医院门诊退费环节的内部控制设计

周亚玲

[摘要]医疗退费是医院财务管理的重要组成部分，也是医院收入控制的难点问题。文章从建立健全医院内部控制角度出发，结合医院退费管理存在的实际问题，分析加强退费内控建设的必要性，设计门诊退费环节的内部控制制度框架，为医院进一步规范和加强退费管理提供一定的借鉴意义。

[关键词]医院门诊；退费管理；内部控制系统

[DOI]1013939/jcnkizgsc201730167

1引言

医院收费部门兼顾财务和服务双重任务，是医院的前沿阵地，具有现金流量大、人员流动频繁、工作错综复杂等特点，其中，退费是收费部门工作的一个关键环节，也是医院收入管理的难点问题。不恰当的退费不仅降低了医院工作效率，形成一种资源浪费，还降低了患者对医院服务的满意度，甚至产生医疗纠纷。[1]另外，因退费管理不善，“漏洞”变“黑洞”，常常成为一些不法分子违规操作谋取经济利益的重要手段。因此，努力设计和完善医院退费环节的内控管理系统至关重要。

2医院门诊退费管理的现状分析

21医院门诊退费的常见情形及原因分析

本文讨论的医院门诊退费是指打印开具正式医疗票据后，由于各种原因办理退还费用的过程。[2]通过对所在医院退费案例的统计和分析发现，造成医疗退费发生的情形和原因多种多样，纷繁复杂，有院方管理原因，有患方主观原因，也有独立于医院和患者，如环境变化、政策调整等外部客观原因。

211院方原因导致的退费情形

（1）医院相关科室工作失误导致退费。如，医院医嘱错误，收费人员登记病人收费信息错误、护士误计费用、药房发错药等导致退费。

（2）医院内部管理不善导致退费。如仪器设备故障未及时传达或不能及时修复、药品账实不符，缺货未及时补充、药品过期、包装破损等导致退费。

212患方原因导致的退费情形

（1）患者病情变化或死亡导致退费。即医生医嘱已开，且已收费出票，因病情变化或死亡不需用或改变治疗方式导致退费。

（2）患者主观原因要求退费。即病人认为费用过高无法承担，或不耐受而不愿意检查、治疗和取药等导致退费。

（3）患者其他因素導致退费。如患者当日未持医保卡/特病卡登记就诊后要求变更收费方式的，又如患者未如实告知病史产生的药品不良反应，或药品本身副作用导致患者过敏、出现不良反应，门诊病人转至住院等。

213其他不可预测因素导致的退费情形

政策性退费，即因国家或政府的指导性政策强制性退费。如，2015年重庆医疗行业价格改革失败，要求各大医院还原改革前的物价收费标准，并全额退还所有病人按改革后物价标准收取的费用项目高出原物价收费水平部分。

以上分析可知，医院自身管理问题导致的退费情形是医院可控原因，采取切实可行的措施能够得到有效规避，而由患方和医院外部其他原因导致的退费情形常常是医院不可控类型，这也充分说明医院的退费行为不可避免。

22医院门诊退费管理存在的问题

实际工作中，医疗退费是医院资金管理的薄弱环节，存在诸多问题。

221管理认识不到位，道德素养不足够

退费管理是医院收费管理流程的组成部分，由于退费总量相对医院医疗收入比例较小，医院管理者更多地注重医疗收入是否全额、及时、安全地进入医院银行账户，而对退费问题容易忽视[3]，对退费环节内控管理的重要性和必要性认识不足，加上与退费相关的各部门人员素质参差不齐，工作差错和贪污犯罪便有可乘之机。

222退费制度不完善，执行制度不规范

健全的退费管理制度是执行退费的基本保障，但医院的管理制度不完善，退费程序不合理，责权利关系不明晰是普遍现象，常常是退费制度形同虚设，权限设置不科学，缺乏约束力和严肃性，执行效果不理想。

223管控机制不健全，审核监督不得力

加强内部监督、建立长效机制是医院遏制和纠正不正之风的有效手段和方法，但国内许多二级规模医院并未设立独立的审计部门，更未建立起对退费行为的财务部门稽核、审计部门审计，监察部门监督的连环监控机制，致使别有用心之人有机会利用退费漏洞谋取私利且成为法律漏网之鱼。

3加强医院门诊退费环节内控管理的必要性

31财务收费模式变更加大了退费管理难度

随着医院HIS收费系统的全面上线及医保患者的增多，加上网络支付方式的应用，医院收费模式由传统的人工收取方式变为各种系统记账方式，收费票据也由手工填开变成机器自动生成，医疗收费不再只与收费人员相关。医院收款结算方式的多样性决定了退费过程不可能是单一的，而信息技术特有的复杂性以及计算机犯罪的隐蔽性，增大了退费的风险系数和管理难度。

32不适当的退费行为严重影响医院声誉

执行退费作业不仅需要耗费医院工作人员的精力和时间，还需要医院设置单独窗口和专人负责处理退费，这会额外增加医院的运营成本[2]。患者的经济利益虽不会因退费受到影响，但退费会给患者带来奔波劳顿之苦，如果某个环节处理不当，很可能招致病患对医院的不满情绪，甚至导致一些不必要的医疗纠纷，严重影响医疗秩序和医院形象建设，给医院声誉带来不可挽回的负面影响。

33退费管理不善可能损害医院的经济利益

近年来，利用退费漏洞非法侵占和私吞医院财产的经济犯罪现象层出不穷，暴露出医院退费是资金风险相当集中的环节，若该环节内部控制措施力度薄弱，可能会滋生一些违法违规的腐败现象，影响资金安全性，损害医院的经济利益。

4医院门诊退费环节内部控制体系设计

为维护医院声誉，确保资金收入的安全性，优化门诊退费的内控设计至关重要。本文从事前预防、事中控制、事后监督三方面建立医院门诊退费的内控体系网，强调价值流程的管控，在多个方面确保退费环节各关键风险点处于受控状态。endprint

41事前预防，降低退费频次

降低门诊退费作业发生率，对节约医院人力资源，提高工作效率，增加患者满意度等方面具有重要现实意义。[4]医院对自身原因导致的退费，完全可以采取积极的预防措施进行控制。

（1）建立健全医疗收费制度和其他工作制度，充分利用HIS系统的信息化优势，设计顺畅的业务工作流程，细化各业务环节的操作步骤，并对导诊、医生、收费员、药师及其他各种相关科室工作人员开展预防退费的相关知识培训，降低因人工差错和失误引起的退费现象。

（2）建立健全退费管理办法，完善奖惩制度，实行问责制和连带责任制，提高差错行为成本，对恶意退费给予严厉惩处，使全院上下从思想意识上重视退费事项，形成“不敢、不能、不愿”因工作差错或恶意作为退费的文化氛围。

（3）宣传有关医疗健康知识、门诊就诊常识及药品管理规定等信息，提高患者的医学常识和就诊依从性，公开发布退费的原则、范围、流程等信息，尽量减少退费的发生。

（4）强化医患沟通，最大限度避免信息不对称导致的退费行为。

42事中控制，优化退费程序

421票据管理控制

强化票据管理，完善票据的领购存销制度和流通登记手续是退费程序控制的首要环节。我院实行收费员一次限领一箱票据的管理规定，利用信息系统将收费员与所领用票据号段锁定，杜绝空白发票流通，收费员对所领票据的使用和保管过程负全责，票据不能借用，更不得混用，票据使用完毕，需到票据管理员处接收检查核销后，方能续领下一箱票据。在使用票据过程中，收费员必须保证收费票据号与电脑操作流水号相对应，退费记录信息列示收费日报，每日规范粘贴退费票据随收费日报上交，票据存根交由财务科存档管理。票据流通到财务科后，有专人对票据进行审核。

422退费流程控制

患者交费后，因故退费，须持有交费收据、银联卡持卡人存根、处方笺、检查/治疗申请单至就诊医生处，医生在HIS系统中提请退费，系统自动生成固定格式的退费申请单，详细填开退款原因等重要信息后，打印签字确认交予患者；患者持退费申请单及其他退费单据，根据实际退款项目至检查、检验或药房等执行科室办理信息系统解码手续，各相关科室在退费申请单上签字确认后，由收费处组长审核退费资料的完整性和退费手续的齐全性，经签字确认后，由收费员操作退款，病人收款确认签字。收费员每日规范粘贴退费单据于收费日报上交财务，财务科设专职稽核员复核所有退费手续，复核过程中发现问题，及时提醒更正或汇报领导。

若非完全退费，而是部分退费的，医生提请退费申请的同时，须重新开出已完成的治疗费用单，由患者至收费窗口交款后，再行完全退费程序。

若非当日退费，而是隔日退费，或患者一次性退费票据累计超过规定金额的，除履行上诉退费程序外，须分管院长签批同意，收费员方可操作退款。

423信息系统控制

首先，系统应实现全程记录患者交、退费痕迹，设置不同颜色分别反映“发起退费”、“执行退费”和“实际交费”三种指令，对任一退费行为进行全方位监控。其次，系统应建立药品、放射、检查、化验、治疗等费用执行确认系统，及时确认患者的就诊、治疗情况，严格按照系统状态执行退费管理，对已收费项目属于“未执行”状态的，可按流程顺序操作退费，对已收费项目属于“已执行”状态，不可操作退费。再次，信息系统中，医生工作站和收费系统的数据可以共享使用，在流程设计上，应同步跟踪退费的纸质签批流程，结合岗位性质按不相容岗位相互分离原则进行账户和权限设置，并加密予以控制管理，构建医生、药师、医技、收费员等联合信息作业，设计先由接诊医生点击退费医嘱，再由检验、检查、药剂等执行科室操作取消项目，经收费组长电脑授权后，收费员才能执行退费。最后，在系统生成收费日报中退费信息栏设置，应全面反映病人基本信息，退费发票编号、退费项目及金额、各流程操作员姓名等信息，要求收费员打印留存并上交备查。

424多方协同控制

退费流程设计决定了退费过程需要各部门、各环节相互配合和监督，实现多方协同控制。各环节经手人要严格审核退费的真实性、合理性，以及退费资料和手续的完整性；大额退费及代办退费需要身份证核实或电话沟通核实，确保退费的正确性，针对可能存在的管理漏洞，应及时汇报，协同财务科共同研制管理对策；对于医保支付、信用卡支付、网络支付这种新型交费方式的退费管理，更需要医院内部各部门与医保部门、银行、各支付端企业多方协调配合，为防止套现现象，退款必须由支付端按交费渠道原路退回；为提高网上支付端的使用效率，降低退费频率，医院门诊部需及时对坐诊医生信息进行更新、宣传、公布，同时对患者爽约次数进行统计，建立诚信档案，将爽约达到一定次数的患者拉入黑名单并限制其预约挂号操作。

425人员素质控制

在医疗退费过程中，收费员与现金直接接触的机会最多，受到金钱诱惑较大。因此，医院应严格把控收费员的选人用人条件，采取设置最低任职资格、实行担保制度、定期轮岗、进行技能培训和警示教育等措施多管齐下，有效规避职业道德风险。

426医患沟通控制

医院应加强和强调门诊退费制度的宣传工作，通过医患沟通、导诊引导，图文列示等不同方式加深患者对医院退费流程的了解程度，避免在退费环节因沟通不畅引起医患矛盾，同时，积极征集和采纳患者意见，逐步优化退费工作程序，实现既方便患者、提高满意度，又完善工作、健全内控制度的目的。

43事后监督，实施稽核审计

431稽核控制

退费稽核，是稽核会计对退费结果的復核，是退费程序中的最终环节，也是事中控制链接事后监督的过渡性环节。医院对稽核结果进行统计、分析和信息反馈，一方面，可以挖掘退费原因，落实责任归属，结合医院奖惩制度分情况处理问题，督促全院提高服务水平，减少退费频次。另一方面，可以发现退费环节的漏洞来源，查漏补缺，有针对性地逐步完善和持续改进内控管理制度。

432审计审查

关注医院退费，实施退费内部控制审计，是防范医院收费风险，发挥内部审计免疫系统作用的必要举措。[5]门诊退费的内控设计不是一蹴而就，而是需要持续改进和不断完善。内审部门在了解医院门诊退费的内部控制情况的基础上，实施符合性测试程序证实医院退费内部控制的设计和执行效果，并对退费内部控制的强弱进行分析和评价，实质是对整个退费控制系统的执行情况进行监督，针对退费管理评价中的薄弱环节，可提出更加完善的退费内控建议。

5结论

随着医院管理的发展，财务管理趋于精细化，门诊退费作为高风险关键环节，需要给予足够的重视，加强内控建设。本文分析的预防控制、过程控制和稽核控制，环环相扣，每个环节都有自己的优势和劣势，但独立运行又不能解决退费管理这个系统问题，因此，医院要将三种手段有机结合，发挥管理的最大效用。

参考文献：

[1]袁志军，张玲玲门诊病人退费的原因及干预措施[J].实用医药杂志，2004，21（9）：855

[2]苏丽娟，李季关于加强医院门诊退费管理的思考[J].首都食品与医药，2016（9）：11-12

[3]梁浩，李娟娟，杨少春加强医院退费管理的思路[J].解放军医院管理杂志，2008，15（2）：116

[4]欧阳婧波，刘宇宁，韩玉珍基于就诊流程的门诊退费原因分析与对策探讨[J].中国医院管理，2014，12（12）：43-45

[5]于筠，王世玮，袁德万医院退费审计的做法[J].中国内部审计，2013（5）：77-78endprint