采用Viatorr覆膜支架行经颈静脉肝内门体分流术

郑 晖，申 权，杨维竹，黄 宁，黄兢姚，郑曲彬，江 娜，吴正忠，柯 坤

(福建医科大学附属协和医院介入科，福建 福州 350001)

采用Viatorr覆膜支架行经颈静脉肝内门体分流术

郑 晖，申 权，杨维竹*，黄 宁，黄兢姚，郑曲彬，江 娜，吴正忠，柯 坤

(福建医科大学附属协和医院介入科，福建 福州 350001)

目的评价采用Viatorr覆膜支架行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗门静脉高压并发症的疗效与安全性。方法回顾性分析8例接受Viatorr覆膜支架TIPS治疗的肝硬化门静脉高压症患者的资料。术后进行随访，复查上腹部CT，以评价TIPS疗效。结果对8例患者均成功手术，均采用直径8 mm、覆膜段长度50～80 mm的Viatorr覆膜支架建立肝内分流道。对其中1例合并门静脉海绵样变的患者于门静脉端置入8 mm×40 mm的E-Luminexx裸支架1枚；1例患者因肝静脉端狭窄于肝静脉端置入8 mm×40 mm的Fluency覆膜支架1枚。术后患者门静脉压力由术前的[33.08(29.32,40.22)]mmHg降为[23.31(21.43，26.51)]mmHg，差异有统计学意义(Z=-2.52，P=0.012)。术后随访1.1～7.7个月，所有患者均存活，均未再发生门静脉高压相关并发症。术后2例患者发生肝性脑病。术后1～7.7个月复查示所有患者TIPS分流道通畅。结论对国内肝硬化门静脉高压症患者应用Viatorr支架行TIPS治疗安全、有效。

Viatorr支架；门体分流术，经颈静脉肝内；高血压，门静脉

表1 术前8例患者的一般资料

食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)及难治性腹腔积液是肝硬化门静脉高压症的常见并发症，部分EGVB发病凶险，而经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)已经被国际及国内指南推荐应用于EGVB及难治性腹腔积液的治疗[1-2]。既往国内多数使用Fluency覆膜支架进行TIPS手术，取得较好疗效。2015年10月，已在国外临床应用10余年的TIPS专用支架——Viatorr支架获准应用于我国临床。2016年赵剑波等[3]报道3例Viatorr支架手术体会，但目前国内仍鲜见应用Viatorr支架的研究。本研究总结8例接受TIPS术患者的临床、手术及随访资料，旨在为今后开展Viatorr支架的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年8月—2017年2月8例因门静脉高压并发症于我科就诊的肝硬化失代偿期患者的资料，其中男7例，女1例，年龄26～68岁，中位年龄51.5岁。对所有患者均使用Viatorr支架(Gore公司)行TIPS治疗，其中，7例患者为食管胃静脉曲张反复破裂出血经药物和/或内镜治疗后的复发者；1例为难治性腹腔积液患者。所有患者术前均经上腹部CT/MR平扫+增强和/或胃镜检查证实为食管胃静脉曲张。肝功能Child-Pugh分级A级4例、B级3例、C级1例。其中1例患者合并门静脉海绵样变。8例患者一般资料见表1。

1.2 手术方法与围手术期治疗

1.2.1 术前准备 患者术前均接受上腹部CT/MR平扫+增强检查以判断肝静脉与门静脉的空间关系。血容量不足及严重贫血者予适当补液及输血处理。急性出血者予静脉泵入质子泵抑制剂、生长抑素及其类似物和特利加压素协助止血。

1.2.2 手术方法 局麻下穿刺右股动脉，将导管插入肠系膜上动脉，行正侧位间接门静脉造影，了解门静脉及其分支的位置。对其中1例合并门静脉海绵样变的患者，直接经皮经肝穿刺门静脉右支，先行门静脉主干球囊成形术，而后将球囊导管置于门静脉主干，引导TIPS穿刺针穿刺门静脉。采用Seldinger技术穿刺右侧颈内静脉，将RTPS 100鞘管(Cook公司)选择性插入肝右静脉或肝中静脉，根据正侧位间接门静脉造影结果判断穿刺针与门静脉的空间关系，门静脉穿刺成功后交换送入标记导管送至门静脉主干，行门静脉造影并测量直接门静脉压力(图1A)。应用直径7 mm或8 mm的球囊导管逐段扩张肝内分流道，采用10F长鞘管释放直径8 mm的Viatorr支架1枚，而后行门静脉造影，判断分流道通畅情况(图1B)。对1例患者因造影发现覆膜支架未完全覆盖分流道致肝静脉端狭窄，于肝静脉端置入8 mm×40 mm的Fluency覆膜支架(Bard公司)1枚，再次复查造影示分流道通畅。1例合并门静脉海绵样变的患者，门静脉主干球囊成形术后门静脉主干仍有残余狭窄，故在分流道门静脉端将1枚8 mm×40 mm的E-Luminexx裸支架(Bard公司)置入肠系膜上静脉。造影可见曲张静脉患者，使用规格35-14-4至35-14-12弹簧圈(Cook公司)栓塞曲张静脉，数量1～11枚，6例患者加用无水乙醇和/或聚桂醇行硬化性栓塞(图1C)。最后再次测量直接门静脉压力。

1.2.3 术后处理 在排除出血并发症后，给予低分子肝素钙皮下注射抗凝，辅以华法林钠片口服，监测凝血功能，两种药物重叠治疗3～5天后据国际标准化比率(international normalized ratio, INR)停用低分子肝素钙，控制INR于2.0～3.0，此后至少口服华法林钠片6个月。术后常规通便、灌肠及补充支链氨基酸等预防肝昏迷，进行保肝和酌情抗感染等治疗。术后对患者及其家属进行健康教育，告知华法林服用详细事宜及避免肝性脑病发生相关事宜。

表2 8例患者术中资料

表3 8例患者术后随访资料

1.3 随访 术后1、3、6个月对患者进行随访，复查肝脏CT平扫+增强，随访终点为患者死亡，截止时间2017年3月25日。随访内容：分流道通畅与否、消化道再出血情况及肝昏迷、死亡的发生情况等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。门静脉压力采用中位数(上、下四分位数)表示，术前及术后门静脉压力的比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

8例患者均成功施行TIPS手术，手术成功率为100%(8/8)。患者均采用直径8 mm、覆膜段长度 50～80 mm的Viatorr覆膜支架1枚建立肝内分流道。对1例合并门静脉海绵样变的患者于门静脉端置入 8 mm×40 mm的E-Luminexx裸支架1枚(图2)，对1例肝静脉端狭窄的患者于肝静脉端置入8 mm×40 mm的Fluency覆膜支架1枚(图3)。术中门静脉穿刺入口多为肝右静脉，出口多为门静脉左支。术前门静脉压力为[33.08(29.32,40.22)]mmHg，术后门静脉压力为[23.31(21.43，26.51)]mmHg，术后门静脉压力较术前明显减低(Z=-2.52，P=0.012)，降幅为29.53%，见表2。

术后随访1.1～7.7个月，中位随访时间为3.05个月，所有患者均存活，均未再发生门静脉高压相关并发症。其中7例因EGVB接受TIPS手术的患者未再发生消化道再出血，1例因顽固性腹腔积液接受TIPS手术的患者术后腹腔积液消失。术后2例发生肝性脑病，为1～2级，发生时间分别为术后3.4个月及0.2个月，病因为进食大量高蛋白食物，经内科保守治疗后好转，对患者进行健康教育后均未再发生肝性脑病。术后所有患者均接受肝脏CT平扫+增强复查，结果均显示TIPS分流道通畅，复查时间为术后1.0～7.7个月，中位复查时间为术后2.25个月，见表3。

3 讨论

应用裸支架行TIPS术后分流道狭窄引起消化道再出血等问题限制其在临床中的应用，随着聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene， PTFE)覆膜支架的应用，术后再出血率显著降低及生存率得到提高[4]。2015版门静脉高压BavenoⅥ共识中指出对于高危EGVB患者，在初次药物联合内镜治疗后，可在病程早期行PTFE覆膜支架的TIPS治疗[1]。TIPS治疗难治性腹腔积液在缓解腹腔积液及改善预后方面均优于腹腔穿刺引流[5]。

Viatorr覆膜支架首先在欧洲临床中使用，同期在美国进行了多中心临床研究，于2004年12月通过美国FDA认证被批准应用于临床。由于各种原因，Viatorr覆膜支架迟迟未进入中国市场，国内多使用其他PTFE覆膜支架进行替代，如Fluency覆膜支架。笔者前期的临床研究表明，采用Fluency覆膜支架行TIPS治疗，术后1年的分流道通畅率为74.10%～83.33%[6]。Viatorr覆膜支架于2015年10月在中国上市。国内赵剑波等[7]研究显示Fluency覆膜支架行TIPS术后3年的通畅率为82%，并不劣于欧洲学者[8]应用Viatorr覆膜支架行TIPS的术后3年通畅率(74%)，表明应用Fluency覆膜支架在理论上可达到Viatorr支架的效果。但Fluency支架不是TIPS专用支架，其设计之初是应用于髂动脉及股动脉，故其径向支撑力较大，可能造成TIPS带有弧度分流道后期出现弹性回直的现象，导致“盖帽”发生，进而引起分流道狭窄；同时，由于其为全段带膜，如伸入门静脉过多，可阻挡门静脉分支血流，导致肝脏缺血而造成不同程度的肝功能损害。而临床为避免上述现象发生，多采用门静脉端先置入裸支架，而后再置入Fluency覆膜支架的方式，起到模拟Viatorr支架的效果。Viatorr支架是TIPS专用支架，较为柔软，不易发生弹性回直现象(图4)；同时，其头端具有2 cm裸区，可避免门静脉端“盖帽”现象发生，并且只要术中良好定位测量，多数选用1枚Viatorr支架即可完成分流道覆盖，避免了置入多枚支架的问题。本研究中多数只采用1枚Viatorr支架也印证了这一点。

图1 患者男，37岁 A.经肝右静脉穿刺门静脉左支近分叉处后换标记导管行门静脉造影示胃冠状静脉曲张； B.置入8 mm×70 mm Viatorr支架，造影见分流道通畅及曲张胃冠状静脉； C.予Nester弹簧圈8枚及无水酒精5 ml栓塞胃冠状静脉后复查造影示分流道通畅及胃冠状静脉未再显影 图2 患者男，67岁 A.造影示门静脉显示不清，造影剂经侧支循环入肝； B.于门静脉端置入8 mm×40 mm的E-Luminexx裸支架1枚，再次造影示肠系膜上静脉、门静脉及分流道通畅 图3 患者女，68岁 A.造影示肝静脉端狭窄； B.于肝静脉端置入8 mm×40 mm的Fluency覆膜支架1枚，再次造影示分流道通畅 图4 患者男，26岁 术后5.9个月复查肝脏CT定位像提示分流道弧度保持良好

本研究结果表明，8例使用Viatorr支架患者术后最长随访时间为7.7个月，中位随访时间为3.05个月，术后门静脉高压相关并发症均未复发，复查肝胆影像学提示分流道均通畅，表明Viatorr支架良好的近期疗效。Saad等[9]研究比较了Fluency支架与Viatorr支架行TIPS手术的疗效，其中，Fluency支架组术后6、9、12个月分流道初次通畅率分别为87%、81%及81%，而Viatorr支架组分别为95%、93%及89%，差异有统计学意义(P=0.03)，提示Viatorr支架在保持分流道通畅上的优势。

本研究中术后门静脉压力为[23.31(21.43，26.51)]mmHg，较术前降低29.53%；同时，术后2例患者发生肝性脑病，均较轻微，提示本研究选用8 mm的支架直径较为合适，既起到充分降低门静脉压力的目的，亦未显著增加肝性脑病发生率，避免了严重的肝性脑病的发生。

覆膜支架分流道狭窄的原因多为分流道肝静脉端或门静脉端的狭窄[9]，故在支架释放的过程中，应保证覆膜部分充分覆盖肝实质部位，谨防胆汁渗漏及组织增生导致的分流道狭窄。本研究1例患者在置入1枚Viatorr支架后造影发现肝静脉端狭窄，于肝静脉端置入1枚Fluency覆膜支架后造影提示狭窄消失，术后7.7个月复查提示分流道通畅。可见准确测量分流道长度并选择合适覆膜段长度显得尤为重要。本研究术中采用标记导管测量分流道长度，而后再测量值上增加1 cm作为支架覆膜段长度的参考值。同时，该款Viatorr的释放不同于其他的支架，释放需要2个步骤：①在监视下后撤10F导引鞘管至支架上方，此时支架2 cm裸区已经释放，并向后回撤支架至肝实质与门静脉交界处，感觉稍有阻力即可，支架裸区与覆膜部分的交界处金标记环即位于门静脉入口；②拉线释放支架的覆膜部分。

综上所述，肝硬化门静脉高压症患者应用Viatorr支架行TIPS治疗是安全、可行、有效，近期疗效确切，并发症少。但本研究是一个初期的研究，样本量较小，随访时间较短，旨在为后期大规模Viatorr支架在我国的临床应用提供前期依据。

[1] de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol, 2015,63(3):743-752.

[2] 中华医学会消化病学分会消化介入学组．经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见．临床肝胆病杂志，2014，30(3)：210-213．

[3] 赵剑波，叶鹏，曾庆乐，等．使用Viatorr支架完成经颈静脉肝内门腔静脉分流术:附3例报告．南方医科大学学报，2016，36(2)：294-296．

[4] Qi X, Tian Y, Zhang W, et al. Covered versus bare stents for transjugular intrahepatic portosystemic shunt: An updated meta-analysis of randomized controlled trials. Therap Adv Gastroenterol, 2017,10(1):32-41.

[5] Narahara Y, Kanazawa H, Fukuda T, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis plus albumin in patients with refractory ascites who have good hepatic and renal function: A prospective randomized trial. J Gastroenterol, 2011,46(1):78-85.

[6] 郑晖，黄宁，黄兢姚，等．经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张破裂出血．中国介入影像与治疗学，2016，13(2)：85-89．

[7] 赵剑波，陈勇，何晓峰，等．聚四氟乙烯覆膜支架经颈静脉肝内门腔分流术后分流道再狭窄及影响因素分析．介入放射学杂志，2013，22(8)：629-633．

[8] Cejna M, Peck-Radosavljevic M, Thurnher S, et al. Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with stent-grafts: Initial experiences with a polytetrafluoroethylene-covered nitinol endoprosthesis. Radiology, 2001,221(2):437-446.

[9] Saad WE, Darwish WM, Davies MG, et al. Stent-grafts for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: Specialized TIPS stent-graft versus generic stent-graft/bare stent combination. J Vasc Interv Radiol, 2010,21(10):1512-1520.

《医学影像后处理技术》已出版

由南京军区南京总医院医学影像科(南京大学附属金陵医院)王骏主编的高等医学院校教材《医学影像后处理技术》一书出版发行(ISBN978-7-5641-5379-3)。

该书从简单的医学数字图像谈起，避开医学影像后处理技术的复杂原理与算术公式，做到删繁就简。详细阐述了医学影像后处理技术的一些方法，如平滑技术、增强技术、测量及3D显示等技术，并对X线、CT、磁共振图像后处理技术分别解说。适当加入了功能与分子影像学的内容，最后对不同厂家的机型及不同后处理软件进行了介绍。明快、简洁、实用性强为该书的主要特征，适用于医学影像专业学生及放射师使用。

欲购此书者敬请将44元(含包装费+邮费+挂号费)寄至：南京三牌楼新门口4号7幢402室王骏，邮编：210003，敬请在留言栏中注明书名及手机号。

TransjugularintrahepaticportasystemicshuntwithViatorrcoveredstent

ZHENGHui,SHENQuan,YANGWeizhu*,HUANGNing,HUANGJingyao,ZHENGQubin,JIANGNa,WUZhengzhong,KEKun

(DepartmentofInterventionalRadiology,FujianMedicalUniversityUnionHospital,Fuzhou350001,China)

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of transjugular intrahepatic portasystemic shunt (TIPS) with Viatorr covered stent in patients with portal hypertension-related complications.MethodsClinical data of 8 patients with portal hypertension-related complications were analyzed retrospectively. All the cases

TIPS with Viatorr covered stent. After the operation, the followed up was used to evaluate the therapeutic effect of TIPS by enhanced CT scan.ResultsAll the operations of TIPS were technically successful. And all the cases were treated with Viatorr covered stents with diameter of 8 mm and covered segment length of 50—80 mm. For 1 case with cavernous transformation of portal vein， a 8 mm×40 mm E-Luminexx bare stent was implanted in the portal vein side. For 1 case with hepatic vein stenosis， a 8 mm×40 mm Fluency covered stent was implanted in the hepatic vein side. After the operation， the portal pressure reduced from (33.08 [29.32, 40.22])mmHg (preoperative) to (23.31 [21.43， 26.51])mmHg (postoperative) with statistical difference (Z=-2.52，P=0.012). The patients were followed up for 1.1—7.7 months, and all the patients were alive without complications of portal hypertension. There were 2 cases with mild hepatic encephalopathy after operation. During the reexamination time of 1—7.7 months, all TIPS shunts remained patency.ConclusionTIPS with Viatorr stent is a safe and effective treatment for patients with portal hypertension-related complications.

Viatorr stent; Portasystemic shunt, transjugular intrahepatic; Hypertension, portal

R605.97; R571.3

A

1672-8475(2017)10-0597-05

郑晖(1989—)，男，福建福安人，硕士，医师。研究方向：肿瘤及血管介入治疗。E-mail： huizh1010@foxmail.com

杨维竹，福建医科大学附属协和医院介入科，350001。E-mail： ywzjn2012@163.com

2017-06-05

2017-09-15

10.13929/j.1672-8475.201706006