经阴道超声对剖宫产切口瘢痕缺陷的诊断价值及相关因素分析

任秀梅，于冰，高艳娟

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医学科学院，山西大医院，山西 太原 030032)

辅助检查医学

经阴道超声对剖宫产切口瘢痕缺陷的诊断价值及相关因素分析

任秀梅1，于冰2*，高艳娟1

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医学科学院，山西大医院，山西 太原 030032)

目的：分析剖宫产切口瘢痕缺陷的超声图像特征，探讨剖宫产切口瘢痕缺陷的超声诊断价值及导致瘢痕缺陷的相关因素。方法：选择2016年1月—2016年12月经剖宫产分娩6 个月后有阴道不规则出血、阴道超声检查诊断或疑似剖宫产切口瘢痕缺陷并经宫腔镜检查证实的30 例患者，观察子宫及双附件情况，并着重观察剖宫产切口愈合情况。如存在瘢痕缺陷，则观察其声像图特征，并与宫腔镜检查结果进行比较。结果：30 例子宫瘢痕处均存在不同程度液性暗区，以楔形最多见，占63.3%(19/30)；其次为囊状，占20.0%(6/30)。重型瘢痕缺陷占73.3%(22/30)，轻型占26.7%(8/30)。经阴道二维超声诊断剖宫产瘢痕缺陷准确率为93.3%(28/30)。结论：经阴道超声检查分辨率高，在剖宫产瘢痕缺陷的诊断中具有重要的临床应用价值。

经阴道超声；剖宫产术；剖宫产瘢痕缺陷

剖宫产切口瘢痕缺陷(PCSD)是在多种因素作用下导致的一种子宫切口愈合不完全、子宫肌层断裂缺损而形成与宫腔相通的假腔，也称瘢痕憩室或瘢痕缺损[1]。近年来，剖宫产率逐年上升，PCSD的发生率也越来越高，约占4%～9%[2]。该病临床主要表现有经期延长、经后阴道不规则出血、不孕等，影响患者生活质量，若再次受孕可能引起瘢痕部妊娠、子宫破裂、胎盘植入等严重并发症。因此，及时准确的诊断关系到患者的预后和生命安全。但由于该病早期症状不典型，不易被发现，常被医务人员及患者所忽视[3]。本研究通过观察瘢痕缺陷超声图像特征，分析其相关因素，以探讨经阴道超声在PCSD诊断中的重要价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2016年12月剖宫产术后以不规则阴道出血就诊、经阴道超声检查确诊或疑似瘢痕缺陷的、并经宫腔镜检查证实的患者30 例，年龄(33.12±3.91) 岁，排除其他出血性疾病如宫颈病变、内膜息肉、子宫肌瘤等。

1.2 仪器与方法

使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声探头频率为7～9 MHz。患者取膀胱截石位，阴超探头套无菌隔离套后轻柔置入患者阴道内，转动探头多方位、多角度观察子宫、双附件并重点观察子宫前壁下段瘢痕愈合情况，发现瘢痕缺陷则观察其位置、形态、大小、内部回声，测量其深度及剩余肌层厚度。瘢痕缺陷程度随月经周期的变化而有所变化，检查时间为阴道不正常出血时或经期后期，此时憩室内的血液能够清楚显示[4]。

1.3 诊断标准

吴钟瑜等[5]通过经阴道超声结合临床表现将PCSD分为轻重两型。轻型：子宫下段峡部瘢痕处肌层有裂隙或有圆形、椭圆形囊性区，与宫腔相通，历次检查中时隐时现，深度平均3.0 mm(2.0～6.0 mm)。重型：深度平均≥7.0 mm(3.0～45.0 mm)，且每次检查均不消失。所有患者伴有子宫异常出血或月经过多，部分患者伴有下腹痛、腰痛。

2 结 果

2.1 一般情况

前位子宫15 例，中位子宫2 例，后位子宫13 例。瘢痕缺陷位于子宫峡部24 例(80.0%)，宫颈内口处6 例(20.0%)；4例因合并子宫肌瘤或腺肌症体积增大，26 例子宫大小形态正常。重型瘢痕缺陷22 例(73.3%)，均有经期延长和不规则阴道出血，轻型8 例(26.7%)，偶在经间期出现少量褐色分泌物。

2.2 超声图像特征

典型超声图像表现为子宫前壁下段瘢痕部位内膜中断、肌壁凹陷，以楔形最多见，瘢痕处见“V”状液性暗区，底部与宫腔相通，尖端朝向子宫浆膜层，深度3～18 mm，剩余肌层厚度2～8 mm；其次为囊状，瘢痕部位可见一个或多个大小不等的囊腔，各囊腔可互不相通，深度2～45 mm，剩余肌层厚度1～8 mm；其余为条状、裂隙状或不规则形。缺损内积液通常为无回声，合并积血或感染时呈混合回声或偏高回声。各种类型瘢痕缺损见表1。

表1 各种类型瘢痕缺陷构情况

误诊1 例为宫颈囊肿，因病灶较大，位置较高，接近瘢痕部位，易于混淆。漏诊1 例为裂隙状瘢痕缺损，因患者无明显阴道不规则出血，瘢痕缺陷较小，超声检查时腔内少量经血已排出，缺陷在周边肌层的挤压下闭合。

2.3 相关因素分析

PCSD的发生机制尚不明确，以手术操作不当和感染因素最多见。剖宫产手术切口位置选择过高或过低，手术缝合过密或过稀，手术时机选择过早或过晚，术前有胎膜早破，宫内感染、妊娠高血压、糖尿病、多次剖宫产等病史，术后机体抵抗力下降及个体差异等均可导致PCSD的发生。引起剖宫产瘢痕缺陷的相关因素：切口位置11 例(36.7%)，切口感染7 例(23.3%)，子宫内膜异位症2 例(6.7%)，胎膜早破2 例(6.7%)，双胎2 例(6.7%)，二次剖宫产2 例(6.7%)，缝线残留3 例(10.0%)，瘢痕体质1 例(3.3%)。

30 例PCSD经宫腔镜检查证实，切口位置选择不当为常见因素，3例在宫腔镜检查时取出残留缝线。切口感染、脂肪液化、二次缝合均可增加发病风险。子宫畸形2 例，其中1 例为双子宫，有两次剖宫产史且每次受孕均为右侧宫腔，第二次剖宫产术后5 个月即于右侧子宫瘢痕处发现瘢痕缺陷，且经多次检查并无缩小趋势；另1例为纵隔子宫。

3 讨 论

PCSD是剖宫产术后远期并发症之一，是剖宫产术后的子宫切口愈合不良出现在瘢痕处与宫腔相通的一个或数个突向浆膜层的凹陷，可引起经期延长、经后淋漓不尽、不孕、痛经等症状。PCSD引起子宫不规则出血的病因不明，有学者认为与瘢痕周围的子宫收缩不良及子宫憩室内局部出血和引流不畅有关[6]。经阴道超声安全无创，简捷方便，探头频率高，图像清晰，可以从以下几个方面显示PCSD的超声图像特征。位置：位于子宫峡部或近宫颈内口处，缺损可以在切口中央，也可偏于一侧；形态：矢状面多呈楔形、囊状、不规则形，横切面可呈扁圆形、条形等，顶端朝向浆膜层，底端与宫腔相通；回声：多无回声，有积血或感染时为混合回声；大小：缺陷较大时易发现，较小时若隐若现，需多次检查方可确诊；剩余肌层厚度：缺陷越大剩余肌层越薄，再次妊娠子宫破裂风险高，缺陷较小时剩余肌层较厚，再次妊娠子宫破裂风险低。

PCSD检查时需注意与不全流产或难免流产、宫颈囊肿等疾病相鉴别，结合病史、症状及血HCG等实验室检查可有效提高诊断率。经阴道超声有一定局限性，由于探头频率高，探查深度有限，对于剖宫产术后子宫前壁与腹膜严重粘连、子宫位置明显前移甚至变形的，不易显示子宫的完整图像，需结合腹部超声进行诊断。总之，经阴道超声操作简便、价格低廉、安全无创，且紧贴阴道穹隆及宫颈检查，不受患者肠道积气、腹壁脂肪层厚度及膀胱尿量充盈程度的影响，能清晰显示子宫、附件及瘢痕部位的愈合情况，可为PCSD诊断治疗提供重要的理论依据。

[1] 王艺桦，马琳，阚艳敏，等.剖宫产术后早期子宫切口愈合缺陷的超声观察及相关因素分析[J]，山东大学学报(医学版)，2016，54(5)：39-41.

[2] 吴益桃，曾宪瑞.经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室临床探讨[J].航空航天医药，2011，22(7)：821.

[3] THURMOND A S，HARVEY W J，SMITH S A.Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding：diagnosis by sonohysterography[J].Ultrasound Med，1999，18(1)：13-16.

[4] 熊钰，李笑天.瘢痕子宫产生的常见原因及其对远期妊娠的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8)：577-579.

[5] 吴钟瑜，李慧东，张蕾.剖宫产术后子宫切口瘢痕处憩室的阴道超声诊断[J].中华妇产科杂志，2008(43)：452-453.

[6] 丁景新，陈建亮.宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室[J].复旦学报(医学版)，2012，39(5)：506-510.

Diagnosticvalueandrelatedfactorsoftransvaginalultrasonographyincesareansectionincisionscardefect

REN Xiumei1，YU Bing2，GAO Yanjuan1

(1.Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Shanxi Medicine Academy，Shanxi Dayi Hospital，Taiyuan 030032，China)

Objective：To analyze the ultrasonic imaging features，to investigate the diagnostic value and the related factors in cesarean section incision scar defect.Methods：Collected from January 2016 to December 2016 Hospital by cesarean delivery and postpartum 6 months have irregular vaginal bleeding，vaginal ultrasound diagnosed or suspected of 30 cases of cesarean scar defect by hysteroscopy and confirmed patients，observation uterus and double accessory and focus on cesarean incision healing，such as the existence of the scar defects，then observe the sonographic features and hysteroscopy results contrast.Results：All 30 cases of uterine scar were present at different degrees of liquid dark areas.The shape of wedge is the most common sight，accounting for about 63.3%(19/30).The second common sight is the cystiform，accounting for about 20.0%(6/30).Severe scar defect 73.3.0%(22/30)，light 26.7%(8/30).The positive rate diagnosed by transvaginal ultrasonography imaging is 93.3%(28/30).Conclusion：Transvaginal ultrasonography has high resolution and has important clinical value in the diagnosis of cesarean scar defect.

transvaginal ultrasonography;cesarean section;cesarean scar defect

1671-8631(2017)10-0757-03

R713.4+1

B

2017-06-06

(本文编辑：张红)

*本文通讯作者：于冰