755nm皮秒激光治疗黄褐斑临床观察

孙慧++吴志波++倪小丽++黄斐然++王大光

[摘要]目的：观察755nm皮秒激光治疗黄褐斑的临床疗效及不良反应。方法：随机选取2015年12月-2016年12月笔者科室门诊黄褐斑患者52例，使用755nm皮秒激光治疗，7周治疗1次，1个疗程治疗3～4次，疗程结束后进行黄褐斑平均面积和严重程度指数评分，同时患者接受满意度调查，记录不良反应，并进行相关统计学分析。结果：52例黄褐斑患者经2～4次治疗后，所有患者均获得不同程度的改善，其中12例的改善率达到60%以上，32例达到50%以上改善，无1例出现严重副反应，同时还有改善皮肤质地的作用，90%以上的患者表示满意。结论：755nm皮秒激光治疗黄褐斑具有肯定的临床疗效，并且副作用小，在臨床上有良好的应用价值。

[关键词]皮秒激光；黄褐斑；疗效；755nm；不良反应

[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0065-03

Application of the Pico-second Laser for the Treatment of Melasma

SUN Hui 1，2，WU Zhi-bo1，NI Xiao-li1，HUANG Fei-ran2， WANG Da-guang2

（1.Department of Dermatology，the Affiliated Friendship Plastic Surgery Hospital， Nanjing Medical University， Nanjing 210029，Jiangsu，China；2.Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy and adverse effects of the 755nm picosecond laser to treat melasma. Methods Total 52 outpatients with melasma in our hospital during December 2015 to December 2016 were randomly selected for treatment with 755nm picosecond laser.These patients were treated once every 7 weeks， 3-4 times as a course. The average area of melasma and severity index scores were calculated respectively before and after treatment. The adverse effects and patient satisfaction survey were recorded at the same time. Then statistical analysis was performed. Results 52 cases of chloasma patients after 2-4 treatment， chloasma patients had different degrees of improvement， 12 cases improvement rate reached more than 60% and more than 50% of the 32 cases improved.No serious adverse reactions occurred in the patients， and the effect of improving the texture of the skin， more than 90% of patients expressed satisfaction. Conclusion The application effect of the picosecond laser treatment is better， and it has the value of popularization and popularization in clinic.

Key words： picosecond laser；melasma；curative effect；755nm；untoward effect

黄褐斑是临床常见皮肤疾病，主要特征是面部出现黄褐色或深褐色斑片，多分布于颧部、颊部、前额、鼻部和眶周[1]。黄褐斑发病机制不明，临床无特别有效治疗手段，既往采用多种激光治疗，但效果有限，有些甚至导致皮损加重。755nm皮秒激光于2012年上市，由于该激光选择性强，已有文献报道该激光对色素性疾病具有良好疗效[2]。为观察755nm皮秒激光对黄褐斑的治疗效果和不良反应，笔者采用755nm皮秒激光治疗52例黄褐斑患者，医患共同评价治疗效果与不良反应，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象：收集2016年4月-2016年12月在南京医科大学友谊整形外科医院门诊就诊的黄褐斑患者52例，均为女性，年龄24～48岁，平均为（39.45±6.16）岁，病程6个月～14年，平均（6.1±4.7）年。52例患者根据皮损分型，蝶形型16例（30.7%），面中部型22例（42.3%），泛发型14例（26.9%）。52例患者根据Fitzpatrick光生物学分型，Ⅱ型5例（9.6%），Ⅲ型28例（53.8%），Ⅳ型19例（36.6%）。所有患者入组前均被告知研究目的、风险和利益及治疗潜在的并发症，并签署知情同意书，治疗前后均拍照存档。endprint

1.2 入组标准：①符合诊断标准的黄褐斑[3]；②治疗前3个月内未接受过药物等其他方法治疗。排除标准：①治疗期间中止治疗或更换方法者；②患有其他疾病（如颧部褐青色痣、白癜风、Riehl黑变病等）；③不能做到术后避光或防晒；④孕妇、银屑病、白癜风、特应性皮炎、瘢痕体质、糖尿病和（或）合并有单纯疱疹、肝病等传染性疾病者；⑤资料不全影响疗效判断者。52例患者均未在排除标准范围内。

1.3 仪器及参数：采用美国赛诺秀755nm蜂巢皮秒激光—Picosure，波长755nm，频率10Hz，光斑直径6～8mm，能量密度0.40～0.71J/cm2。

1.4 治疗方法：治疗前患者先清洁面部皮肤，留取正面及左右两侧45°照片，签署知情同意书。治疗参数同上，治疗过程中以患者皮肤微红微热为治疗终点。治疗完成后，冷喷45min，让患者注意保湿防晒。皮秒激光共治疗4次，每隔1个半月治疗1次，治疗6个月后判定疗效。

1.5 疗效指标

1.5.1 医生评价：每次评价由固定的2名皮肤科医生进行，对有歧义的结果，由第3位医生再评价，取结果一致者。疗效判定标准根据Kimbrough-Green等[4]制定的MASI计算公式（Melasma Area and Severity Index）进行评定，见表1。MASI评分下降百分率=（治療前MASI-治疗后MASI）/治疗前MASI×100%，其中MASI评分下降百分率≥50%为有效。MASI评分复发百分率=（随访12周后MASI-治疗后MASI）/（治疗前MASI-治疗后MASI）×100%，其中MASI评分复发百分比≥25%为复发。前额评分=0.3×（D+H）×A，右颧部评分=0.3×（D+H）×A，左颧部评分=0.3×（D+H）×A，颏部评分= 0.1×（D+H）×A，MASI总分为以上分值总和。

1.5.2 疗效判定标准：基本愈合：色斑面积消退>90%，皮肤基本恢复正常；显效：色斑面积消退61%～90%，颜色明显变淡；好转：色斑面积消退31%～60%，颜色淡化，但皮损仍有边界；无效：色斑面积<30%，颜色淡化不明显，皮损变化不大。有效率=（基本愈合+显效）例数/总例数×100%。

1.5.3 患者满意度评价：在相同时间点由患者根据自身治疗前后照片及自身感受评价对治疗的满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级。

1.5.4 不良反应评价：每位患者均如实记录出现的不良反应，可能的急性不良反应包括疼痛、红肿、水疱等，远期不良反应包括色素加深、色素脱失、瘢痕等情况。

1.6 统计学处理：采用SPAA13.0统计软件输入数据，组间比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果：患者治疗2次、4次后的临床疗效见表2，随着治疗次数的增加，患者疗效增加。52例患者均接受4次治疗。经治疗后，约95%的患者面部色素斑颜色变浅、面积变小，且皮肤质地较以前更光滑、细致。典型病例照片见图1～4。

2.2 医生评价：见表3，疗效随治疗次数的增加而提高。

2.3 患者满意度评价：见表4，可见随治疗次数增加，52例患者对激光治疗效果的满意度增加。

2.4 不良反应及随访：所有患者治疗后均出现轻到中度的红斑，冷喷或冰敷后均能在1～2h内消退，无瘢痕形成、继发感染、色素减退等不良反应发生。随访了52例患者，51例自觉效果满意，未见复发，1例诉因最近工作压力大，睡眠质量不佳，黄褐斑有加深现象，但没有治疗前明显。

3 讨论

黄褐斑是一种发生在面部的难治性色素增加性皮肤病，主要因为色素细胞功能性活跃导致，早期国外学者[5-7]使用高能量Q开关红宝石、紫翠绿宝石激光及CO2激光治疗，但疗效均不理想。结果显示色素无明显改善，而且大部分病例出现色素加深，少数病例有色素脱失。近年来，国内外学者采用Q开关1 064nm Nd：YAG以大光斑、低能量、重复频率多次治疗，取得了良好效果[8-9]。Nd：YAG激光治疗黄褐斑需要多次治疗，较多患者无法坚持整个疗程，且Nd：YAG激光治疗次数过多时会出现继发性色素减退[10]。

皮秒激光的特点是脉宽非常短，仅为传统Q开关纳秒激光的百分之一。根据选择性光热作用理论，激光在此超短脉宽下瞬间被色素靶基吸收，光能极少转化成热能，因此，对周围组织很少损伤，而靶基黑素吸收光能后其体积发生极速膨胀，脉冲能产生强大的光机械冲击效应，可以粉粹色素颗粒，故皮秒激光只需要更低的能量密度和更少的治疗次数即可实现靶组织清除，而不会损伤周围组织。另外，皮秒激光的光机械效应更强，作用于色素颗粒后可形成更小的颗粒，相比Q开关纳秒激光，只需要一半的能量密度，更少的治疗次数即可获得更好清除，且对皮肤的损伤更小。本文研究结果显示，经过4次治疗，接近80%的黄褐斑患者比较满意，经随访未发现明显复发和色素加深者。这说明皮秒激光更好的选择性，因此疗效较好，而对正常组织的热损伤小，因此炎症后色素沉着发生率低。

综上所述，皮秒激光治疗黄褐斑疗效确切、安全性高，无明显副作用，不影响患者的学习和工作，是一种新的治疗选择。但目前应用于临床的时间较短，笔者的观察病例有限，因而其临床适应证和具体应用方法仍有待进一步深入探讨和研究。

[参考文献]

[1]史先花，张峻岭，康元.黄褐斑338例例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志，2013，27（4）：360-361.

[2]Levin MK，Ng E，Bae YS，et al.Treatment of pigmentary disorders in patients with skin of clolor with A picosecond alexandriew，Q-switched ruby，and Q-switched Nd：YAG lasers：A retrospective photographic review[J].Lasers Surg Med，2015，48（2）：181-187.endprint

[3]中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会色素病学组.黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010年版）[J].中华皮肤科杂志，2010，43（6）：373.

[4]Kimbrough-Green CK，Griffiths CE，Finkel LJ，et al.Topical retimoic acid（tretinoin）for melasma in black patienta.A vehicle-controlled clinical trial[J].Arch Dermatol，1994，130（6）：727-733.

[5]Koeo T ，Chan HH，GROff WF，et al.Long-pulsed gye laserdellverd with compression for treatment of facial lentigines [J].Dermatol Surg，2007，33（8）：945-950.

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[8]楊鹏，麦跃，李娟，等.长脉宽1 064nm Nd：YAG激光治疗黄褐斑疗效观察[J].中国美容医学，2011，20（7）：1118-1120.

[9]王宏伟，刘克英.低能量Q开关Nd：YAG激光器和调Q开关紫翠宝石激光器治疗黄褐斑的疗效和安全性[J].中国医学科学院学报，2009，31（1）：45-47.

[10]Kim MJ，Kim JS，Cho SB.Punctate leucodenma after melasma treatment using 1 064nm Q-switched Nd：YAG laser with low pulse energy[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（8）：960-962.

[收稿日期]2017-03-08 [修回日期]2017-05-30

编辑/李阳利endprint