针对单个医师的不合理用药习惯，为其提供指南、药品说明书、诊疗规范等相关资料，告知其不合理用药的原因；针对每个科室病种的不同，总结其化疗方案，制作成宣传册，供医师随时查询。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况及化疗方案

本研究共纳入肿瘤化疗患者185例，涉及肿瘤疾病15种和化疗方案29种。其中，干预前组患者98例，男性56例（57.1%），女性42例（42.9%）；年龄27～79岁，平均（60.3±12.8）岁。干预后组患者87例，男性50例（57.5%），女性37例（42.5%）；年龄12～90岁，平均（55.8±16.1）岁。两组患者的性别、年龄、疾病类型、化疗方案、用药时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。我院肿瘤患者化疗方案调查结果见表2。

表2 我院肿瘤患者化疗方案调查结果Tab 2Investigation results of chemotherapy plan for cancer patients in our hospital

2.2 干预前后抗肿瘤药物不合理使用情况比较

经过为期半年的干预，我院抗肿瘤药物不合理使用情况得到了显著改善。不合理使用率由干预前的62.2%下降到29.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，给药剂量、药物预处理、给药浓度、化疗方案的不合理率分别从干预前的30.6%、21.4%、8.2%、6.1%下降至12.6%、6.9%、4.6%、2.3%，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而干预前后溶剂选择和给药频次的不合理率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预前后抗肿瘤药物不合理使用情况比较见表3（注：当某患者同时存在2项及以上指标不合理时，则分别统计指标不合理情况，而总不合理情况只计1例，故总不合理使用情况的合计值并不等于前者合计）。

表3 干预前后抗肿瘤药物不合理使用情况比较[例（%%）]Tab 3Comparison of irrational use of anti-tumor drugs before and after intervention[case（%%）]

2.3 抗肿瘤药物不合理应用的典型案例

在给药剂量不合理方面，如卡培他滨片+注射用奥沙利铂用于胃癌患者术后辅助化疗，其中注射用奥沙利铂的剂量采用85 mg/m2，而指南推荐的为130 mg/m2[6]，可能是医师将氟尿嘧啶注射液方案中的注射用奥沙利铂剂量（85 mg/m2）与该方案中的注射用奥沙利铂剂量弄混淆了。另外，直肠癌患者氟尿嘧啶注射液+注射用奥沙利铂方案（FOLFOX4或mFOLFOX6方案）中的氟尿嘧啶注射液持续泵入给药剂量为1 500 mg/m2，远远低于方案中的推荐剂量2 400 mg/m2，将达不到治疗效果[7]。在药物预处理不合理方面，如在使用紫杉醇注射液化疗前6、12 h需口服醋酸地塞米松片20 mg，化疗前0.5 h再予以盐酸苯海拉明注射液50 mg和西咪替丁注射液300 mg进行预处理，有些患者未进行预处理或预处理药物只有醋酸地塞米松片，易导致过敏反应；或预处理药物剂量低于推荐剂量，从而影响治疗效果。在给药浓度方面，依托泊苷注射液的给药浓度＞0.25 mg/mL，说明书建议不超过0.25 mg/mL，浓度过大，溶液的稳定性将变差。抗肿瘤药物不合理使用调查结果见表4。

表4 抗肿瘤药物不合理使用调查结果（n＝185）Tab 4Investigation results of irrational use of anti-tumor drugs（n＝185）

3 讨论

2016年，国家卫生计生委办公厅和国家中医药管理局办公室联合颁布了《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》[8]，提出医疗机构要定期开展抗肿瘤药合理使用监测与评价，因此该项工作成为临床药师的重要工作之一。虽然我国很多药学人员在平时的工作中不断探讨各种合理性评价方法，但是仍然缺乏统一、规范的评价方法。例如：《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》[9]中虽然涉及到了评价体系，但是主要以药品说明书作为评价标准；蒲兵等[10]归纳了抗肿瘤药物合理使用评价指标与标准，但并未提出优化指标的方法；李朵路等[11]主要探讨了抗肿瘤药物在适应证、给药剂量及给药途径方面超说明书用药的点评方法与应用评价。本研究采用德尔菲法确定评价指标，并在药品说明书的基础上将循证药学融入到评价标准中。临床药师以此为标准，针对抗肿瘤药物的不合理使用情况采取了一系列干预措施，尤其是通过加入MDT、参与临床会诊，为医师制订用药方案提供参考。本研究的合理性评价工作与其他同类研究相比，进一步完善了合理性评价方法，有助于抗肿瘤药物合理用药点评工作的顺利开展。

通过对6项指标的分析和干预，给药剂量、药物预处理、给药浓度和化疗方案的不合理情况均显著减少，而溶剂选择、给药频次不合理情况未能得到明显改善。其原因可能为：（1）我院较早建立了静脉药物调配中心，药师在审核处方时对溶剂选择和给药频次进行了有效干预，从而使上述两项指标的合理情况一直保持在较高的水平。因此，在以后的研究中临床药师应与静脉药物调配中心配合，临床药师若干预不及时，可反馈给静脉药物调配中心，该中心可暂停药物调配，以规范抗肿瘤药物的合理使用。（2）在溶剂选择方面，主要是由于医师结合患者的原发病及并发症选择溶剂，如注射用顺铂一般推荐的溶剂为0.9%氯化钠注射液；若考虑到患者有高血压或冠心病，为减少氯化钠溶液的摄入以减轻心脏负担而选用5%葡萄糖注射液作为溶剂是不合理的。另外，我院为保证药液的稳定性，不推荐将胰岛素加入到溶剂中，如果患者有糖尿病而在含糖溶剂中加用胰岛素也视为不合理。

综上所述，我院通过建立抗肿瘤药物合理使用评价指标体系，并对其实施效果进行分析，结果表明该体系的实施能够较好地改善抗肿瘤药物不合理使用情况，具有一定的可行性，可为临床药师规范抗肿瘤药物的临床使用提供参考。但是本研究样本量较小，需要扩大样本量来进一步验证该评价体系的效果。

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[3]谭永红，曾仁杰，王诗华，等.肿瘤患者化疗用药合理性的分析[J].中国医院药学杂志，2006，26（6）：760-761.

[4]王少娜，董瑞，谢晖，等.德尔菲法及其构建指标体系的应用进展[J].蚌埠医学院学报，2016，41（5）：695-698.

[5]孔越，陈娟.特尔菲法在社区卫生服务利用者满意度指标筛选中的应用[J].中国初级卫生保健，2011，21（5）：33-34.

[6]National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology：gastric cancer（version1，2016）[EB/OL].（2016-03-31）[2016-05-10].https：//www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf.

[7]National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology：rectal cancer（version2，2016）[EB/OL].（2016-04-06）[2016-06-21].https：//www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf.

[8]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知[S].2016-03-01.

[9]卫生部.北京市医疗机构处方专项点评指南：试行[S].2012-12-26.

[10]蒲兵，谢法东，孙波，等.抗肿瘤合理用药评价体系的建立[J].中国医院药学杂志，2014，34（2）：143-146.

[11]李朵路，赵松峰，张书伟，等.住院患者抗肿瘤药物超说明书用药医嘱点评方法探讨与应用评价[J].中国医院药学杂志，2015，35（8）：746-750.

Establishment and Effects Evaluation of Evaluation System for Rational Use of Anti-tumor Drugs in Our Hospital

ZHOU Dianyou，JIA Jinsheng（Dept.of Pharmacy，General Hospital of Shanxi Jincheng Anthracite Mining Group Co.，Ltd，Shanxi Jincheng 048006，China）

OBJECTIVE：To construct evaluation system for rational use of anti-tumor drugs and evaluate the effects.METHODS：Based on medical records of 1 927 malignant tumor patients in our hospital during Jan.-Oct.2014，the study adopted Delphi method to determine the evaluation indexes.Referring to foreign and domestic authoritative guidelines，related literatures and drug package inserts，according to evidence-based pharmacy method，the evaluation system for rational use of anti-tumor drugs in our hospital was established from 6 aspects such as chemotherapy plan，drug dose，drug pretreatment，solvent selection，drug concentration，dosing frequency.The tumor patients receiving chemotherapy were selected from our hospital in May（pre-intervention group，98 cases）and Dec.（post-intervention group，87 cases）in 2015，the special comment was conducted by using above system.The utilization of anti-tumor drugs was compared between 2 groups before and after intervention.RESULTS：The unreasonable utilization rate of anti-tumor drugs was 62.2%in pre-intervention group and 29.9%in post-intervention group；the unreasonable rates of drug dose，drug pretreatment，drug concentration and chemotherapy plan decreased from 30.6%，21.4%，8.2%，6.1%to 12.6%，6.9%，4.6%，2.3%，respectively，with statistical significance（P＜0.05）.Irrational solvent selection and dosing frequency had not been improved significantly，without statistical significance（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The establishment of evaluation system for rational use of anti-tumor drugs can improve irrational use of anti-tumor drugs.It is certainly feasible and can provide reference for clinical pharmacists standardizing clinical use of anti-tumor drugs.

Anti-tumor drugs；Rational drug use；Evaluation index；Clinical pharmacist；Delphi method

R979.1；R969.3

A

1001-0408（2017）29-4157-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.29.35

＊药师，硕士。研究方向：抗肿瘤药物的合理使用。电话：0356-3662094。E-mail：dianyouzhou@126.com

#通信作者：主任药师，教授。研究方向：药事管理、临床药学。电话：0356-3661340。E-mail：1329019376@qq.com

2016-12-01

2017-05-01）

（编辑：杨小军）