“医养结合”可能对长期照护产生误导

□文 / 唐 钧

“医养结合”可能对长期照护产生误导

□文 / 唐 钧

编者按：

《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）提出将医疗资源和养老资源结合，模式初衷是好的，旨在为老年人提供“医养一体化”服务，且一定程度上促进了兼具医疗卫生、养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构的发展，进一步保障了老年人基本健康养老需求。

但是距离政策出台已时隔两年，关于“医养结合”的认识仍没有达成一致，现实操作也出现诸多问题。对此，有专家认为，医疗服务和养老服务本就是两个相对独立的服务领域，必须厘清二者关系，以便精准支付，否则将给医保基金支付带来更大风险；也有专家认为，对于绝大多数老人而言，更迫切需要的是日常生活照料，以及并非以治愈为目标而是延缓病情(慢性病)发展和维持生理机能的护理和康复，核心问题是“护养结合”即“长期照护服务”；还有专家认为，“医养结合”的痛点在“医”不在“养”，不能也无法避开医疗服务体制问题谈医养结合，否则等于回避了医养结合问题。

那么，“医”与“养”的关系以及结合界限如何厘清？“医养结合”难推进的根本原因是什么？实际操作中存在哪些误区？本期邀请相关专家学者参与讨论。也许，真正的“医养结合”前提是要做好“医养分开”，而不是“医养不分”“医养一体”。

唐 钧

在目前的大环境中，“医养结合”已经成为一个对老年服务有着重要影响的新概念。但是，“医养结合”又是一个极具中国特色的概念，在国际上闻所未闻。放眼世界，医疗服务和老年服务本就是两个相对独立的服务领域。在重要的国际文献里，历来都把医疗服务和社会服务划分清楚，而不会将这两者混为一谈。

“医养结合”会引发的服务误区

目前，为医养结合，有些地方大量兴办“护理院”，甚至统统办成护理院。按既定标准，从硬件设施到软件配备，从环境氛围到细节安排，护理院就是一个医院的住院部。这种“医院模式”的护理院并不适合老年人长期居住，即便是完全失能的老年人也一样。

对失能老人进行长期照护的老年服务机构，应该办成一个有温馨的家庭氛围的“社区”，而入住老人的角色应该是“社区居民”，绝非病人或患者。圈内评判好的老年服务机构有三个标准，即“无异味、无压疮、老人脸上有笑容”，但“无异味和有笑容”在大多数护理院里却是难得一见。

同时，按规定，护理院的门槛非常高。仅人员配备，每50张床位至少要有1名具有副主任医师以上职称的医师和3名执业医师，还要配备5名具有主管护师以上职称的护士和13名执业护士，还要有护理人员20多名。想一想，这50位入住的老人要负担多大的人工成本？另外，我国目前总共有将近700万完全失能老人，按上述配备，至少需要56万名医师，182万名注册护士。但是，我国执业医师和助理医师只有304万人，注册护士324万人。在医疗服务领域人力资源稀缺性短时期内难以改变的情况下，护理院再来分一杯羹只能会使得医疗资源更加紧张。

从经营者来说，这么高的标准，如果指望“民建民营”，如此之高的基建、设施设备投入和日常运营成本，什么时候才能收回成本？当然，目前也有一些民营护理院依然存活，但此中又生出了多少靠吃医保而赖以生存的“潜规则”？

“医养结合”会引发的筹资误区

从国际经验看，长期照护的经费最初也的确来自于医疗保险基金。中国长护制度初建，作此选择也可以理解。现在一些地方试点，初衷就是减少“社会性压床”。但是，虽然失能老人离开了医院，他们的费用却仍由医保基金支付。医院的床位是不会空着的，如果没有一笔独立的基金支付长期照护的费用，那么，结果事与愿违，医保支出仍在增加。当然，相关的医院的收益也在增加。

我国医疗保险制度是脆弱的。职工医疗保险是“由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”。相比养老保险而言，少了政府托底的承诺。实际上，近年来学界一直认为医疗保险的未来趋势不容乐观。有研究表明：据预测，职工医疗保险基金2029年将当期收不抵支，到2034年基金结余将为负数。长期照护支出不能也不该成为压垮骆驼的最后一根稻草。