围产期颅内静脉窦血栓形成9 例机械取栓治疗效果观察

杨丰兵，贾龙斌，王国印，吕刚

(晋城市人民医院，山西 晋城 048000)

围产期颅内静脉窦血栓形成9例机械取栓治疗效果观察

杨丰兵*，贾龙斌，王国印，吕刚

(晋城市人民医院，山西 晋城 048000)

目的：探讨围产期颅内重症静脉窦血栓形成血管内治疗的有效性及安全性。方法：对9 例围产期颅内重症静脉窦血栓形成患者行机械取栓术，其中3 例联合微导管接触性溶栓治疗，观察治疗的有效性。结果：机械取栓后，8 例未出现任何并发症，1 例发生颅内出血。出院时神经功能缺损评分(NIHSS)由术前平均8.1分恢复到2.0分，临床症状改善率达100%。结论：对围产期重症颅内静脉窦血栓形成患者及时进行机械取栓治疗，可挽救患者生命，提高其生存质量，安全有效。

重症颅内静脉窦血栓形成；围产期；机械取栓术

颅内静脉窦血栓形成(CVST)是一种特殊类型的脑血管病，占所有脑血管病的3%～5%。其病死率高[1]，尤其是重症患者，病死率高达80%。临床表现各异，病因多且复杂，易被误诊和漏诊。磁共振静脉成像(MRV)和数字减影血管造影(DSA)等现代影像诊断技术的发展提高了该病的诊断率。我们对9 例围产期重症颅内静脉窦血栓进行了机械取栓治疗。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年2月—2016年6月我院行血管内治疗的重症CVST患者共9 例(见表1)，均为围产期女性患者，诊断符合《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》的诊断标准[2]。年龄21～29 岁，均为急性起病，病程1～7 d。

表1 9 例患者的一般资料

1.2 临床表现

进行性头痛9 例，呕吐7 例，不同程度意识障碍5 例，视力下降2 例，偏盲1 例，颅神经麻痹3 例，癫痫持续状态3 例，偏瘫3 例，精神异常1 例。神经功能缺损评分(NIHSS)4～17分，平均8.1分。

1.3 影像表现

头颅CT显示皮层出血2 例，头颅MRI显示皮层梗死及丘脑梗7 例。MRV显示9 例血栓均累及上矢状窦，其中4 例合并双侧横窦乙状窦血栓，2 例合并下矢状窦和直窦血栓。

1.4 方法

手术在局麻或全麻下进行，经右侧股静脉及右侧股动脉穿刺后置鞘，先行数字减影脑血管造影(DSA)，观察静脉期的显影情况并确定血栓形成的范围和程度。治疗方法包括：第一，机械取栓，先将6 F导引导管插至横窦、乙状窦血栓严重一侧的颈内静脉颅底水平。将4×30球囊或4×30 Solitare支架在导丝辅助下送至血栓形成的颅内静脉窦远端，将充盈后的球囊或打开的支架由血栓远端向近端牵拉至导引导管内，然后回收。负压回抽导引导管，取出球囊及支架，清理其上附着的血栓组织。然后再重复上述步骤，经过多次拉栓，在血栓形成的静脉窦内建立一条机械静脉回流的通道，不断行微导管造影，根据微导管造影显示的静脉窦回流情况，决定微导管接触性溶栓与否。第二，如经过3次球囊或支架取栓后，微导管造影静脉窦仍显影不良，则需要接触性溶栓。在微导丝辅助下将0.017”微导管头端置于血栓远端(上矢状窦或直窦内)，对静脉窦内血栓进行接触性溶栓。将微导管妥善固定在上述部位，经微导管持续泵入尿激酶 10万U/3 h，导引导管内持续泵入肝素钠液(12 500 U/24 h)，每日2次监测血凝系列。于溶栓术后第3天至第5天复查DSA，如果情况满意可拔除导管，如果不满意，调整微导管位置，继续接触性溶栓治疗至7 d拔出导管。病例9术前和出院对比见图1～图8。

2 结 果

9 例患者均采用球囊或支架机械性拉栓治疗，3 例进行了导管内接触性溶栓治疗5 d，其中1 例接触性溶栓过程中出现额叶出血，行2次支架拉栓治疗。术后给予抗凝治疗(低分子肝素钙5 000 U，每12 h 1次)5 d，并口服华法林，积极治疗原发病。持续抗凝6个月至1年，定期监测凝血系列，凝血酶原时间(PT)的国际标准比值(INR)控制在2.0～3.0。8 例患者未发生相关并发症。仅1 例取栓治疗第2天发生颅内出血。9 例患者均恢复满意，出院时神经功能缺损评分(NIHSS)由术前平均8.1分恢复到2.0分，临床症状改善率达100%。平均随访9个月，9 例患者腰穿压力均恢复正常，未出现血栓再形成和新发神经缺损症状。仅1 例患者未规律服用华法林抗凝治疗，于10个月时再次出现头痛，给予抗凝治疗后缓解。

图1 DWI显示静脉性梗死

图2 静脉性出血

图3 MRV示上矢状窦、直窦、双侧横窦乙状窦血栓形成

图4 DSA颅内动脉显影良好

图5 DSA未见静脉窦显影

图6 Solitire支架机械取栓

图7 微导管接触性溶栓治疗3 d后MRV上矢状窦左侧横窦显影

图8 出院时(2周)MRV示颅内静脉窦显影良好

3 讨 论

颅内静脉窦血栓形成的主要病理生理改变为脑血液循环的流出道闭塞，使脑组织静脉压升高，脑组织淤血、水肿，致颅内压升高，严重者可有静脉性脑出血及蛛网膜下腔出血。目前已经明确的病因包括妊娠及围产期、口服避孕药、感染、创伤、颅内肿瘤和凝血性疾病等。由于围产期孕产妇血液凝血机制发生巨大变化，尤其是重症患者，血液高凝状态尤为突出，单纯抗凝治疗效果不佳，病死率高达80%[2-3]。

抗凝治疗通过改变全身的高凝状态，使血栓逐渐溶解，但起效慢，耗时长。对重症患者，尤其是血栓累及深静脉系统、出现意识障碍、合并脑出血、中枢神经系统感染等情况时，治疗效果极差，病死率极高[3]。故治疗成功的关键在于尽快开通闭塞的静脉窦，建立静脉回流通道。经球囊或支架机械取栓的血管内治疗，可以迅速在血栓内建立一条机械通道，能迅速改善静脉回流。需要进一步接触性溶栓者，经微导管内持续缓慢泵入溶栓药物，使药物反复循环溶栓，增加静脉窦再通率[4]。血管内机械取栓治疗可减少溶栓剂的用量，降低出血风险，CVST 的再通率明显增高。

关于 CVST 患者采用机械取栓的手术指证在相关文献中并没有明确统一的标准。Buccino 等[5]建议遵循以下标准：第一，存在死亡风险；第二，累及深静脉系统；第三，对全身肝素化临床反应不明显。研究数据显示，90%患者术后临床症状得到迅速、持续的恢复。因此，经静脉肝素抗凝治疗无效时，采用介入治疗能快速解除神经功能障碍，且尽早治疗更有利于血栓的成功溶解。

近年来，随着神经介入技术的迅猛发展，机械取栓逐渐成为治疗CVST的有效手段，为重症颅内静脉窦血栓形成的治疗开辟了新的途径，大大降低了该病的致残率和病死率[6]。本组病例临床症状改善率达 100%，无一例死亡，9 例患者预后良好，随访12个月，9 例患者功能完全恢复。

总之，对重症颅内静脉窦血栓形成患者行机械取栓，并辅以接触性溶栓，大大降低了该病的致残率和病死率，治疗安全、有效。

[1] 汪丽萍，钟梅，裘毓雯，等.孕产妇颅内静脉窦血栓形成 26 例临床分析[J].中国实用妇产科与产科杂志，2008，24(11)：843-845.

[2] SAPOSNIK G，BARINAGARREMENTERIA F，BROWN R D JR，et al.Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2011，42(4)：1158-1192.

[3] ZHOU Q，WANG F Y，ZHANG P，et al.Clinical characteristics and outcomes of cerebral venous sinus thrombosis during pregnancy and puerperium[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2010，45(5)：358-362.

[4] 郭新宾，范一木，管生，等.介入微导管窦内溶栓治疗产后重症静脉窦血栓[J].介入放射学杂志，2013，22(4)：271-273.

[5] BUCCINO G，SCODITTI U，PINI M，et al.Loco-regional thrombolysisin the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis：report of two cases[J].Acta Neurol Scand，2001，103(1)：59-63.

[6] YAMINI B，LOCH MACDONALD R，ROSENBLUM J.Treatment of deep cerebral venous thrombosis by local infusion of tissue plasminogen activator[J].Surg Neurol，2001，55(6)：340-346.

Effectobservationontreatmentof9caseswithintracranialvenoussinusthrombosisbyperinatalperiod

YANG Fengbin，JIA Longbin，WANG Guoyin，LYU Gang

(The People′s Hospital of Jincheng，Jincheng 048000，China)

Objective：To investigate the effectiveness of the treatment by interventional therapy of severe cerebral venous sinus thrombosis in the perinatal period.Methods：The 9 cases of severe venous sinus thrombosis in the perinatal period were treated with mechanical extraction，and 3 cases were treated with contact thrombolysis with micro catheter.To observe the effectiveness of treatment.Results：No complication occurred in 8 cases.Intracranial hemorrhage occurred in 1 cases.The neurological deficit score (NIHSS) was 8.1 to 2.0，the clinical symptom improvement rate was 100%，and the Index Barthel index reached 100 points.Conclusion：The patients with severe cerebral venous sinus thrombosis in the perinatal period were treated with mechanical thrombus in time is safety and effective.

cerebral venous sinus thrombosis；mechanical thrombectomy；puerperous period

曾宇红(1975— )，女，江西省上饶市人，学士学位，副主任医师，主要从事呼吸内科工作。

1671-8631(2017)10-0752-04

R743.32

B

2017-04-27

(本文编辑：王作利)

*本文通讯作者：杨丰兵