血脂比值与TOAST分型及颅内血管狭窄程度的研究

谷黎丽，田勇武，贺 丹

(1.河北医科大学第二医院神经内科，河北 石家庄 050000；2.河北省定州市第二医院神经内科，河北 定州 073000)

·论著·

血脂比值与TOAST分型及颅内血管狭窄程度的研究

谷黎丽1,2，田勇武2，贺 丹1*

(1.河北医科大学第二医院神经内科，河北 石家庄 050000；2.河北省定州市第二医院神经内科，河北 定州 073000)

目的检测不同TOAST急性脑梗死患者血脂单项水平和血脂比值变化，探讨血脂单项水平和血脂比值在不同类型脑梗死急性期的作用及临床意义，并深入分析急性脑梗死患者血脂单项水平及血脂比值与颅内血管狭窄程度的关系。方法选取219例住院患者为病例组。将入选患者按照TOAST分型标准分为大动脉粥样硬化性梗死(large-artery atherosclerosis,LAA)95例、小动脉闭塞性梗死(small-artery occlusion lacunar,SAO)79例和心源性脑梗死(cardio-embolism,CE)45例3个亚组。按梗死程度不同分为中度狭窄73例、重度狭窄57例和完全闭塞89例。测定所有患者血清总胆固醇(total cholestery,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)单项血脂水平，并计算TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C血脂比值。结果LAA型TC/HDL-C比值高于CE型和SAO型，CE型高于SAO型，差异均有统计学意义(P<0.05)； CE型TG/HDL-C比值低于SAO型，差异有统计学意义(P<0.05)。血清TC/HDL-C比值在重度狭窄组最高，中度狭窄组血清TC/HDL-C比值低于重度狭窄组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在TOAST亚型中，血清TG/HDL-C比值可作为SAO型脑梗死发病早期判定病因学分类的预测指标。血清TC/HDL-C比值有望成为LAA型脑梗死的特异性生化指标，对早期预测LAA型脑梗死有非常重要的临床价值。血清TC/HDL-C比值对判断颅内血管重度狭窄具有重要参考价值。

脑梗死；椎基底动脉供血不足；血脂异常

2016年我国心脑血管病论坛指出，我国脑卒中发病率正以每年8.7%的比率迅速增长，发病人群呈年轻化趋势。1991～2000年中国一项前瞻性队列研究显示[1]，>40岁的中年人病死率中，43.8%归因于脑梗死。当前我国中老年人群整体血脂水平呈普遍升高态势。如果不立即采取措施进行干预，动脉粥样硬化性相关疾病可能会在不久的将来飙升[2]。目前，国内外已有许多关于单项血脂与急性脑梗死关系的临床研究和血脂比值与冠状动脉狭窄程度之间关系的文献报道[3-4]，但是尚未发现血脂比值与TOAST分型及颅内血管狭窄程度之间关系的研究。本研究的目的：①分析不同TOAST分型急性脑梗死患者血脂单项水平和血脂比值的变化，研究血脂单项水平和血脂比值在不同类型急性脑梗死中的变化特点和临床意义；②探讨急性脑梗死患者血脂单项水平及血脂比值与颅内血管狭窄程度的关系，为临床脑梗死的诊治提供依据。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选取2013年10月—2016年1月河北医科大学第二医院神经内科收治的脑梗死患者219例，男性111例，女性108例，年龄18～80岁，平均(60.10±5.60)岁。按照TOAST分型标准分为大动脉粥样硬化性梗死(large-arteryatherosclerosis,LAA)95例、小动脉闭塞性梗死(small-arteryocclusionlacunar,SAO)79例和心源性脑梗死(cardio-embolism,CE)45例3个亚组。按脑梗死不同狭窄程度分为重度狭窄组73例、重度狭窄组57例和完全闭塞组89例。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①符合第四届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准；②首次发病的脑梗死患者；③发病时间<72h；④年龄18～80岁；⑤CT/MRI证实为脑梗死；⑥有详细的人口学资料和血常规、生化常规、凝血常规、心电图、超声心动图和心脏影像学检查结果；⑦签署患者知情同意书。排除标准：①伴严重意识障碍的脑梗死；②出血性脑梗死，短暂性脑缺血发作；③脑出血和蛛网膜下腔出血；④明显肝肾功能不全或心功能衰竭；⑤近1个月内服用他汀类、贝特类、抗生素、环氧化酶2(cyclooxygenase,COX-2)抑制剂等；⑥近期服用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)类降压药、抗凝药、抗癫痫药、激素或类激素、免疫炎症抑制剂；⑦有家族性高胆固醇血症者；⑧其他可能影响血脂水平的因素，包括甲状腺疾病、胃病、其他慢性消耗性疾病、自身免疫性疾病、急性心肌梗死及其他血栓栓塞性疾病等。

1.3 观察指标 所有患者于次日清晨空腹抽取肘静脉血3mL，加入肝素促凝试管，放入低温离心机内，在4 ℃的条件下，3 000r/min，离心4min，将血清分离，留取血浆。应用Cobas-8000全自动生化分析仪，测定血总胆固醇(totalcholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(highdensitylipoproteinscholesterol，HDL-C) 水平。计算TC/HDL-C、LDL/HDL-C和TG/HDL-C比值。

1.4MRI检查 应用荷兰飞利浦3.0T(TrioTim)MRI系统，头颅12通道线圈。所有患者均行T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、液体衰减反转恢复序列(fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR)、磁共振扩散加权成像(diffusionweightedimaging，DWI)和三维时间飞跃法MRA(3Dtimeofflight，3D-TOF)扫描。

1.5 动脉狭窄诊断标准 参照Samuels标准[5]：①正常或轻度狭窄=无信号丢失或血管管腔缩小<50%，正向血流快速畅通，远端血管分支显示正常；②中度狭窄=血管管腔缩窄50%～70%，有正向血流通过，远端可见到部分血管分支显示；③重度狭窄=血管管腔减少>70%或局限性血流信号丢失，有少量正向血流通过，但远端没有血管分支显示，或血管影减少或中断；④闭塞=狭窄率100%，血管完全闭塞。

根据MRA所示狭窄动脉丢失量和动脉管径缩减程度计算狭窄程度：狭窄(%)=[1-(D狭窄/D正常)]×100%。其中D狭窄指最狭窄部位的动脉直径；D正常指狭窄近端血管的直径。

1.6 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件分析数据。非正态分布计量资料以中位数(M)和四分位数间距(QR)表示，组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑梗死TOAST不同亚型血脂水平比较TC、TG、LDH-C、HDL-C单项血脂水平以及LDL-C/HDL-C比值在各亚型之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。LAA型TC/HDL-C比值高于CE型和SAO型，CE型高于SAO型，差异均有统计学意义(P<0.05)；CE型TG/HDL-C比值低于SAO型，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 LAA、CE、SAO组单项血脂水平及血脂比值比较Table 1 Comparison of blood lipid levels and it′s ratio among LAA,CE,SAO group [M(QR)]

*P<0.05与SAO型比较 #P<0.05与CE型比较(秩和检验)

2.2 脑梗死不同狭窄程度血脂水平比较 TC、TG、LDH-C、HDL-C单项血脂水平及TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C在脑梗死不同狭窄程度组中差异均无统计学意义(P>0.05)；血清TC/HDL比值在重度狭窄组最高,中度狭窄组血清TC/HDL-C比值低于重度狭窄组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同程度颅内血管狭窄组单项血脂水平及血脂比值比较Table 2 Comparison of individual blood lipids and it's ratio in patients with cerebral infarction in different degress cerebrovascular stenosis [M(QR)]

*P<0.05与重度狭窄组比较(秩和检验)

3 讨 论

血脂异常与动脉硬化和脑卒中密切相关[6]。HDL-C可增加急性脑梗死的患病风险，是脑动脉粥样硬化一个非常重要的危险因素[7]，其作用机制是HDL-C通过参与反向TC转运发挥其抗动脉粥样硬化的保护作用。同时HDL-C还具有抗氧化和抗血栓形成作用，与抗动脉粥样硬化的保护作用发挥协同效能[8]。相反，高水平的LDL-C将TC和TG运送到血管膜下，尤其是LDL-C被氧化成氧化低密度脂蛋白，加速了动脉粥样硬化的发展。由此可见，血浆TG、TC、LDL-C水平升高是导致动脉粥样硬化因素,是脑梗死的损伤性因素，而HDL-C是一种抗动脉粥样硬化因素，是脑梗死的保护性因素[9]。以往针对急性脑梗死血脂水平变化的文献报道多局限于单项血脂指标(TC、TG、LDL-C、HDL-C)的改变[10-11]。在心血管研究方面发现，血脂比值(LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C)变化的风险预测优于单项血脂水平(TC、TG、LDL、HDL-C)，能够更为精准地预测早期动脉粥样硬化的严重程度，可以作为临床上评估心血管疾病病情严重程度的理想指标[12-14]。但是关于血脂比值(TC/HDL-C、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C)与急性脑梗死，尤其是与不同TOAST分型的研究报道极少。本研究结果显示LAA、SAO、CE 3型脑梗死组血脂单项水平之间差异均无统计学意义(P>0.05)； LAA型TC/HDL-C比值高于CE型和SAO型，CE型高于SAO型，差异有统计学意义(P<0.05)； SAO型的TG/HDL-C比值最高， CE型TG/HDL-C比值低于SAO型，差异有统计学意义(P<0.05)。提示血脂比值不同于血脂单项指标，可客观反映“胆固醇平衡”，在病理状态的早期，各血脂指标之间的比值可能已经发生变化，而各项血脂单项指标可能还未出现异常。因此，对于疾病早期变化，血脂比值预测疾病和死亡的敏感度比血脂单项指标更占优势[15-16]。Yuan等[17]的研究也支持这一结果。不同TOAST分型血脂比值的变化不同。本研究LAA型脑梗死组TC/HDL-C比值明显升高，这是因为LAA的发病机制主要是动脉粥样硬化，其血浆HDL-C和TC水平分别是抑制和促进动脉粥样硬化的标志性血脂指标。高水平的HDL-C可迅速将血管壁内的TC运送至肝脏进行分解代谢，从而抑制LDL-C的氧化修饰，发挥抗动脉粥样硬化的作用，延缓动脉粥样硬化的发展[18]。低水平的血浆HDL-C不能及时清除经受损血管内膜侵入的脂质，导致脂质不断沉积，形成脂质核；同时刺激平滑肌细胞不断增殖、迁徙形成纤维帽，最终造成LAA[19]。因此，TC/HDL-C比值升高有可能成为LAA型脑梗死的特异性生化指标，从而为指导临床治疗提供一定的诊断依据。

SAO的发病机制是血管壁中内皮细胞功能损伤和血脑屏障的破坏[20]，其病理改变主要是脂质玻璃样变和淀粉样物质沉积[21]。内皮功能的变化可引发脑小血管的通透性迅速增加，血管内物质逐渐渗透到管壁之中，使血管壁内的细胞硬化，舒张功能降低，加之以TG/HDL-C明显升高为主的脂质代谢障碍所形成的小血管的狭窄或闭塞即会迅速导致血压升高，血管因此失去了对血压的调节能力。此外，在脑部小血管当中分散存在的淀粉样蛋白质，其病变反应也是诱发SAO的主要因素，其中β淀粉蛋白合成量增加，由于其具有不溶于血液的特性，因而会产生硬化斑块，最终导致SAO的形成。Banerjee等[22]研究表明，血液黏度和血脂中TG升高与SAO的发生密切相关，TG/HDL-C比值每升高一个标准差即可导致血管闭塞的风险增高2倍。提示血液黏度可能是SAO 发生和发展的一个重要的致病因素。因此，TG/HDL-C比值在SAO型脑梗死组明显升高，有可能作为预测SAO型脑梗死的风险指标，这将对临床工作有一定的指导意义。

脑梗死的发病机制为动脉到动脉栓塞、原位血栓形成、穿支动脉闭塞和血液动力学异常等，国际脑卒中公认的最常见原因是颅内动脉粥样硬化伴狭窄导致的原位血栓形成[21]，而高脂血症与颅内动脉粥样硬化密切相关[22]。法国一项尸检研究报告显示，因急性缺血性脑卒中死亡的患者中，颅内动脉粥样硬化伴狭窄的发生率为62.2%左右，其中约有43%患者脑血管管腔狭窄程度>30%，30%以上致死性脑梗死与颅内动脉粥样硬化狭窄程度呈因果关系[23]。韩国Siddiqui等[24]对一组非瓣膜性心房颤动患者进行的DSA检查显示，约29.6%患者发现颅内动脉粥样硬化伴狭窄的程度远远>50%。本研究结果显示，颅内动脉重度狭窄组TC/HDL-C比值最高，中度狭窄组低于重度狭窄组。建议可将TC/HDL-C比值作为预测颅内动脉狭窄严重性的重要指标，这对指导临床诊断及治疗具有重要意义和参考价值。

综上所述，血脂比值变化比单项血脂异常更为重要，血脂比值变化在不同TOAST分型急性脑梗死发病机制中的作用不容忽视，TC/HDL比值有可能成为LAA型脑梗死的特异性生化指标，TG/HDL-C比值的高比率显示其为导致动脉粥样硬化的脂质谱，这将对临床工作有一定的指导意义。由于本研究样本量较小，存在一定的局限性，其结果可能存在偏差，故在今后的研究中应进一步扩大样本量，以便更深入地研究实验室血脂生化指标与各类型急性脑梗死之间的关系。

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(本文编辑：许卓文)

StudyoftherelationshipbetweenbloodlipidratioandTOASTclassification&intracranialvascularstenosis

GULi-li1,2,TIANYong-wu2,HEDan1*

(1.DepartmentofNeurology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China；2.DepartmentofNeurology，theSecondHospitalofDingzhouCity，HebeiProvince,Dingzhou073000,China)

ObjectiveTo explore the relationship between the levels of individual blood lipid/lipid ratio and the types of cerebral infarction as well as the severity of intracranial vascular stenosis in patients with acute cerebral infarction.MethodsTwo hundred and nineteen patients were included in the study. According to TOAST classification, all patients were divided into three groups, including 95 patients with large atherosclerotic(LAA), 79 patients with small arterial occlusive(SAO) and 45 patients with cardiogenic-embolism(CE). According to the degree of infarction, 73 cases were moderate stenosis, 57 cases were severe stenosis, 89 cases were complete occlusion. The total cholesterol(TC), triglyceride(TG), low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) levels were measured and the ratios of TC/HDL-C, TG/HDL-C, and LDL-C/HDL-C were calculated.ResultsThe ratio of TC/HDL-C in LAA type of patients was significant higher than that in CE and SAO patients, and it was also higher in CE than in SAO patients(P<0.05). The ratio of TG/HDL-C in CE patients was significant lower than that in SAO(P<0.05). The ratio of serum TC/HDL-C was the highest in the severe stenosis group, and it was significant lower in the moderate stenosis patients than that in the severe stenosis patients(P<0.05).ConclusionIn the TOAST subtype, the serum TG/HDL-C ratio can be used as a predictor of etiologic classification in the early onset of cerebral infarction in SAO type of patients. The TC/HDL-C ratio is expected to be a specific bio-marker of LAA, especially for early prediction of LAA. TC/HDL-C ratio has an important reference value in judging severity of intracranial vascular stenosis.

braininfarction;vertebrobasilarinsufficiency;dyslipidemia

R743.33

A

1007-3205(2017)10-1122-05

2017-03-28；

2017-06-29

谷黎丽(1983-)，女，河北定州人，河北省定州市第二医院主治医师，医学硕士研究生，从事神经内科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：danhe@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.002