出口梗阻性便秘病因及检查方式研究进展

麻张亮 唐晓丹

【摘要】出口梗阻性便秘属于功能性肛肠疾病，是功能性便秘中常见的类型，此类便秘多有盆底、结直肠、肛门的结构与功能异常，临床主要表现为顽固性排便困难、排便费力、排便时间延长、无便意或有便意但便量少、排便不尽感、肛门直肠堵塞感等，需手法辅助排便[1]，罗马III诊断标准[2]中将此类便秘称为功能性排便障碍。出口梗阻性便秘的发病机制尚不十分明确，病因十分复杂，目前根据其病理特点基本可归为两类：第一类为盆底松弛综合征，包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；第二类为盆底痉挛综合征，包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等[3]。上述病因亦可相互影响导致便秘的发生。本文就出口梗阻性便秘常见的病因及检查方式进行阐述。

【关键词】出口梗阻型便秘；病因；检查方式

1病因

1.1直肠前突

直肠前突（亦称膨出）是形成出口梗阻型便秘的重要病因，即直肠前壁及直肠阴道隔薄弱，伸缩性小，排便时直肠前壁向阴道后壁膨出，形成大于0.6cm以上的囊袋状，继而形成便秘。多见于女性，是女性便秘的常见原因之一，尤其是中老年经产妇[4]，男性多见于前列腺摘除者[5]。

1.2直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠

直腸脱垂是指直肠黏膜松弛导致直肠壁下移。直肠脱垂病因复杂，目前认为可能与盆底维持部分结构薄弱、肛提肌和肛管括约肌松弛，外伤、手术引起损害，腹压增加[6]有关。当直肠前壁黏膜下移后，继续牵拉后壁及侧壁黏膜使之下移、套叠，就会形成全层直肠套叠。随着病情进一步发展，黏膜下移加重，黏膜层出现慢性炎症性增生、肥厚，导致直肠肠腔狭窄、黏膜堆积，加重便秘。

1.3耻骨直肠肌综合征

耻骨直肠肌综合征是一种因耻骨直肠肌痉挛或肥厚引起的盆底出口梗阻为特征的排便障碍性病变，患者在排便时耻骨直肠肌不但不松弛，甚至出现反常收缩，影响排便。目前认为该病可能与炎症刺激、遗传、长期滥用泻药、心理因素等有关。耻骨直肠肌周围炎症是该病最常见病因，排便时引起的局部疼痛造成了耻骨直肠肌痉挛，使耻骨直肠肌纤维增生肥厚、纤维化，进而导致舒张功能减退，出现排便障碍。

1.4内括约肌失弛缓症

肛门内括约肌在静息状态时，多处于高度张力状态，关闭肛门防止直肠内容物流出，当直肠或乙状结肠充涨时，该肌肉反射性松弛，协助排便。如果肛门内括约肌长期处于高负荷状态，如长期忍便或不良排便习惯等，最终会引起肛门内括约肌增厚、肥大，导致该肌失弛缓。女性由于排尿体位不同，排尿时肛门内括约肌张力增加，防止直肠内容物流出，故发病率要高于男性。另有报道指出[7]：长期的便秘使得肛门内括约肌刺激减弱，该肌长期处于高张力状态亦会增生肥厚导致失弛缓的发生。

2检查方式

2.1直肠肛管测压

直肠肛管测压是出口梗阻性便秘的一种重要检查方式，通过对肛管静息压、直肠最大耐受量、排便感觉阈值等指标的检测，了解排便过程中直肠肛门的压力变化、直肠肛门的运动、有无直肠推动力不足、有无肛门括约肌不协调运动等，提高出口梗阻性便秘诊断的准确度[8]。然而该法有些指标具有一定的不可重复性，有报道指出[9]：不同的测压仪器及不同次的检查，检查者的直肠顺应性及直肠肛门抑制反射会出现较大波动。近年来，高分辨率及3D高清晰肛门直肠测压系统越来越多的应用于临床。高分辨肛门直肠测压对于直肠肛管腔内的压力变化具有更高的辨识度，在结果的准确性及指导临床治疗方面具有较大优势。3D高清晰肛门直肠测压可以形象的显示肛门内外括约肌各方向的压力，清晰观察肛门括约肌状态，提高诊断准确度，但目前该项测压技术研究较少，有待进一步研究[10]。目前我国亦制定了肛门直肠功能多中心检测参数正常值标准[11]，为直肠肛管测压的临床应用提供了依据。

2.2肛门直肠指检

肛门直肠指检具有安全、易操作、无创伤等特点，目前在全世界范围仍被广泛使用。肛门直肠指检有助于排除肛周、远端直肠的器质性病变，对于出口梗阻性便秘病人，指检时可触及直肠阴道隔松弛及薄弱感，耻骨直肠肌肥大，亦有助于了解肛门括约肌的功能，有助于出口梗阻型便秘的诊断。

2.3球囊逼出试验

球囊逼出试验是一种排便障碍的筛选试验，通过将球囊内充气或注水后置入直肠内，测定球囊排出肛门的时间和容积，了解肛门直肠对球囊的排出能力。球囊逼出试验具有高特异性、敏感性和阳性预测价值[12]，虽然具有较高的特异性89%，但其灵敏度只有40%到50%[13]，所以球囊逼出试验阴性并不能排出排便障碍，需结合其他辅助检查联合诊断。亦有研究表明排出球囊与排便的意义并不完全一致，16%正常人对球囊逼出亦有困难[14]。

2.4结肠传输功能试验

结肠传输试验是一种动力学检查方法，可以了解胃肠道的蠕动及直肠肛门等排出功能。常用的方法有不透X线标记物法、核素法、无线胶囊法等，目前我国常用的为不透X线标记法，通过口服标志物胶囊，定时跟踪观察标志物在结肠内分布及运动情况，了解患者有无便秘，对于判断便秘是传输性或出口梗阻性有重要意义，但该法易受多种干扰因素影响[15]，如：年龄、性别、饮食等，结果容易出现假阴或假阳性。

2.5肌电图

通过记录耻骨直肠肌、肛门外括约肌静息及排便时肌内不同程度收缩时的生物电活动，判断肌肉自主收缩能力和肌纤维的大小、密度等，从而判断有无肌源性病变、直肠及盆底肌的功能有无异常，有助于出口梗阻型便秘的诊断[16]。肌电图检查在诊断与鉴别诊断耻骨直肠肌肥厚症与盆底痉挛综合症时具有重要作用。

2.6超声检查

检查时将超声探头插入直肠内，在退出过程中可依次观察直肠、盆底及肛门括约肌，快速、实时的反映直肠、盆底、肛门周围组织的情况，还可判断出口梗阻性便秘的病因如直肠前突、耻骨直肠肌肥厚痉挛、肠疝等，为出口梗阻型便秘的诊断提供重要的影像学资料。近年研究的三维肛肠超声技术也报道在盆底功能检查及会阴下降方面比传统的X线排粪造影更有优势。

2.7排粪造影

排粪造影是指通过向病人直肠注入造影剂，模拟正常生理排便活动，对病人整个排便过程直肠肛门形态功能变化进行动、静态结合观察的检查方法。传统的X排粪造影分辨率不高，有辐射且观察局限于肛门直肠的结构和功能。CT排粪造影对于盆底痉挛综合症、耻骨直肠肌肥厚、会阴下降及盆底疝的检出要优于X线排粪造影，但对于直肠前壁突出检查的灵敏度要低于X线排粪造影。核磁共振排粪造影具有更高的灵敏度，且无辐射，更能观察盆腔脏器、盆底结构和功能的异常，但有研究表明磁共振只是在显示盆腔的病变方面有优势，而在显示直肠黏膜脱垂、直肠套叠及会阴下降方面还不如传统X线排粪造影。近年研究的数字断层融合排粪造影在显示黏膜脱垂方面具有较大优势，但在显示软组织方面还是有局限性，在不注入造影剂的情况下不能较好地显示阴道壁膀胱壁。

排便是人体正常的生理现象，出口梗阻性便秘是临床常见的疾病，严重影响人们的生活质量。明确的诊断与分型对于正确及个体化治疗具有重要作用，但各项检测方法各有优缺点，该病又可能由多种致病因素共同导致，往往需要多种检查方式联合检查才能明确诊断。因此，对于出口梗阻性便秘的诊断、病因及检查方式仍需要积极的探索、研究。

参考文献

[1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）[J].中华消化杂志，2013， 33（05）： 291-297.

[2]Rome Foundation.Guidelines - Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders[J].J Gastrointestin Liver Dis，2006，15 （03）： 307-312.

[3]董子龙，张生彬.出口梗阻型便秘的认识及治疗进展[J].中国医学创新，2014（27）：147 -149.

[4]V M，Leal，F S P，Regadas， etal.Clinicalandfunctional evaluation of patients with rectocele and mucosal prolapse treated with transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with a single circular stapler （TRREMS）. [J].Techniques in colopr octology，2010，14 （04）： 329-35.

[5]袁鹿，郭剑波，林树森等.经肛吻合器直肠黏膜切除术与经直肠闭式修补术治疗直肠前突的对比研究[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19 （02）：151-156.

[6]熊秋华，张慧嫦，肖梅.三荷包法PPH治疗直肠前突的临床应用[J].结直肠肛门外科，2012，18 （05）： 299-301.

[7]李峰，温元.耻骨直肠肌综合征合并内括约肌失弛缓性便秘的治疗（附37例报道）[J].内蒙古中医药，2014， 33 （25）：137.

[8] Adil E，Bharucha， Arnold， etal. Functional anorectaldisorder S.[J].Gastroenterology， 2006，130 （05）：1510-8.

[9] Susanne D，Otto，Johanna M，etal.Repeatabilityof anorectal manometry in healthy volunteers and patients.[J]. The Journal of surgical research，2013，185（02）：e85-92.

[10] Yeong Yeh， Lee， Askin， et al.High resolution and high definition anorectal manometry and pressure topography： diagnostic advance or a new kid on the block？[J]. Current gastroenterology reports，2013，15 （12）： 360.

[11]孫晓红，王智凤，辛海威等.中国人肛门直肠功能多中心检测参数正常值及其临床意义[J].中华消化杂志，2014 （09）： 597-602

[12]Fernando，Azpiroz，Paul，etal. Anorectal functional testing： review of collective experience.[J].The American journal of gastr oenterology， 2002， 97 （02）： 232-4 0

[13]Miguel，Minguez， Belen， etal. Predictive value of the balloon expulsion test for excluding the diagnosis of pelvic floor dyssynergia in constipation. [J].Gast roenterology， 2004， 126 （01）： 57-62

[14]李桂荣，王英凯，唐岚.功能性便秘的研究进展[J].中国老年学杂志，2011， 31（12）： 2372-2375

[15] Bennink，R，Peet ers，M，Van， etal. Evaluation of small-bowel transit for solid and liquid test meal in healthy men and women.[J]. European Journal of NuclearMedicine， 1999，26（12）： 1560-1566

[15]熊观瀛，赵志泉，林琳等.结肠通过时间和盆底肌电图检查对功能性便秘分型的临床意义[J].胃肠病学，2004，9 （01）： 24-26.

[16]崔华勤，田波，孙鲁妍.肌电图在诊断出口梗阻型便秘中的应用[J].大肠肛门病外科杂志，2002，8 （04）： 253-254.