手足口病的临床研究

张瑜 常洁 韩立坡 张少辉 张娣

【摘要】目的：探讨重症手足口病（HFMD）患儿的早期识别指标。方法：选择我院2015年6月所收治的228例HFMD患儿为研究对象，其中无神经系统感染HFMD患儿94例，合并神经系统感染HFMD患儿134例，对其临床症状及实验室指标进行分析。结果：临床症状方面：228例HFMD患儿中热程>3天的182例（79.82%）、易惊及肢体抖动120例（52.63%）、热峰>39℃的113例（49.56%）、多睡及精神萎靡108例（47.37%）、呕吐36例（15.79%）、头痛11例（4.82%）、惊厥6例（2.63%）。其中神经系统感染HFMD患儿与无神经系统感染HFMD患儿相比较，热程>3天、热峰>39℃、呕吐、易惊及肢体抖动情况具有统计学意义（X₂2=16.82，P<0.01）。实验室指标方面：228例HFMD患儿中外周血WBC>15×10₉·L_-1者42例（18.42%）、血糖>8.3mmol·L_-1者23例（10.09%）、乳酸>16mg/dL者197例（86.40%）、咽拭子PCR-EV71阳性患儿133例（58.33%）。其中合并神经系统感染HFMD患儿与无神经系统感染HFMD患儿咽拭子PCR-EV71阳性率相比较具有统计学意义（x₂=51.84，P<0.01）。结论：热程>3天、热峰>39℃、呕吐、易惊及肢体抖动以及EV71阳性是HFMD患儿是否合并神经系统感染的早期识别指标，但不能单纯根据临床症状诊断HFMD患儿是否合并神经系统感染。

【关键词】手足口病；临床症状；实验室；重症

近些年来手足口病（hand，foot andmouth disease，HFMD）已经成为了我国儿童最常见的传染性疾病之一。2012年，我国则报道了超过200万例HFMD患者，死亡567例[1]。表明HFMD已经成为了我国公共卫生所关注的焦点问题。目前认为HFMD极易合并出现神经神经系统感染，成为重症HFMD。并且重症HFMD患儿的病情进展迅猛，病死率极高[2]。所以在临床工作中，如何早期鉴别HFMD患儿是否出现了神经系统感染是HFMD诊治的重点。本研究通过回顾性分析HFMD患儿的临床资料，探讨哪些早期临床表现及实验室结果可以提示HFMD合并了神经系统感染（重症HFMD患儿）。

1资料与方法

1.1诊断标准

采用卫生部《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》所提出的诊断标准[3]。可疑重症HFMD：存在指南[3]所指出的重症病例早期临床识别的提示，包括：持续高热不退、神经系统表现、呼吸异常和循环功能障碍、外周血WBC>15×109·L_-1、血糖>8.3mmol·L_-1。

1.2研究对象

选择2015年6月在保定市儿童医院住院治疗的228例HFMD患儿为研究对象，其中男125例，女103例，年龄（2.4±1.6）岁。所有患儿均于发热3天内入院，既往体健。本研究经过了我院医学伦理委员会批准并均签署了家属知情同意书。

1.3排除标准

（1）合并其他感染性疾病。

（2）出院2周内再次诊断HFMD的患儿。

（3）未在我院进行系统治疗，自动出院的患儿。

（4）入院当天未完善血常规、血糖、乳酸、咽拭子PCR-EV71检测的病例。

1.4研究方法

回顾性分析228例患儿的临床资料，记录其分别出现发热>3天、热峰>39℃、惊厥、易惊及肢体抖动、多睡及精神萎靡、呕吐、头痛的几率，以及入院当天的外周血WBC>15×109·L_-1、血糖>8.3mmol·L_-1，乳酸>16mg/dL，咽拭子PCR-EV71阳性的几率。由于本地区本研究时间内危重症HFMD患儿例数少，故未就呼吸、循环功能障碍进行分析。

1.5治疗

HFMD患儿入院后均给予利巴韦林抗病毒以及退热、补液等对症支持治疗，存在明显心肌酶升高的患儿给予了营养心肌治疗。合并神经系统感染的患儿均给予甘露醇降颅压，甲泼尼龙抗炎治疗，部分病情严重的患儿给予人血丙种球蛋白治疗。2例患儿入院后短期内出现了呼吸、循环衰竭的表现，考虑为危重症HFMD患儿，转入ICU治疗。所有228例HFMD患儿经治疗后无死亡病例，1例患儿出院时存在左下肢运动功能障碍，出院后给予理疗、按摩治疗，现己恢复功能，其余227例均痊愈出院，无后遗症出现。

2结果

2.1分组情况

228例患儿中有203例患儿存在可疑重症HFMD的表现，25例患儿不存在可疑重症HFMD的表现。入院后203例可疑重症HFMD患儿中的171例完善了腰椎穿刺，其134例脑脊液白细胞增高，37例脑脊液结果正常。203例可疑重症患儿中未完善腰椎穿刺的32例患儿、37例脑脊液结果正常的患儿以及25例不存在可疑重症HFMD表现的患儿入院后仅给予了抗病毒治疗，同时未给予甘露醇、糖皮质激素等药物治疗，其临床症状很快好转，均于5日内出院，并且2周内未再次发病，出院时未合并诊断神经系统感染，将其分为无神经系统感染组，共94例，其中男51例，女43例，平均年龄（2.5±1.6）岁。134例脑脊液结果异常患儿出院时诊断神经系统感染，分为神经系统感染组，其中男74例，女60例，平均年龄（2.2±1.5）岁。

2.2临床表现

228例HFMD患儿均有发热，热峰37.5℃-40.1℃。其中热程>3天的182例（79.82%）、易惊及肢体抖动120例（52.63%）、热峰>39℃的113例（49.56%）、多睡及精神萎靡108例（47.37%）、呕吐36例（15.79%）、头痛11例（4.82%）、惊厥6例（2.63%）。其中神经系统感染组HFMD患儿出现热程>3天、热峰>39℃、呕吐、易惊及肢体抖动的情况明显多于无神经系统感染组HFMD患儿，两者相比较，具有统计学意义（X₂=16.82，P<0.01）；而多睡及精神萎靡、头痛兩者相比较则无统计学意义（X₂=0.006，P>0.05）。本研究中神经系统感染组HFMD患儿仅1例惊厥发作，剩余5例惊厥发作的患儿均为无神经系统感染的HFMD患儿，两者相比较，具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

手足口病（HFMD）多见于1-3岁的婴幼儿，其最常见的并发症为无菌性脑膜炎[4]。目前认为肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A16 （CVA16）是HFMD患儿的主要致病原[5]。多数HFMD患儿的临床症状通常持续不到1周[6]。然而，部分HFMD患儿可合并出现中枢神经系统感染、神经源性肺水肿、循环功能障碍等情况，从而出现病情的迅速恶化，导致少数病例出现死亡或者后遗症的发生。为了早期鉴别出重症HFMD患儿（合并神经系统感染），我国专家组在《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》中就提出了重症HFMD患儿早期识别要点[3]。从而使重症HFMD患儿可以得到及时的诊治。本研究显示合并神经系统感染的HFMD患儿最容易出现的临床症状为热程>3天（100%）、易惊及肢体抖动（80.60%）和热峰>39℃（61.19%）。考虑HFMD患儿存在热程>3天、易惊及肢体抖动和热峰>39℃时需警惕是否合并了神经系统感染。有研究报道体温≥38.5℃，呕吐，惊厥是重症HFMD的可能危险因素[8]。黄国日等[9]报道嗜睡、肢体震颤、呕吐、发热持续时间与热峰等因素是重症HFMD患儿的危险因素。本研究发现合并神经系统感染的HFMD患儿出现熱程>3天、热峰>39℃、呕吐、易惊及肢体抖动的几率明显多于无神经系统感染的HFMD患儿，与之相符。同时本研究发现虽然合并神经系统感染的HFMD患儿中49.25%存在多睡及精神萎靡，5.22%存在头痛，但是其与无神经系统感染的HFMD患儿相比较无统计学意义，提示合并神经系统感染的HFMD患儿可能会出现多睡、精神萎靡、头痛症状，但是其不能作为HFMD患儿合并神经系统感染的早期危险因素。考虑可能与本研究中多数病例年龄较小，存在口腔疱疹，进食时疼痛，患儿不愿意进食、饮水，并且时常哭闹容易引起多睡及精神萎靡，同时由于患儿发热时间较长，容易诉头部不适有关。本研究中5例惊厥患儿出院时均诊断为热性惊厥，并没有合并神经系统感染，与既往报道惊厥是重症HFMD患儿的危险因素不符，考虑可能一方面与本研究时空内HFMD患儿出现高热的人数较多，故出现热性惊厥的可能性较大，另一方面与本研究时空内危重型HFMD患儿病例少，本研究中仅有2例危重型HFMD患儿有关。

综上所述，热程>3天、热峰>39℃、呕吐、易惊及肢体抖动以及EV71阳性是HFMD患儿合并神经系统感染的早期识别指标，但是其中任何一项临床表现均不是HFMD患儿合并神经系统感染的特异性指标，故应该及时对可疑重症HFMD患儿完善腰椎穿刺，进行脑脊液检查，明确诊断后进行相应治疗。

参考文献

[1]卫生部手足口病临床专家组.肠道病毒71型（Ev71）感染重症病例临床救治专家共识[J].中华儿科杂志，2011， 49（09）： 675-678.