胆总管结石微创外科治疗的现状与进展

张和钊+徐钧+底卫东

[摘要] 胆总管结石多继发于胆囊结石，这在国内外临床上均较多见。近20年来，胆总管结石的治疗也从传统的开腹手术转变为腹腔镜下胆总管探查取石术，为患者的治疗提供了不同的选择，包括腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）、内镜下逆行胰胆管造影术等。要想减少患者术后并发症、改善预后，就必须合理地选择治疗方案，本文就胆总管结石的微创外科治疗作一综述。

[关键词] 胆总管结石；胆总管探查；腹腔镜手术；微创外科

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）25-0165-04

Current status and progress of minimally invasive surgical treatment of choledocholithiasis

ZHANG Hezhao1 XU Jun2 DI Weidong2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China； 2.Department of General Surgery， the People Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China

[Abstract] Choledocholithiasis is mostly secondary to gallstones， which are more commonly seen in clinical practice at home and abroad. In the recent 20 years， the treatment of choledocholithiasis has been switched from traditional open surgery into laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy， which provide with different options for the treatment for patients， including laparoscopic common bile duct exploration， endoscopic retrograde cholangiopancreatography， etc. To reduce the complications of patients after surgery to improve the prognosis， the treatment regimen should be rationally selected. This article reviews on the minimally invasive surgery of common bile duct stones.

[Key words] Choledocholithiasis； Common bile duct exploration； Laparoscopy； Minimally invasive surgery

膽道系统结石是临床上的一种常见疾病，在自然人群中，胆囊结石的发病率高达10%，其中又有10%～20%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1，2]。开腹胆总管探查术（open laparotomy common bile duct exploration，OCBD）一直以来都是治疗胆总管结石的标准术式。近20年来，随着微创技术的迅速发展，胆总管结石的微创外科治疗方案层见叠出，为减少患者并发症、改善预后、节约成本、获得最大疗效，我们应该积极地寻求胆总管结石的最佳治疗方案。现就胆总管结石的微创外科治疗方案进行对比并加以综述，旨在合理选择治疗方案。

1 内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）

首例ERCP于1968年在美国被 McCune完成。20世纪80、90年代，在ERCP技术出现早期，ERCP只被应用于诊断胆总管结石，用途虽局限，但其敏感性可达到75%～93%，特异性则为100%[3]。随着科技的进步，在磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）和超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）技术发展的同时，也促进ERCP逐渐发挥其优势，使ERCP有效规避了手术的风险，进而由单纯的诊断性ERCP转型为治疗性ERCP。据文献报道，ERCP在胆总管结石的治疗中安全有效[4，5]。加拿大一项收集1984～2009年数据的研究显示，进行ERCP治疗的患者总数从0.770‰增加到1.386‰。其中，诊断性ERCP在25年间从0.728‰减少到0.111‰，治疗性ERCP在25年间从0.042‰增加到1.275‰[6]。

在ERCP技术熟练的同时，治疗胆囊及胆总管结石的ERCP+腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的复合技术应运而生，根据 ERCP在患者的治疗过程中所处的位置不同，又可以分为术前ERCP，即术前内镜下括约肌切开术（preoperative endoscopic sphincterotomy，POES）+LC和术中ERCP，即术中内镜下括约肌切开术（intraoperative endoscopic sphincterotomy，IOES）+LC。

1.1 POES+LC

2009年德国的一项调查研究显示，POES+LC被广泛用于疑似胆总管结石的患者，这主要是因为当时LCBDE技术还没有发展成熟，而患者又较倾向于选择微创手术。endprint

在我国，POES+LC是目前最常用的治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创方法，其优点是：①POES提前解除患者胆道梗阻症状，通畅引流胆汁，防止病情进一步恶化，减轻胆道系统炎性反应，保证了POES术后LC的安全，减少LC的术后并发症；②可提前了解胆管系统的解剖以及是否存在变异，减少LC术中对胆道系统的误伤；③如果POES未能完成取石，则可以及时变更术式为传统的开腹胆囊切除+胆总管探查术。

缺点是：POES取出胆总管结石后，暂时未处理的胆囊结石可能会在LC术前或术中因各种原因掉入胆总管，再次造成胆总管梗阻症状，若出现上述情况则需改变既定手术方式或再次行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）取石治疗。

1.2 IOES+LC

Rendezvous技术相关理论最早是于1993年由Deslandres等首次提出，并在第二年由Feretis团队首先完成实践的，Rendezvous技术问世以来，逐渐与IOES在胆道系统结石，尤其是胆总管结石的治疗方面相融合。具体操作方法是在行LC的同时，自胆囊管腔内插入一根导丝，途经胆总管至十二指肠大乳头，利用插入的导丝指导十二指肠镜下插管，最后乳头肌切开应用取石网篮去除胆总管结石，解除胆道系统梗阻症状。

行LC时患者体位是仰卧位，而IOES常规是在俯卧位下完成的，二者相互矛盾，若先行LC切除胆囊，IOES就需要在仰卧位下完成，既增加手术的难度，又增加手术的风险，还需要操作者有熟练的操作技术；若先行IOES则会影响胃和肠管，尤其是胃窦部及十二指肠胀气，既影响LC的术野，增加了手术操作的难度，也同样增加手术的风险。目前，已有学者提出在LC完成后、行IOES前，将患者体位更换为左侧卧位可以降低IOES的技术难度，降低手术风险以及术后并发症[7]。

IOES组和POES组就总的胆总管结石清除率、LC相关并发症以及生活质量来说是相似的，而利用Rendezvous技术[8-10]在IOES术前预留的导丝，有效避免由于多次插管或导丝误入胰管导致的ERCP相关高淀粉酶血症和急性胰腺炎等并发症，IOES组插管的成功率显著高于POES组，而ERCP相关并发症的发生率也明显低于POES组，IOES组的“一站式”治疗和POES组比较，也使得住院天数更少，住院费用更少[11]。

2 腹腔镜下胆总管探查术（laparoscopic choledochotomy for common bile duct exploration， LCBDE）+LC

1991年Fletcher和Philip分别报道了首例腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）和腹腔镜下胆总管切开取石术（laparoscopic choledochotomy for common bile duct exploration，LCCBDE），该两种微创术式在开展早期，由于技术还未成熟，很大一部分患者未能按照既定手术方案实施手术，术中转开腹率可高达43%。目前，手术器械趋于完善，手术技术趋于成熟，结石清除率明显升高，可达94.2%～96.5%，术后并发症的发生率明显降低，为5.1%～7.0%，死亡率为0%[12，13]，与开腹胆囊切除术+開腹胆道探查术相比，以上方面均无统计学差异。

2.1 经胆囊管途径

1991年Fletcher报道了世界上的首例 LTCBDE [14]。2000年李晓阳等[15]报道中国首例 LTCBDE。LTCBDE充分解剖并利用了胆囊管这一天然构造，在完成胆道探查或胆总管取石后封闭胆囊管、切除胆囊，不需要切开胆总管、破坏胆总管生理结构，手术的创伤近乎于LC，既保持了胆道的完整，又保留了胆总管的正常生理功能，减少术中手术器械对胆管的热损伤，避免胆总管切开缝合带来的胆漏、胆道狭窄等相关并发症，能明显缩短患者住院时间、带管生活时间，并能降低患者住院费用。

然而并非所有胆囊结石合并胆总管结石的患者均适合该术式探查或取石，LTCBDE 有严格的适应证和禁忌证的限制，该方法对于胆总管结石较大、数量较多、胆囊管较细或胆囊管与胆总管汇合部存在变异或汇合部位成角的患者具有很大局限性。除此之外由于需要术中胆道镜的联合使用，LTCBDE的手术成功率也受到术者是否能熟练掌握胆道镜技术的限制，如果能合理选择适应证并熟练运用胆道镜，手术成功率可达85%～95%[16]。

2.2 经胆总管途径

2.2.1 留置T管 腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术直接切开胆总管，更有利于取出直径较大、多发或铸型结石，但是由于胆总管的切开、缝合，相应地也增加了术后胆总管狭窄及术后胆漏的危险。为避免术后胆总管狭窄，在行胆总管切开术前需要保证胆总管直径≥8 mm，若胆总管直径较细，可能会增加医源性损伤[17]。术后留置的T管可以通过对胆汁的引流降低胆道系统的压力，减轻因术中胆道探查引起的括约肌水肿、痉挛。

但是，留置T管也有其特定的并发症：①T管脱落；②胆道出血；③胆道逆行性感染；④胆道狭窄；⑤拔除T管时短臂断留在胆道内；⑥T管引流若长期实施，会阻断肝肠循环，从而导致胆汁外流引起电解质紊乱，酸碱平衡失调；⑦另外还存在：T管相关的异物反应、T管长期压迫胆管对其造成损伤、因窦道形成不完全致胆汁外漏后导致胆汁性腹膜炎等。

2.2.2 一期缝合 胆总管的一期缝合术更加符合快速恢复以及微创理念，既避免因留置T管导致的相关并发症，又解决LTCBDE适应证较窄的限制。一期缝合优势虽较明显，但术后并发症的发生率也较其余两种术式高，虽然联合内、外引流术引流胆汁，降低胆道系统压力，但是有研究表明它们并不和想象的一样能使胆总管一期缝合患者获益更多，内、外引流术后患者反而可能出现更多的术后并发症。所以目前仍然需要搜集大量、有质量的临床研究制定一系列治疗方案，通过严格筛选手术患者、优化手术流程、规范手术操作降低术后并发症的发生率。endprint

2.2.3 经胆囊管汇入部微切开途径 该种术式是改良后的经胆囊管胆总管探查取石术，在胆总管结石的治疗方案中，LTCBDE保留了胆道系统的完整性，避免因为留置T管导致的相关并发症，是胆总管探查取石微创方案中最为安全、对患者损伤最小的。然而，因为受胆囊管以及胆总管结石直径的限制，使LTCBDE取石成功率很低。

1996年陈剑等[18]首次提出经胆囊管汇入部微切开途径，并将其应用到开腹手术中。腹腔镜技术的发展使得这种术式逐渐应用于微创操作中，牛小娟等[19]的研究表明经胆囊管汇入部微切开途径取石成功率可达100%。经胆囊管汇入部微切开既避免LCCBDE中T管相关并发症，又规避LTCBDE中适应证较窄的限制。Chen XM等[20]指出，经胆囊管汇入部微切开途径作为一种微创且安全有效的方法，可避免术后T管相关并发症、缩短总住院时间、提高患者生活质量。

3不同方法的比较

El Geidie AA等[21]通过对比IOES+LC与LCBDE+LC发现，以上两种联合术式在胆道系统结石清除率、手术时间、住院时间方面无统计学差异，研究表明两种微创术式对需要清除胆总管结石的患者来说同样安全有效，但就术后并发症来说，IOES+LC由于术中反复经十二指肠乳头探查胆总管导致急性胰腺炎及术后胆道出血的发生率多于LCBDE+LC，而 LCBDE+LC由于术中切开胆总管其胆漏发生率则明显多于IOES+LC；El Geidie AA等[22]通过对比IOES+LC与POES+LC发现，以上两种联合术式在胆道系统结石清除率、手术时间、术后并发症、术后胆道系统复发率方面无统计学差异，但就住院时间来说，IOES+LC由于“一站式”解决了胆囊及胆总管结石，其住院时间明显少于“两步走”的POES+LC方案。LCBDE+LC、IOES+LC与POES+LC三种方案均是治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创且有效的方法，在完善的设备和丰富经验的支持和指导下，IOES+LC相比较而言可能是更优的选择。Koc B等[23]和Ding G等[24]通过对比POES+LC与LCBDE+LC发现，以上两种联合术式在胆道系统结石清除率、术后并发症方面无统计学差异，但就住院时间来说，LCBDE+LC和IOES+LC相仿，“一站式”解决了胆囊及胆总管结石，其住院时间也明显少于“两步走”的POES+LC方案，而POES+LC的结石复发率则显著高于LCBDE+LC。也有研究[25]表明，LCBDE+LC治疗步骤较少，住院時间较短，也保留了十二指肠乳头及括约肌的功能，在未来某一天LCBDE+LC有可能取代POES+LC或IOES+LC。Reinders JS等[26]通过对比经胆囊管途径和经胆总管途径发现，以上两种术式在胆道系统结石清除率方面没有统计学差异，但就术后并发症来说，经胆总管途径由于对胆总管进行了切开、缝合，其胆漏发生率明显大于保留胆总管完整解剖的经胆囊管途径。据此，经胆囊管途径也许在减少术后并发症方面是一种较优的选择。

治疗胆总管结石的微创方案有很多种，且ERCP和LCBDE均能最小化对患者本身的创伤并有效治愈胆总管结石，但最适合患者的方案一定是结合患者病情、术者条件、医院配置综合制定的，应该通过更加完善的资料和研究明确各种术式的适应证以及禁忌证，为胆总管结石患者制定最优治疗方案提供更加权威的参考。

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