第55例：临床表现发热、乏力、胸闷、憋气

徐瑞燚 方理刚

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科

·疑难病例分析·

第55例：临床表现发热、乏力、胸闷、憋气

徐瑞燚 方理刚

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科

心力衰竭； 心肌梗死； 多动脉炎，结节性

【Keywords】 Heart failure； Myocardial infarction；Polyarteritis Nodosa

患者，男性，43岁，因“间断发热9个月，乏力6个月，胸闷、憋气1个月，加重9 d”于2016年6月30日入院。患者2015年10月下旬无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴盗汗、双侧球结膜充血，无寒战、咳嗽、咳痰等，当地诊为“肺炎”，予“消炎药”静点后体温高峰降至37.5℃。2015年12月24日就诊山东某医院，查血常规：白细胞 8.97×109/L，血红蛋白110 g/L；血沉111 mm/第1 h；EB病毒(EBV)-DNA 4.46×104拷贝/ml；胸腹盆腔CT：双肺纤维灶，双肺支气管扩张，纵隔、腹膜后淋巴结肿大，心包增厚，脾大；骨髓涂片：组织细胞较易见，少数分化较差，偶见噬血细胞；活检考虑符合反应性改变。考虑“EB病毒感染”，予阿昔洛韦等治疗，1周后复查EBV-DNA(-)，之后患者体温逐渐降至正常范围，活动耐量基本如常。2016年1月患者逐渐出现双下肢乏力，跑步后明显，伴肌痛，休息后缓解，无明显发热等。2016年4月初患者出现腹泻，每日1～2次糊状便，伴腹部隐痛，当地查便潜血(+)；结肠镜(-)(无报告单)；EBV-DNA(-)；血清免疫固定电泳：λ泳道可见异常单克隆条带。考虑“胃肠功能紊乱”，未予特殊治疗。2016年6月初患者劳累或跑200 m左右出现胸闷、憋气，休息后缓解，未在意。2016年6月22日患者无明显诱因出现“怕冷”，伴出汗，爬4层楼出现明显胸闷、憋气，伴咳嗽、咯黄痰，休息后无缓解，并出现尿量减少，800～1 000 ml/d，夜间可平卧，无发热、双下肢水肿等。就诊当地医院查超声心动图：左心增大[舒张末径(LVED)60 mm]、二尖瓣中-大量反流、三尖瓣少量反流、肺动脉收缩压43 mmHg，诊断心功能不全，对症处理后症状缓解不明显，逐渐出现咯粉红色泡沫痰。2016年6月30日就诊我院急诊，查N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP) 3 635 pg/ml，肌钙蛋白I 1.978 μg/L；血气分析：pH 7.5，二氧化碳分压28.3 mmHg，氧分压68.0 mmHg，碳酸氢根22.3 mmol/L，乳酸1.3 mmol/L；心电图：窦性心律，肢导联低电压。超声心动图：心肌病变，LVED 67 mm，左室室壁运动普遍减低，左室后壁及侧壁中部无运动，重度二、三尖瓣关闭不全，左室收缩功能减低，双平面法左室射血分数(LVEF)32%，肺动脉收缩压54 mmHg。予强心、利尿等对症治疗后患者胸闷、憋气无缓解，期间发作阵发性心房颤动，为进一步治疗收入急诊重症监护室。患者起病以来，体重减轻约15 kg。病程中否认光过敏、口眼干、口腔溃疡、关节痛、雷诺氏现象等。既往史：初中时曾患黄疸型肝炎，后治愈，否认乙肝病史。吸烟20余年，平均每日30支；饮白酒7～8年，平均每日半斤(合乙醇100 g)；已戒烟酒9个月。婚育、家族史无特殊。入室查体：体温36.8℃，血压90/60 mmHg(应用米力农)，心率120次/min，氧饱和度95%(鼻导管吸氧2 L/min)，呼吸35次/min，双上肺可闻及湿啰音，双下肺呼吸音低，心界左下大，心律齐，二尖瓣区可闻及Ⅳ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

分析患者主要临床表现为：(1)前6～9个月全身症状(腹痛、腹泻、乏力、肌痛、体重减轻)，近1个月收缩性心力衰竭。曾大量吸烟饮酒；(2)有EB病毒感染证据，M蛋白阳性；(3)全心扩大，室壁运动减低，重度二、三尖瓣关闭不全，LVEF明显降低。病因方面需要考虑以下几种可能：(1)病毒性心肌炎及扩张型心肌病：患者以发热起病，EBV-DNA(+)，抗病毒治疗有效，考虑EB病毒感染。部分扩张型心肌病源自病毒性心肌炎，尤其是肠道病毒(埃可、柯萨奇病毒等)感染，初始病因不明的心肌病中9%由心肌炎所致，但本患者EB病毒感染与心室扩大、收缩功能减低间的关系很难得到明确证据；(2)酒精性心肌病：患者有长期大量饮酒史、左心室扩大及LVEF降低，还需考虑酒精性心肌病的可能。乙醇摄入量大于80 g/d持续至少5年，酒精性心肌病的发生风险增加。酒精性心肌病具有可逆性，其诊断是一种排除性诊断。本患者入我院时已戒酒9个月余，病情仍进展，不支持酒精性心肌病的诊断；(3)缺血性心肌病：患者为男性、长期大量吸烟，为冠心病高危人群，左室节段性无运动，存在缺血性心肌病可能，需进一步检查除外；(4)心肌淀粉样变：患者充血性心力衰竭、心电图肢导联低电压、血清M蛋白，需警惕心肌淀粉样变，但心肌淀粉样变多表现为限制型心肌病，常出现心室壁增厚、心肌颗粒状回声增强、心房扩大，可同时有心包积液、瓣膜增厚，很少表现为扩张型心肌病样改变；(5)系统性疾病致心肌损害：患者存在发热、腹痛、腹泻，便潜血阳性，乏力肌痛、体重减轻、肺部病灶、心肌受累等众多临床表现，需要考虑系统性疾病尤其是系统性血管炎可能性。系统性血管炎是一个复杂的疾病谱，因病种不同，受累血管大小、类型和部位不同，临床表现各异，常见表现包括乏力、发热、关节痛、腹痛、高血压、肾功能不全及神经系统功能障碍等，但是这些表现通常敏感性和特异性不高。需进一步进行血管方面的影像学检查。

入院后实验室检查：血常规：白细胞25.14×109/L，中性88%，血红蛋白139 g/L，血小板387×109/L；尿常规：蛋白(-)；多次大便潜血(+)；血生化检查：血钾3.7 mmol/L，肌酐79 μmol/L，白蛋白30 g/L，总胆红素22 μmol/L；总胆固醇3.65 mmol/L，三酰甘油0.94 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.67 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.44 mmol/L。肌酸激酶404 U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB-mass)28.6 μg/L，肌钙蛋白I 6.378 μg/L；NT-proBNP 7 590 pg/ml，D-二聚体1.76 mg/L；乙肝表面抗原、丙肝抗体、人免疫缺陷病毒抗体均(-)；降钙素原(PCT)0.16 ng/ml；结核感染T细胞斑点试验即T-spot.TB(-)；3次EBV-DNA(-)；细小病毒B19-IgG(-)；痰培养：鲍曼不动杆菌、念珠菌；血培养(-)；血清蛋白电泳：M蛋白1.9 g/L；血清免疫固定电泳：轻链λ型(+)、IgGλ(+)；血轻链：λ 801 mg/dl，K/λ 1.21；24 h尿轻链：K 13.2 mg/dl，抗核抗体、盐水可提取性核抗原的抗体(抗ENA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、补体均(-)；血沉18～51 mm/第1 h，高敏C反应蛋白9.51 mg/L；白介素-6：7.9 pg/ml，肿瘤坏死因子(TNF-α)14.6 pg/ml。

患者在急诊重症监护室住院期间出现右下肢疼痛，右足皮温变凉，苍白，右侧足背动脉搏动消失，遂行外周血管超声：右侧胫前动脉及胫后动脉中远段重度狭窄或闭塞不除外。超声心动图：心肌病变，节段性室壁运动异常(左室后壁中部、侧壁中部)，全心增大(LVED 74 mm)，重度二尖瓣关闭不全，重度三尖瓣关闭不全，轻度肺动脉高压，左室收缩功能减低(双平面LVEF 39%)，左室限制性舒张功能减低(图1)。胸部CT：双肺门周围大片状磨玻璃影，肺水肿不除外，双侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全，少量心包积液；全身MR弥散加权成像未见肿瘤证据。进一步行腹盆CTA：肝总动脉及脾动脉管壁增厚，脾动脉中远段不规则轻中度狭窄，肠系膜上动脉分支动脉管壁增厚，远端分支纤细，双肾动脉分支纤细，双侧髂内动脉末端分支纤细，脾脏局部梗死可能。心肌灌注延迟成像动态MRI：左室中段及近心尖段侧下壁、心尖部心肌节段性变薄，运动减低伴心内膜下静息首过灌注缺损及透壁延迟强化，符合心肌梗死后改变，余部左室心肌心内膜下多发节段性线样及斑片样延迟强化，首先考虑缺血性心肌病变；左、右室收缩功能减低，LVEF 35.5%，右室EF 37.3%。PET/CT心肌代谢显像：静息心肌显像所示左室心尖、下壁心尖、前壁心尖、间隔心尖及前后侧壁中部血流灌注缺损区未见心肌存活，静息心肌显像所示左室下壁基底部及后间隔(中部、基底部)血流灌注减低区可见少量心肌存活；冠状动脉造影：左主干斑块；前降支近段弥漫斑块伴扩张，中段发出第一对角支后弥漫狭窄，至远段100%闭塞；对角支弥漫斑块，弥漫狭窄最重90%，间隔支弥漫斑块狭窄最重90%，可见瘤样扩张，TIMI血流Ⅲ级；中间支开口狭窄80%，近段瘤样扩张，远段弥漫纤细，TIMI血流Ⅲ级；回旋支近中段弥漫斑块伴扩张，远段100%闭塞；第一钝缘支细小，第二、三钝缘支纤细，弥漫狭窄最重90%，TIMI血流Ⅲ级；右冠脉开口狭窄50%，全程斑块伴扩张，TIMI血流Ⅲ级；后降支中远段弥漫变细，TIMI血流Ⅲ级；左室后支自开口次全狭窄，TIMI血流Ⅰ级(图2)。主动脉分支选择性造影结果：头臂干、右侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉及双侧椎动脉未见明显异常；双侧乳内动脉弥漫斑块，开口狭窄50%，中段轻度瘤样扩张；腹腔干及其分支未见明显异常；双肾动脉主干未见明显异常，远段分支血管纤细(图3)。于前降支及回旋支分别行OCT检查：血管壁局部可见内膜增厚，内膜下未见明确斑块。胸水常规：白细胞733×106/L，单核81.0%，黎氏试验(+)；蛋白13 g/L；乳糜试验(-)；病原学(-)；胸水细胞学：未见瘤细胞。骨髓涂片及活检未见明显异常；骨髓、齿龈、腹部脂肪活检刚果红染色(-)。

图1 超声心动图示二、三尖瓣反流

图2 冠状动脉造影示冠状动脉三支病变，弥漫扩张、瘤样扩张及狭窄，远段纤细

图3 肾动脉造影示双肾动脉主干未见明显异常，远段分支血管纤细

分析患者的免疫指标及补体均正常，不支持红斑狼疮等免疫性疾病。多部位活检刚果红阴性不支持淀粉样变性及多发性骨髓瘤的诊断。影像学检查发现冠状动脉多支血管、双侧乳内动脉、腹腔动脉(肝总动脉、脾动脉中远段、肠系膜上动脉分支动脉、双肾动脉分支)、双侧髂内动脉末端分支及下肢动脉(胫前动脉及胫后动脉中远段)存在不同程度纤细、狭窄、瘤样扩张或闭塞。本患者虽有动脉粥样硬化危险因素包括男性、大量吸烟及HDL-C降低，但冠状动脉呈狭窄与扩张交替、三支血管远端突然纤细不符合典型的冠心病表现，全身广泛多发中等血管受累，即使可能有部分动脉粥样硬化病变的存在，但更符合血管炎的可能。本例患者存在体重下降、双下肢乏力伴肌痛和特征性动脉造影异常，符合美国风湿病学会关于结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)的诊断标准。

PAN是一种系统性坏死性血管炎，通常累及中型和小型肌性动脉，与抗中性粒细胞胞浆抗体无相关性。Chapel Hill共识会议将PAN定义为：中小动脉坏死性炎症不伴肾小球肾炎或微动脉、毛细血管或微静脉的血管炎。好发人群为中老年人，男性居多，多数PAN病例是特发性的，其发病机制尚不明确，炎症造成血管壁增厚和血管内膜增生可引起管腔狭窄，血流减少，受累血管容易形成血栓，从而导致组织缺血或梗死，另一方面炎症还可使血管壁变薄，内膜和外弹力层的破坏导致动脉扩张或动脉瘤形成。PAN通常是临床诊断，需要首先排除类似的其他疾病。PAN患者常伴有全身症状(如疲劳、体重减轻、乏力、发热、关节痛等)和多系统受累表现，可累及任何器官，肾脏、皮肤、关节、肌肉、神经和胃肠道常受累，北京协和医院曾总结65例结节性多动脉炎病例，最常受累的是皮肤(79%)和肾脏(68%)，心脏受累占17.2%。PAN临床表现为受累器官或组织慢性缺血或为动脉瘤破裂所致的出血，甚至出现危及生命的急性并发症，因累及不同血管临床表现各异、多样。尸检发现肾脏是最常受累的器官，肾动脉的分支或肾内血管受累。约10%患者的冠状动脉血管受累[1]，冠状动脉受累可以引起冠状动脉血管闭塞或瘤样扩张，但导致心肌梗死的病例非常少见(部分文献报道为2%)[2]。冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血，因此冠状动脉血管炎也可导致缺血性心肌病，其与肾脏疾病导致的高血压都可能引起心力衰竭。

本例患者发热，反复腹痛，大便潜血阳性，应考虑PAN所致。腹痛可以是肠系膜动脉炎的早期表现。由于食物摄入减少和(或)吸收不良，可导致体重减轻。对于疑似有结节性多动脉炎尤其是伴腹痛的患者，应考虑肠系膜血管造影可能显示动脉瘤、闭塞和血管壁不规则。肌肉受累也很常见，症状包括肌痛和肌无力，血清肌酸激酶水平可轻度升高。治疗经过：给予患者米力农、左西孟旦强心、呋塞米利尿、胺碘酮抗心律失常及无创呼吸机辅助呼吸等治疗，症状逐渐缓解。血流动力学逐步稳定后，加用螺内酯、美托洛尔及伊伐布雷定，因血压偏低，暂未加用血管紧张素转换酶抑制剂。低分子肝素抗凝逐步过渡至华法林口服。血管炎治疗：2016年8月5日起加用口服泼尼松60 mg/d、静脉环磷酰胺200 mg，隔日1次；2016年8月17日开始静脉甲基强的松龙1 g/d，连续3 d，冲击治疗后曾有一过性发热及腹痛加重，抗感染及禁食水等治疗后症状缓解。

分析综合患者的各项检查结果，考虑其异常升高的M蛋白诊断为意义未明的单克隆丙种球蛋白血症，一种无临床症状的癌前克隆性浆细胞或淋巴浆细胞增生性疾病，常偶然被发现，由于其通常无症状，故推测可能在诊断前可能潜伏存在多年。关于治疗：(1)应用激素和免疫抑制剂进行原发病治疗；(2)心血管方面：参考指南进行收缩性心力衰竭正规治疗，主要是神经内分泌拮抗剂的应用；针对冠状动脉炎、冠状动脉病变本身治疗无共识，文献报道多为个案，可参考冠心病的治疗方法，本例患者冠状动脉多支血管远端纤细、相关冠状动脉支配区存活心肌少，不适合血运重建术。

本例提示，对存在左室收缩功能降低伴多器官损害的患者，应考虑血管炎的可能，进行冠状动脉及其他全身动脉的影像学检查，并结合各临床表现对血管炎进行进一步病因分析。

利益冲突：无

[1] Kawajiri H，Koh E，Masuda N，et al.Coronary artery bypass grafting in a patient with polyarteritis nodosa presenting with acute myocardial infarction and multiple coronary aneurysms[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2014，20 Suppl：769-772.DOI：10.5761/atcs.cr.13-02276.

[2] Pagnoux C，Seror R，Henegar C，et al.Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa：a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database [J].Arthritis Rheum，2010，62(2)：616-626.DOI：10.1002/art.27240.

Case55fever，fatigue，chestdistressanddyspnea

XuRuiyi，FangLigang

DepartmentofCardiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing10730，China

FangLigang，Email：fanglgpumch@sina.com

方理刚，电子信箱：fanglgpumch@sina.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.010

2017-09-30)

(本文编辑：谭潇)