台州市区职工医保特殊病门诊支出分析

袁鸿绯 郑 武 徐根荣

（台州市社会保险事业管理局 台州 318000）

台州市区职工医保特殊病门诊支出分析

袁鸿绯 郑 武 徐根荣

（台州市社会保险事业管理局 台州 318000）

台州市区职工医保特殊病种门诊保障制度随职工基本医保制度的建立而诞生。保障的特殊病种由原来的6个增加到10个，为参保职工切实减轻了医疗费用负担，同时还形成了比较完善的特殊病种门诊管理体系，保证了基金的安全运行。但也存在特殊病种较少、一些费用较高的慢性病尚未纳入进来等问题。本文选取2013-2016年度台州市区职工医保特殊病种门诊发生的费用作为研究对象，分析其分布、流向，找出特殊病种门诊费用支出的主要影响因素及程度, 为加强医保管理和完善特殊病种门诊政策提供支持。

特殊病种门诊；职工医保；费用分析

特殊病种门诊支付，即在基本医疗保险中对指定的需长期治疗且费用较高的疾病，通过门诊治疗发生的医疗费用纳入住院统筹基金支付。浙江省台州市区职工医保特殊病种门诊支付自2001年实行以来，病种数量由原来的6个扩大到10个，形成了比较完善的特殊病种门诊管理体系。在保证医保基金安全运行的情况下，有效地减轻了门诊特殊病参保患者的经济负担。

1 台州市区职工医保特殊病种门诊管理现状

1.1 病种范围

2001年7月，台州市区职工特殊病种门诊制度建立。初建时有恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织或器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、失代偿期肝硬化、血友病等6个病种。2003年7月，将系统性红斑狼疮、精神病列为特殊病种范围。2009年7月，将糖尿病（有严重伴发症之一者）和高血压病（有心、脑、肾、眼底并发症之一者）列为特殊病种范围，享受公务员医疗补助的参保人员不列入特殊病种对象范围。至此，台州市区共有10个病种纳入特殊病种管理范畴。

1.2 备案制度

参保人员患有特殊病需门诊治疗的，选择市区1家二级及以上定点医疗机构作为特殊病种定点医疗机构，并提供病历、检查（化验）结果、具体治疗方案，医保经办机构办理核准手续。经审核符合条件的，由医保经办机构核发《医疗保险特殊病种专用证历本》。

1.3 诊疗范围

特殊病种门诊每个病种有相应的固定目录，目录范围外的门诊医疗费用按普通门诊报销。如高血压病特殊病种支付目录范围仅限降压药，糖尿病支付目录仅限口服降糖药物、胰岛素、检验（血糖、尿常规、血脂常规）。固定的支付目录，为特殊病种门诊能在医院端实时刷卡结算提供了前提，也保证了统筹基金支付的安全。

1.4 就医结算管理

经医保经办机构备案核准的特殊病种门诊参保人，在本地可持社会保障卡（医保卡）在指定医院刷卡实时结算。通过系统控制，参保人只能在本人选定的医院，按相应的特殊病种诊疗目录和用药范围进行实时刷卡结算，经办机构加强事中控制。一是参保人在非选定医院不能刷卡结算特殊病种费用；二是未备案的病种不能纳入特殊病种支付范围；三是在选定医院超出特殊病种诊疗范围的项目不能进入特殊病种支付，提示非特殊病种费用。在市外就诊的特殊病种门诊参保人，凭发票及相关就诊材料到医保经办机构进行手工报销。

2 资料来源和研究方法

2.1 资料来源

从台州市区职工医保系统中提取2013年7月到2016年12月的参保情况、特殊病种门诊申报及特殊病种门诊结算数据。

2.2 数据统计方法

运用ORACLE及EXCEL2010对结算数据分别按病种、按就诊类型、按人员性质（企业职工、退休人员、公务员）等进行分类统计，可以清晰掌握特殊病门诊在不同病种、不同就诊类型、不同人员性质以及不同病种之间的基金支出情况。本文主要采用定量方法，精确分析各项统筹基金和大病基金的支出和占比情况。本文提到的基金是指统筹基金和重大疾病保险基金。而其他基金是指个人账户和公务员补助基金。

2.3 数据说明

台州市区特殊病种门诊费用先从统筹基金和重大疾病基金支出，剩余的自付部分，如果是公务员性质的人员可从个人账户和公务员基金支出，如果是改制企业退休人员可从个人账户基金支出。其中，统筹基金和重大疾病基金支出占绝大部分，其他基金相对较少，所以本文统计时以统筹基金和重大疾病基金为主，合称基金支出，其他基金支出不纳入在内。

笔者按不同的病种、统筹区、就诊类型、人员性质等统计特殊病种门诊发生人数时，由于同一参保人有可能申请不同病种、参保人在市区内关系转移、人员性质发生变化、申报后没有基金支出（申报后没有使用、达不到起付标准）以及特殊病种发生就医方式不同，分别以病种、统筹区、就诊类型、人员性质汇总的人数肯定会有所不同。

从2001年7月到2015年6月，医保结算年度为每年的7月1日至次年6月30日。从2016年1月1日开始，台州市区医保结算年度调整到自然年度。2015年度即2015年7月至2015年12月作为一个医保年度，由于这个年度只有6个月，不是完整的一个医保年度，与其他年度数据没有可比性，所以在以下数据统计分析时不纳入。

3 特殊病种门诊基金支出情况分析

3.1 特殊病种申报情况

2016年，台州市区职工医保共有47.3万参保人，符合特殊病种门诊人数6180人，占参保人数的1.33%；实际发生人数2862人（按基金支出统计），占参保人数的0.61%。2013-2016年，特殊病种门诊申报人数和实际发生人数的占比不断增加，且每年申报的人数呈递增式增长。表1中的申报人数是累计数据，包含了人员死亡、参保中止、申报后没有基金支出等所有数据，这部分人数占了一半，实际发生人数也占一半左右。

表1 2013-2016年度特殊病种申报情况统计（单位：人）

表2 2013-2016年度特殊病种门诊费用在总体基金支出中占比统计

表3 2013-2016年度特殊病种门诊按辖区统计表

3.2 特殊病种门诊基金支出情况

由于台州市区职工医保统筹基金和重大疾病基金用于支付住院和特殊病种门诊医疗费用，所以特殊病种发生的费用直接影响到住院和特殊病种治疗的总体基金支出。2013-2016年度，特殊病种发生人数占总体发病人数（住院+特殊病种人数）的比例分别为8.13%、8.74%、9.60%，三年总体平均为8.88%；特殊病种基金支出占总体基金支出（住院+特殊病种支出）的比例分别为8.12%、9.19%、8.18%，三年总体平均为8.49%。这期间未新增特殊病种，且待遇支付政策与住院一致，所以这期间发病人数和基金支出占比相对稳定（见表2）。

3.2 不同地区基金支出情况

医保基金支出与参保人数和退休人员占比有直接的关系，台州市区职工医保统筹范围包括市本级、椒江区、黄岩区和路桥区。其中，椒江、黄岩参保人数较多，退休人员占比也较高，而市本级和路桥区参保人数和退休人员占比相对较低。通过数据比对，2013-2016年度椒江区和黄岩区的特殊病种年发病人数、特殊病种年基金支出分别居首位，这两个统筹区的基金支出占比均达到30%以上，且呈递增趋势（见表3）。

3.3 不同病种基金支出情况

由于不同的特殊病种在人群中发生率不同、目录范围不相同，所以疾病发生人数和基金支出有着明显的差别。由表4可知：恶性肿瘤、重症尿毒症透析、移植后抗排异治疗的基金支出排在前三位，这3个病种的基金支出占比是83%左右。2013-2016年度，尿毒症透析基金支出占比基本保持稳定，器官移植术后抗排异治疗基金支出呈下降趋势，由2013年的24.91%下降到2016年度的15.6%，主要由于器官移植术后抗排异的患病人数没有随着参保人数增加而急剧增加，且该病种的特点是前几年治疗费用较高。排在第三位的是恶性肿瘤放化疗，基金支出占比每年都有4%的增长，由2013年度的21.08%增长到2016年度的30.76%，超过有了器官移植术后抗排异治疗的基金占比。这可能是由于恶性肿瘤患者年轻化，以及特殊病种政策调整（2014年起将恶性肿瘤门诊冶疗纳入申报范围，导致恶性肿瘤申报人数增加）有关。基金支出占比排在第四的是糖尿病，占9%左右。其他6个病种基金支出占比相对较少，主要是由于发生此病种的人数少，或治疗该病种的费用较少，所以基金支出占比较少。

表4 2013-2016年度特殊病种门诊按病种统计

表5 特殊病种门诊按就诊类型统计

3.4 不同就诊类型基金支出情况

根据台州市特殊病种门诊办理要求，符合申报特殊病种条件的参保人选择1家本地二级及以上定点医疗机构作为本人特殊病种门诊定点医院，参保人在该院发生的符合特殊病种目录内的费用可以直接刷卡结算。转外及异地安置人员在市外发生的特殊病种费用凭发票及就诊材料到医保经办机构报销。

2013-2016年，本地特殊病种基金支出占比分别为94.4%、93.3%、94.3%，特殊病种主要以本地发生的医疗费用为主；转外及异地安置人员中的特殊病种患者发生总费用和基金支出占比仅为5%-6%，主要是恶性肿瘤放化疗、中草药治疗及器官移植后的复查费用（见表5）。

3.5 不同病种人均医疗费用最高

台州市区特殊病种有用药和诊疗目录范围，所以各特殊病种的年度费用相对稳定。但人均基金支出不仅与人均费用相关，而且与起付线、报销比例相关（见表6）。

由表6可知，血友病虽然人数少，但人均费用及人均基金支出最高；重症尿毒症透析治疗，年均费用5万以上，2016年达到6万多，3年数据呈递增趋势；组织和器官移植后抗排异治疗，年均费用也在5万以上，但3年数据呈逐年递减趋势；特殊病种发生人次最多的是恶性肿瘤，其人均费用1万多元；糖尿病合并并发症每年发生人数排在恶性肿瘤之后，年均费用在5000元左右；高血压病合并并发症年度发生人数仅100多人，年均费用在3000元左右。

4 讨论和建议

通过对台州市区职工医保2013-2016年度门诊特殊病发病情况和基金支出流向的分析，旨在找出特殊病种门诊费用支出的主要影响因素及程度, 为改进医保管理提供数据支持。由上述不同角度的分析可见，在特殊病种门诊支付管理中要充分考虑特殊病的特点，遵循其发生发展规律，把合理确定支付范围、控制医疗费用与保障参保人员的基本医疗需求统一起来。

4.1 在规范诊断标准的基础上适当扩大范围

门诊特殊病种政策的实施，减轻了参保人经济负担。但有些慢性疾病如慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎、心脏手术后抗凝治疗等疾病，每年费用支出较大，虽然普通门诊报销一部分（因为门诊统筹封顶），企业参保人员个人负担仍较沉重。如慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)患者，一年的医疗费用平均每人为0.99万元，普通门诊最高可报销0.46万元，个人负担仍有0.53万元。

同时，台州市区特殊病种门诊对每个病种有相应固定的诊疗目录和用药范围，相对于普通病种来说，特殊病种门诊易于管理，操作性强，而且目前台州市区特殊病种门诊在基金支付中占比不到10%，可在规范特殊病门诊准入标准的基础上，适当扩大特殊病种门诊保障范围。建议完善门诊特殊病年度复审办法，做到既让患者享受应有的基本医疗保障，又能控制门诊特殊病人数不合理增长，保障门诊特殊病认定工作的权威性和公正性，将更多需在门诊治疗、费用较高的病种纳入特殊病种门诊管理范畴。

表6 特殊病种门诊各病种人均费用统计表

4.2 利用信息化提高基金使用效率

通过系统控制，特殊病种门诊只能在参保人选定的医院，按相应的诊疗目录和用药范围进行实时刷卡结算。并加强事中控制：一是特殊病种参保人在非选定医院不能刷卡结算特殊病种费用；二是未备案人员的特殊病种费用不能纳入特殊病种支付范围；三是在选定医院超出特殊病种诊疗范围的项目不能进入特殊病种支付，提示非特殊病种费用。通过上述程序设置，使得结算更加高效便利、监管更加实时智能，特殊病种事后审核基本没有违规现象。这说明，信息系统建设是医保特殊病门诊管理的有效手段，台州市区的医保已经实现事前提醒、事中控制和事后审核的全过程信息化，再适当扩大特殊病种范围，完全有能力管住管好。

4.3 警惕选择性参保给基金支出造成压力

在职工医保中，灵活就业人员、个体工商户等人群的参保随意性较大，而且由于灵活就业人员可以参加职工医保，也可以参加居民医保，再加上这类人群分散，给参保管理带来一定难度，导致这部分人逆向选择现象严重存在，即患了重病时才参保。而目前的政策是只要参加医疗和养老保险，即可享受医疗保险待遇。这种带病选择性参保对统筹基金安全构成一定风险。还有相当一部分参保人找用人单位挂靠参保，目的是少缴医疗保险费。针对上述问题，医保经办机构应加强实施全民参保计划，在法定人员应保尽保、应缴尽缴上下功夫。在实施全民参保计划中，应把组织化程度低的灵活就业人员、个体工商户等个体参保对象作为重点，实行精确到人的跟踪管理。基本医疗保险是强制性参保，不能允许随意性，更不能允许逆向选择。这种强制，恰恰是为了保护每一个法定人员参加医保的权利。这一点务必要向公民讲清楚。同时，还应该从完善政策和管理上防范逆向选择，如参保之后享受待遇要不要设置等待期，值得研究。有些统筹地区设置了3个月或6个月的等待期，在防止逆向选择上发挥了积极作用，此举具有借鉴启发意义。

[1]台州市人民政府.台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则（台政发〔2001〕85号）[Z].2001.

[2]台州市劳动和社会保障局.关于降低部分特殊病种患者个人负担和进一步规范参保人员医疗行为的通知（台劳社医〔2003〕51号）[Z].2003.

[3]台州市劳动和社会保障局.台州市区城镇职工基本医疗保险特殊病种诊断标准和治疗范围(台劳社医〔2009〕60号)[Z].2009.

（责任编辑：王琼洋）

Medical Insurance Expenditure Analysis on Special Disease Outpatient for Urban Employees in Taizhou

Yuan HongFei, Zheng Wu, Xu Genrong (Taizhou Social Insurance Bureau, Taizhou,318000)

The special disease outpatient medical insurance system for urban employees in Taizhou has come into being with the establishment of basic medical insurance system.The number of special diseases involved has increased from 6 to 10, which helps to reduce the employees’ burden on medical expenditure.Meanwhile, a better system for special disease outpatient management has been formed, and the safe operation of fund has been guaranteed.However, some problems still exist: there are relatively few kinds of special diseases and some highercost chronic diseases have been involved in the system.Aiming at the medical insurance expenditure of special disease outpatient for urban employees in Taizhou from 2013 to 2016, this paper analyzes its distribution and tendency, and fi nds out main factors that in fl uence the outpatient expenditure of special disease.It provides supports to strengthen medical insurance management and improve outpatient policy for special disease.

special disease outpatient, medical insurance for employees, expenditure analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-54-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.012

2017-4-25

袁鸿绯，浙江省台州市社会保险事业管理局医疗工伤生育保险结算科科长，主要研究方向：医疗结算。