针刺配合高压氧治疗脑卒中后抑郁症临床观察

林妙君,邵艳霞,唐润东,邱晓佳,游妙玲

(1.广东省第二中医院白云院区,广州 510405;2.广东省培英职业技术学校,广州 510405)

针刺配合高压氧治疗脑卒中后抑郁症临床观察

林妙君1,邵艳霞2,唐润东1,邱晓佳1,游妙玲1

(1.广东省第二中医院白云院区,广州 510405;2.广东省培英职业技术学校,广州 510405)

目的观察针刺配合高压氧治疗脑卒中后抑郁症的临床疗效。方法将120例脑卒中后抑郁症患者随机分为治疗组60例和对照组60例,治疗组予针刺配合高压氧治疗,对照组予氟西汀胶囊(百优解)治疗。治疗前及治疗14 d、28 d后分别采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及神经功能缺损量表(NIHSS)对患者进行评定,比较两组的疗效。结果治疗组疗效明显优于对照组(P＜0.01)。治疗1个疗程后,两组HAMD及NIHSS评分均有下降,治疗组与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01),但对照组与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2个疗程后,两组 HAMD及 NIHSS评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.01),且治疗组下降更明显(P＜0.01)。结论针刺配合高压氧治疗脑卒中后抑郁症明确有效,而且能明显改善神经功能。

中风并发症;抑郁症;针刺;高压氧;HAMD;NIHSS

脑卒中后合并有抑郁症,主要表现为在肢体偏瘫、吞咽困难或失语等基础上,情绪低落、忧伤或郁闷的一种负面情绪反应。抑郁症不仅影响患者脑卒中的康复,而且严重影响生存质量。目前对该病的治疗多以药物为主。本课题采用针刺配合高压氧治疗60例脑卒中后抑郁症患者,并与药物治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象均来自2015年9月至2017年1月广东省第二中医院白云院区针灸康复科住院患者。将 120例合格受试患者按入院顺序随机分为治疗组和对照组,每组60例。治疗组脱落4例,对照组脱落3例,纳入有效病例共113例。两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有组间可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照 1995年中国中医药学会内科学会脑病专业委员会修订的《中风病诊断与疗效评定标准(试行) 》[1]。西医诊断标准参照1995年第4次全国脑血管学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]。

抑郁症诊断符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第 3版修订本的抑郁症诊断标准,采用汉密尔顿抑郁量表(24项版本)评分为如下3级[3]。

轻度抑郁：HAMD≥20分,表现为多愁善感、注意力不集中、言语缓慢及悲伤。

中度抑郁：HAMD≥27分,表现为情绪不稳定、焦虑、衣冠不整、言语内容少及对自身病痛治疗迫切感下降等。

重度抑郁：HAMD≥35分,表现为终日不语、绝望感、妄想或自杀倾向。

评分在20～35分之间,属于轻中度抑郁纳入研究范畴。

1.3 排除标准

①高压氧治疗的绝对及相对禁忌证[绝对禁忌证为未经处理的气胸,未经处理的恶性肿瘤,未经处理的活动性出血。相对禁忌证为重度肺气肿、肺大泡、肺囊肿者,严重肺部感染、损伤、胸部手术、多发性肋骨骨折及开放性胸壁、胸腔创伤,活动性肺结核、空洞形成及咯血,急性上呼吸道感染伴咽鼓管阻塞,急性鼻旁窦炎、急性中耳炎,血压过高(大于160/100 mmHg),Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征,凝血机制异常、不明原因高热、妊娠前 3个月,有氧中毒史及氧过敏者]。②意识障碍、痴呆者,严重失语或认知障碍者。③有严重躯体疾病,心、肝、肾等脏器衰竭者。④器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。⑤重度抑郁症有严重自杀倾向者。⑥2星期内用5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)类药物治疗者。⑦凡不符合纳入标准,未按规定治疗,无法判定疗效或资料不全等影响疗效者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

取四神聪、智三针、内关、印堂、神门、膻中。用0.30 mm×40 mm毫针,采用常规针刺方法进针得气,予平补平泻法。针刺后留针期间予高压氧治疗70 min。每日1次,每星期6次,2星期为1个疗程,共治疗2个疗程。广东省第二中医院白云院区高压氧为上海七零一所杨园高压氧舱有限公司制造的单人纯氧舱,治疗量为2个大气压,以患者耐受度为准。

2.2 对照组

服用氟西汀胶囊(百优解,美国礼来公司),每次20 mg,早餐后顿服,每日1次,连续服用14 d为1个疗程。共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用具有较好信度和效度的汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)24项版本,于治疗前及治疗后第1、2个疗程后各评定1次。

采用神经功能缺损量表(NIHSS)以观察神经功能康复情况,评定时间同前。NIHSS评分用于评估卒中的严重程度,治疗后可评估治疗效果。分数越高,神经受损越严重。0～1分为正常或近乎正常;2～4分为轻度卒中/小卒中;5～15分为中度卒中;16～20分为中-重度卒中;21～42分为重度卒中。

3.2 疗效标准

抑郁症状疗效评价标准根据 HAMD评分的减分率进行疗效评定[4]。

痊愈：最后积分降至7分以下,减分率≥75%,症状完全消失,工作生活不受影响。

显效：减分率≥50%,症状基本消失,工作生活能力达不到病前水平。

有效：减分率≥30%,症状减轻或部分消失,但工作生活能力差。

无效：减分率＜30%,症状无改善或改善不明显。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS11.5统计软件包处理。治疗前及治疗1个疗程、2个疗程后的HAMD量表评分比较采用单因素方差分析,组间均数比较用独立样本t检验,组间疗效比较用Ridit分析。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 87.5%,对照组总有效率为75.4%,两组疗效比较采用秩和检验,P＜0.05,差异有统计学意义,说明治疗组疗效优于对照组。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后HAMD及NIHSS评分比较

由表3、表4可见,两组患者治疗前HAMD及NIHSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。治疗1个疗程后,两组HAMD及NIHSS评分均有下降,治疗组与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01),但对照组与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2个疗程后,两组HAMD及NIHSS评分与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.01),且治疗组下降更明显(P＜0.01)。由以上分析可见,治疗组在治疗1个疗程后即起效,比对照组起效快,且效果较对照组佳。

表3 两组治疗前后HAMD评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后HAMD评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗1个疗程 治疗2个疗程治疗组 56 32.65±3.14 18.78±1.231)2)15.67±1.631)2)对照组 57 30.92±2.89 21.45±2.58 17.01±2.301)

表4 两组治疗前后NlHSS评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后NlHSS评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗1个疗程 治疗2个疗程治疗组 56 23.21±4.54 17.59±3.451)2)16.46±3.011)2)对照组 57 22.78±3.67 20.32±4.01 17.34±2.611)

3.4.3 安全性分析

对照组(氟西汀胶囊)出现头昏乏力 4例,嗜睡 5例,未停药,继续观察1星期后症状消失。治疗组中高压氧治疗后出现耳鸣耳痛6例,但均在可忍受范围内,继续观察1星期后症状消失。

4 讨论

脑卒中后抑郁是脑卒中后常见并发症,其发生率国外为 20%～79%,国内为 34.2%～76.1%[5]。脑卒中后抑郁症不仅影响患者的康复及生活质量,而且还可降低患者的存活率和增加复发的血管事件[6]。脑卒中后抑郁症发病机制尚不完全清楚,主要存在两种学说,一是“原发性内源性学说”,认为其发生与大脑损害后的神经生物学改变有关,多用于解释急性期的发病机制;二是“反应性机制学说”,认为脑卒中后遗留的语言、肢体功能障碍及社会、家庭角色的变化使患者产生了绝望感,由此触发或加重了抑郁症状,这一机制能够更好地解释脑卒中恢复期抑郁发生的原因[7]。内源性学说认为脑内 5-羟色胺和去甲肾上腺素的含量降低,脑内 5-羟色胺含量减少,抑制神经兴奋物质释放,可引起患者情绪不稳,脑内去甲肾上腺素减少时则引起抑郁[8]。

针灸治疗脑卒中后抑郁可能机制是通过促使去甲肾上腺素能、多巴胺、5-羟色胺神经元及其轴突在内的受抑郁性泛化作用的脑神经细胞觉醒后恢复功能,同时加快受损脑组织修复,促进脑内 5-羟色胺和脊髓内去甲肾上腺素释放来实现[9]。

高压氧医学是临床医学中的一门新兴学科,有其独特的治疗效果和广泛的发展前景。高压氧治疗可通过提高体内5-羟色胺、去甲肾上腺素的水平达到治疗脑卒中后抑郁的目的;可阻断和防止神经细胞的进一步损害,有助于受损脑组织的修复和神经功能改善,利于日常生活能力的提高。近年来,关于高压氧治疗脑卒中后抑郁的研究很多,国内外研究[10-12]均表明高压氧治疗脑卒中后抑郁疗效肯定,能够显著降低HAMD评分,缓解抑郁及焦虑状态[13]。而且高压氧对大脑皮质具有双向调节作用,可有效改善睡眠障碍,纠正焦虑、抑郁心境,减少躯体不适,提高记忆力,增强思维能力[14]。

脑卒中后抑郁症属于中医学“中风”“郁证”范畴,为郁怒、思虑、悲哀和忧愁等情志所伤,致肝失疏泄,脾失运化,心失所养,神失所藏,气机郁滞,脏腑阴阳失调[15]。中医学认为脑为元神之府,督脉入络脑,有健脑调神定志之功效,智三针是名老中医靳瑞教授独创的“靳三针疗法”之一。智三针(神庭、双侧本神)均位于前额,为与“神”有关的穴位,现代医学证实神庭、本神位于大脑额叶表面的头皮层,而大脑额叶是情感、智力、情志中枢所在,因此,本组穴位能安神定志,主治情感、智力、神志、精神障碍等疾病[16]。四神聪为经外奇穴,四神聪穴居于巅顶,为阳气之位,前后穴在督脉循行线上,左右穴旁及足太阳经脉,而督脉“贯脊属肾”“入属于脑”(《难经·二十八难》)“足太阳膀胱经”“上额,交巅”“从巅入络脑”(《灵枢·经脉》),故针四神聪能补益元气、振奋元阳、益脑安神。印堂穴为经外奇穴,实居督脉之上,具有调神醒脑、清神宁志之功,配以印堂,醒脑之效更加明显。《类经》：“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅志意。”《素问·六节藏象论》指出：“心者,生之本,神之变也。”阐述心神主宰和协调人的生理活动,《类经》指出：“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发。”心藏神,神门为心经原穴,内关为心包经络穴,可安神解郁定志除烦。中风后抑郁症患者情绪低落、兴趣低乏、心烦的根本原因为心神失养,故选神门和内关补益心气、调养心神[17-21]。另取膻中穴以宽胸解郁,调畅气机。诸穴共奏调神开窍、安神定志之功。针刺后在高压氧舱内留针治疗70 min,环境安静,针刺过程中患者能守神,易于消除抑郁情绪。

针刺配合高压氧治疗脑卒中后抑郁症均较氟西汀治疗好,且副反应少,操作简单易行,而且针刺及高压氧治疗有助于卒中患者神经功能的恢复,同时神经功能的恢复可减少患者心理压力,间接改善卒中后患者的抑郁状态。因此,该疗法值得在临床中进一步推广应用。在今后研究中应该设计严格、实用的大样本,以便更客观评价针灸配合高压氧治疗脑卒中后抑郁症的临床疗效。

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Clinical Observation of Acupuncture plus Hyperbaric Oxygen for Depression After Cerebral Stroke

LIN Miao-jun1,SHAO Yan-xia2,TANG R un-dong1,QIU Xiao-jia1,YOU Miao-ling1.1.Baiyun Bran ch o f the S econd Chinese Me dicine Hospital of G uangdong Province,Guangzhou510405,China; 2.Guangdong Pei ying V ocational Technical School,Guangzhou510405,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of acupuncture plus hyperbaric oxygen in treating depression after cerebral stroke.MethodA total of 120 patients with depression after cerebral stroke were randomized into a treatment group of 60 cases and a control group of 60 cases. The treatment group was intervened by acupuncture plus hyperbaric oxygen, while the control group was intervened by Fluoxetine. Before the treatment, and respectively after 14-d and 28-d treatments, the patients were evaluated by Hamilton Depression Scale (HAMD) and National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), and the therapeutic efficacies were compared between the two groups.ResultThe treatment group was significantly superior to the control group in comparing therapeutic efficacy (P＜0.01). After 1 course of treatment, the HAMD and NIHSS scores dropped significantly in the treatment group (P＜0.01); the scores in the control group showed a declining tendency but without statistical significances (P＞0.05). After 2 treatment courses,the HAMD and NIHSS scores were significantly different from those before the treatment in both groups (P＜0.01),and the differences were more significant in the treatment group (P＜0.01).ConclusionAcupuncture plus hyperbaric oxygen is effective in treating depression after cerebral stroke, and it can obviously improve the neural function.

Post-stroke syndrome; Depression; Acupuncture; Hyperbaric oxygen; HAMD; NIHSS

R246.6

A

2017-03-20

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.10.1173

1005-0957(2017)10-1173-04

广东省中医药局立项课题(2015012)

林妙君(1976—),女,主任医师,硕士