聚焦重点 克难攻坚

2014年10月，四川省较早在全省全域启动分级诊疗制度建设，目前，分级诊疗已经出现了5个转变。行业内外从徘徊观望转变为统一认识，分级诊疗从政策讨论转变为贯彻落实，大型医院从“绕道行”转变为聚焦关键，抓好落实，基层医疗卫生机构从闲散转变为履职尽责，无序单项转诊转变为规范的双向转诊。

分级诊疗取得五大成效

大型医院“三长一短”有所缓解。2016年，重点监测的四川省内大型公立医院挂号候诊时间、取药时间、缴费报账时间与制度创新前4年均值相比，均有相当程度的缓解，每人次诊疗时间更是得到较大幅度增加。

基层家庭医生签约制度逐步建立，全省家庭医生签约率达40.16%，重点人群家庭医生签约率达59.88%，全省3200多万人拥有自己的家庭医生，贫困人口家庭医生签约覆盖率达100%，县域内就诊率达95.51%，签约人群家庭医生首诊率达86%。

县级医院堡垒作用逐渐凸显。2016年，全省县域内就诊率提高到89.36%。

基层卫生服务能力逐步提升。2015年～2016年，基层医疗机构门急诊服务量平均增幅为6.36%，较分级诊疗实施前4年平均增幅提高了1.5个百分点。100%的贫困县建成了远程会诊系统，68.18%的贫困县医院达到二甲医院水平，乡镇卫生院标准化建设率达98.39%。

医疗费用过快增长逐渐遏制。2015年～2016年，全省医院门急诊次均费用、住院次均医药费用年平均增幅为4.62%、4.03%，分别较分级诊疗实施前4年的平均增幅降低了5.56个百分点、3.94个百分点。2015年，该省医疗总费用中个人支付占比首次低于30%，2016年占比降至28.81%左右。

直面分级诊疗制度建设问题

目前，分级诊疗有五大症结。

四川省大型医院“肥胖症”依然明显。规模虚胖，虽然床位规模、诊疗量大，但影响力较弱，公认度不高。同时，功能虚胖，疑难病症收治比例低、三四级手术占比不高。服务虚胖，服务流程繁琐、“三长一短”仍较明显、工作负荷重、患者满意度低。

另外，基层医疗机构“矮小症”普遍存在，“守门人”责任弱化，一些基层医务人员积极性缺乏，责任心缺位；呈现出“越不看病→能力越低→越无病可看”。服务能力提升弱化，院校教育“空心化”，规范化培训“滞后化”，继续医学教育“形式化”，终身学习“量小质差”。而且，对外宣传教育弱化，合理就医和分级诊疗宣传少，群众就医需求“趋高、趋大、趋上”积重难返。

医联体建设“紊乱症”表现突出。建设无序，越级建设、多重建设、盲目扩张建设。管理无序，行政管理不力、服务管理不及、质量管理不到。转诊无序，没有形成真正的服务共同体、责任共同体、利益共同体。

优质资源下沉“肠梗阻”症状明显。对口支援下端梗阻，没有由“输血”向“造血”转变。医师多点执业上端梗阻，岗位管理、绩效考核等配套措施没有细化。远程医疗两端梗阻，边远地区使用率偏低，大型医院响应不及时。

社会办医“肌无力”仍普遍存在。准入扶持无力，存在多重许可和互为前置的问题。发展扶持无力，社会办医人才匮乏、运行税负重、融资成本高、担保限制多。监管规范无力，对社会办医责任主体尚不明确，其行业监管较弱。

推动分级诊疗取得新突破

对分级诊疗，既要认识到重要性、必要性和紧迫性，又不要忘记长期性、复杂性、艰巨性。

四川将以家庭医生签约服务为载体，落实基层首诊，解决基层“接得住”的问题。推动签约医生要提质增量，签约服务模式主动连续，签约服务内容要扩增。对基层医生、全科医生规范化培训和进修。抓实对口支援、远程医疗、下沉集中诊治。把医院等级下放，药品、技术下放，专家预约权下放。

同时，以大医院为突破口，落实“减量提质”，解决医院“舍得放”的问题。转变医院发展方式，合理确定医师工作负荷，鼓励多点执业，增加收入渠道。转变收治病种结构，严格考核。“减量提质”与医院评审评级、评先评优院长年度目标考核等挂钩。

以规范医联体建设为动力，落实双向转诊，解决群众“愿意去”的问题。规范建设发展，域外医联体“实一点”，县域内医共体“全一点”，专科联盟“专一点”，远程医疗协作“多一点”。

规范共享协作，包括资源共享和社会经济利益一体化。规范监督考核，建立医联体评估机制，完善绩效考核方法。

以推动健康服务业发展为抓手，构建多元化办医格局，解决资源“不均衡”的问题。深化审批准入改革，简化审批手续、提高审批效率、优化审批流程，实现便捷、高效。深化发展扶持改革，探索开展“民建公营”等多种合作办医模式。深化监管体制改革，政府监管责任明晰，建立行政监管、行业自律、社会监督、信用管理相结合的综合监管体系。

以优化医保、价格、宣传政策为支撑，引导树立科学就医观念，解决政策“配套弱”的问题。优化医疗服务价格调整，提高技术含量高的医疗技术和服务价格。优化医保支付方式改革，推进复合付费，按人头打包付费，提高基层医疗机构医保支付比例。优化健康宣传引导，树立自我健康第一责任人理念，开展现代医学和健康知识宣传教育，建立健全健康知识发布制度。