报销比例应该适当

■文／陈仰东

报销比例应该适当

■文／陈仰东

报销比例在一定程度上决定着医保保障水平，也是医保政策绩效评估时的必选指标项。目前，无论职工医保还是居民医保，无论住院还是门诊，报销比例均呈提高态势，这自然与筹资水平不断提高、居民医保起步报销比例偏低以及大病保险的实施等分不开。但也出现了政策变化过多、某些人群报销比例过高、筹资水平相差悬殊而报销比例十分接近等现象，使报销比例失去了应有的规范性、可比性和稳定性。

报销比例高一定程度上说明保障水平较高，但并不一定说明政策绩效高。当报销比例处于较低水平时，提高报销比例与政策绩效呈正相关关系。但不能由此认为，只要提高报销比例就能提升政策绩效，更不可以简单地把报销比例高作为政策绩效好的依据，走入认识上的误区。

评估医保政策绩效需要在明确政策目标的前提下构建科学的指标体系，保障水平或报销比例仅仅是其中之一。无论采用何种评价方法，绩效评估一般从制度建设、政策参数、经办管理、实施效果等方面入手而主要看实施效果，报销比例只是其中一个子项，何况报销比例也不是越高越好。理想的政策目标应该是在保基本的筹资水平下，报销比例适度且个人负担不重。从经济学概念上说，绩效是考核投入产出关系。在一定筹资规模下，决定产出的不仅有报销比例，还有起付线、封顶线、三个目录等政策要素，还有支付标准、支付方式等管理要素，是一套组合，不同的配套组合产生不同的效果。因此，即使报销比例一样，实际政策绩效也不一定相同。

离开筹资和其他政策与管理要素，单一比较报销比例没有实际意义。决定医保待遇的首先是筹资水平，因此评估绩效不能脱离筹资水平，必须兼而论之。即使筹资水平完全相同，相比较平均报销水平高也不能说明政策绩效一定高。因为报销比例只是反映待遇的一个指标。假如其他要素也完全相同，还要看平均报销水平是否合理。如果平均水平合理，比平均水平高或低反而说明绩效不好。从统计学理论看，地区与全国或全省平均水平之间是子样与母体的关系，子样与母体平均值差异越大，则说明母体整体分布离散度很大，有高于平均值的，必有低于平均值的，仅此而已。

报销比例是个区间性指标，像人的血压一样，太低不好，太高也不好，应稳定在适当的水平。报销比例多少为好虽无统一规定，国家只要求“由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定”，但全部报销或近乎全部报销决不是社会保险制度追求的政策目标。因为过高的报销率不仅使医保基金不堪重负而最终不可持续，也不利于约束过度医疗行为和建立合理分担机制与良性约束机制。从这个意义上看，利用报销比例来普调医保待遇的政策空间有限，尤其对报销比例已经较高的地区和人群而言。

陈仰东

评估政策绩效，不仅要关注政策范围内医疗费用报销比例，还应关注患者全额医疗费用报销比例，特别要关注实际报销比例较低的人群，分析、找出个人负担比例过高的原因并对症下药。须知，药品目录的缺陷或支付标准、支付方式的不完善也会造成补偿不足。一些地区通过调整药品目录，把疗效确切的肿瘤靶向药纳入其中，扩大保障范围，取得了精准的效果。更多的地区通过谈判促使医疗服务和药品、器材等价格大幅下调，减轻了患者负担。可见，不能只盯着报销比例，要统筹使用起付线、封顶线和三个目录等工具，形成较为稳定的政策组合，更要通过谈判、支付标准、支付方式等综合治理手段，促进医疗机构提高医疗服务质量和控制成本，从而达到提高基金使用效率和政策绩效的目的。■