内镜黏膜下剥离术治疗包埋综合症1例并文献复习

孙仁虎 吴大鹏 金海林 韩树堂

【摘要】近年来随着内镜下黏膜剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）技术的推广，也为内镜下BBS的治疗提供了可靠技术支持。本文对内镜黏膜下剥离术治疗包埋综合症的案例进行了研究分析。

【关键词】包埋综合症；粘膜下剥离术；胃造瘘术

1资料

患者男，80岁，因“胃造瘘术后6年，管饲不畅1周”于2014年入院。患者2008年因“脑出血”于外院行开颅手术，术后遗有意识障碍、吞咽困难、完全性运动性失语，行“胃造瘘术”予肠内营养，2012年因“造瘘管处溢液”于外院行“胃造瘘管置换术”，1周前出现管饲不畅、管饲阻力增加于2014年11月入住我院治疗，入院查体：生命体征平稳，无发热，心肺听诊（-）；腹部胃造瘘管周围黏膜未见明显红肿、渗液；腹平软，无压痛及反跳痛肠鸣音正常。实验室检查：血常规、凝血功能未见明显异常；腹部CT示：胃壁造瘘术后改变。胃镜示造瘘管内垫片完全被覆盖，中央见脐状开口，经造瘘管外口置入造影管自脐状开口穿至胃腔；诊断：胃造瘘术后，包埋综合症与患者家属沟通后，采用内镜黏膜下剥离术松解、置换造瘘管；操作如下：经造瘘管外口置入斑马导丝，胃镜下见斑马导丝自包埋黏膜中央孔道穿入胃腔，黏膜下注射隆起顶部黏膜后，使用Dual刀行环周状切开，继之行黏膜下分离，掀除顶盖黏膜，暴露造瘘管内垫片，使用二爪钳钳取内垫片，将造瘘管拖至胃腔内并带出体外；并经原造瘘口处置入新造瘘管，妥善固定、包扎于腹壁（图1）。患者术后无发热、出血、造瘘口感染等并发症，经造瘘管管饲肠内营养恢复正常，患者出院。

2讨论

包埋综合症（ buried bumper syndrome，BBS）是胃造瘘（percutaneous endoscopicgastrostomy， PEG）术后少见而严重的并发症，文献报道发生率为0.3-2.4%，常于PEG置管后3-6个月发生，平均时间为PEG术后18个月；亦有早至术后5天，晚至术后7年并发BBS的文献报道[1-2]。其形成机制主要是由于过度牵拉造瘘管，造成内垫片压迫胃壁，导致胃黏膜缺血坏死，周围黏膜组织过度增殖、覆盖内垫片，最终内垫片嵌入胃壁内，造瘘管机械性堵塞、导致管饲肠内营养失败。BBS的危险因素包括肥胖，体重快速增长，慢性咳嗽，护理不当，营养不良，内垫片材料坚硬等因素；其中肥胖是最重要的危险因素[3]。BBS的主要临床表现、造瘘管固定，管饲不畅、阻力增加或堵塞，造瘘口周围营养液泄漏，腹痛，造瘘口处组织肿胀等感染征象。确诊主要依据胃镜及CT检查。一旦诊断明确必须及早处理，如若处理不当将导致胃壁穿孔，腹膜炎及死亡等严重并发症。预防BBS发生的措施包括：在造瘘管外固定和腹壁皮肤间保留约1.0cm间距，降低因高压状态所致内、外垫片组织坏死的风险；每日旋转造瘘管180-360度，以避免胃壁黏膜过度增殖覆盖内垫片[4]。

内垫片的嵌入深度是BBS严重程度分级的重要依据，同时也决定了治疗方式的选择。Richter-Schrag[5]将其分为Ⅰ-Ⅳ级，分级如下：IA：内垫片部分移位至體外或位于皮下伴或不伴瘘管；IB：内垫片全部移位至体外，局灶腹壁全层缺损；Ⅱ：内垫片部分被胃黏膜覆盖，造瘘管活动性良好；Ⅲ：内垫片全部被胃黏膜覆盖，造瘘管失去活动性；Ⅳ：内垫片移位至胃壁外。CT与超声内镜可用于准确评估内垫片的位置及与胃壁的关系。对于Ⅰ级状况，外科手术是移除造瘘管的唯一手段；Ⅱ-Ⅳ级通常可通过内镜的方式得到解决。Leung等[6]等的报道首先经造瘘管外口置入导尿管至胃腔内，并将导尿管固定于造瘘管，经内镜钳道置入圈套器套取导尿管头端，回拉圈套器将造瘘管内垫片自胃壁内拉至胃腔取出。此类方法操作较为简便，当造瘘管内垫片包埋表浅时，可能取得良好效果，但当包埋较深时可能难以奏效，且其机械牵拉作用可能造成周围黏膜组织较大范围的损伤，出血、穿孔等并发症发生风险增加。Cyrany等[7]将乳头括约肌切开刀经造瘘管外口插至胃腔内，拉开刀弓可平行贴在内垫片表面的黏膜，将黏膜切开后至内垫片处，再经胃镜伸入二爪钳将内垫片自胃壁内拉至胃腔，切割效率较高，但一旦术中并发出血难以达到快速、精准止血的效果。

3结语

近年来随着内镜下黏膜剥离术（Endoscopic submucosal dissection.ESD）技术的推广，也为内镜下BBS的治疗提供了可靠技术支持。Curcio等[8]报道了使用海博刀行黏膜下剥离术治疗BBS的方法，发挥了ESD精准、高效、完整切除的独特优势，在确保取得良好临床效果的前提下，将患者的创伤程度最小化。总之，ESD的剥离技术将在BBS的治疗中发挥更重要的作用，但临床医师必须依据内垫片和胃壁的解剖位置关系，结合患者的实际情况选择对患者最优化的个体化治疗方案。此外，在施行PEG时，应采取预防BBS发生的措施，做到防患于未然。