浅谈油田医保个人账户的发展前景

刘遐

摘 要：相对于周边地区，油田医保个人账户无论是资金量还是管理方式，都是超过和超前的，这体现着国家和政府对大型企业历史贡献的肯定，对企业职工家属的关怀，因此，我们不但应该保留医保个人账户，还要管好、用好。这是我们油田医保工作者不可推卸的责任。

关键词：医保个人账户；江汉油田；发展前景

医疗保险从无到有，从职工到居民，从城镇到乡村，历经10多年的改革与发展，现已成为我国社会保障体系中重要的组成部分。由于医疗保险覆盖面最广、参保对象最多、各地管理模式和待遇水平差异最大，因而造就了医疗保险是最具探索性和发展性的社会保险险种。笔者在油田从事医疗保险工作10余年，亲身经历了油田医疗保险的发展与变迁，这里我结合自己的工作和油田的实际情况，对医疗保险个人账户的相关问题做一些分析与探讨。

1 医疗保险个人账户的形成与作用

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发【1998】44）规定，基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合，这也是我国建立城镇职工基本医疗保险制度的原则之一，统账结合原则也成为我国基本医疗保险制度的突出特色。

所谓统账结合的制度，就是把医疗基金分为统筹基金和个人账户两部分，前者主要用于住院费用的支付，后者是医保机构为参保人员建立的一种特殊账户，医保机构根据医疗保险的有关规定，将个人缴纳医疗保险费的全部和參保单位缴纳的基本医疗保险费的一部分划入个人账户，该账户资金只能用于支付本人门诊费用、药店购药费用、住院医疗费中应由个人负担的费用。不能提取现金或移作他用。账户内的资金用完后，上述费用完全由个人支付。

统账结合这种制度设计时的主要考虑是，医疗保险社会统筹基金承担着“横向”的社会共济保障作用，负责参保人员住院医疗起付线以上和最高支付限额以下主要医疗费用。医疗保险的个人账户资金负责参保人员看小病门诊及住院医疗中个人承担的医疗费用，另外还起着“纵向”的个人医疗费用的积累作用，年轻病少时积累下资金，到年老病多时使用。设立个人账户的另一想法是，因个人账户是由个人缴费和用人单位部分缴费组成的，这首先体现了原有的公费、劳保医疗福利政策，减轻了参保者因医保制度改革一下增加过多的医疗费用支出；其次因钱是参保者自己缴的，并归自己使用，从而增强个人的费用约束意识，减少医疗消费中的浪费；其三是想通过允许参保者使用个人账户资金在药店购药，从而形成药店与医院间的药品价格的竞争。这在中国以药养医体制未根本改变的情况下，对限制医院的医药费用，发挥医保基金更大效用显得尤为重要。

2 近期关于“医疗保险个人账户是否有必要存在”的争论

医保改革十余年来可谓成绩显著，但其间针对我国当前统筹基金与个人账户相结合的医疗保险制度中，医保个人账户资金沉淀多、缺乏社会共济性、管理成本高、管理效果差等问题的讨论时有耳闻。社会上对医保个人账户是取消还是保留的争论，早已成为公开的秘密。

综合来看，赞成取消医保个人账户的人认为个人账户的弊端主要体现为：

1、设计违背了社会医疗保险的基本原则（弱化了互助性）；

2、个人账户管理成本高、收益小；

3、个人账户的约束功能难以实现；

4、个人账户的积累功能没有得到充分体现，其保值增值无法保障。

他们认为随着城乡居民收入增加、支付能力增强，人们所需要的不再是头痛感冒类门诊型的保障，而是实实在在的，能在住院或大病中起到关键作用的风险型保障。医保部门应该放弃或改变目前成本高、难监管、“撒胡椒面式”的个人账户管理。一方面用人单位筹资全部划入统筹金，另一方面降低个人筹资比例，个人缴费部分也全部划入统筹金，做大做强统筹金。按照医保基金“以收定支、略有结余”的原则，提高住院医疗报销比例和最高支付限额，真正使医疗保险起到社会保障作用。

认为应该保留个人账户的理由为：

1、个人账户的设置可以比较合理地照顾到大多数人的利益。社会医疗保险本身就具有福利性和普惠性的特点，普惠性就是让大多数人在需要的时候能获得适量的保障，个人账户资金的分配和使用就是普惠性原则的体现。

2、个人账户管理得好，对费用控制和政策的合理性调整都起到积极作用。费用控制是三步同曲的，即参保对象本人、医院和医生以及医保监管部门。监管全面了，个人自觉了，医生本分了，这是利国利民的好事情。同时，通过个人账户管理体系的反映，全程掌控参保人员医疗费用发生情况和个人负担情况，为政府决策和政策的合理性调整准确而及时地提供依据。

3、个人账户资金的合理积累是参保人员健康资源的储备，对医疗保险制度的可持续发展有积极的意义。年轻体健时积累下资金，到年老多病时使用，这实质上就是一种健康储备，一定程度上还可以减轻代际负担，提高保障水平，促进医疗保险的可持续发展。

笔者认为，虽然医保个人账户存在一些弊端，但是就现阶段来说，它所起的作用还是无法替代的。用科学发展观的观点来看，在发展的过程中，通过大家的共同努力是完全有可能解决或者减少这些弊端的影响。

3 江汉油田医疗保险个人账户的状况

江汉油田凭借自身的优势，社会保险事业起步较早，尤其是医疗保险实行自行管理、密闭运行后，已基本形成独特的管理和运行模式，各项工作已走在全湖北省医保的前列。油田涉及医保个人账户的政策和管理制度很多，这里笔者仅对一些特色部分加以介绍。

1、灵活多样的缴费选择，即保证医疗保险费的征收又保障了参保对象的基本权益。灵活就业人员人员（指油田协解职工、职工家属和子女）缴纳医保费时，可根据自身的经济承受能力，选择11%、8%和4%三个不同的比例进行缴费，同时享受相应的医疗保险待遇。

2、统筹兼顾的医保个人账户分配方式，确保绝大多数参保对象公平享受社会发展成果。一是按年龄段确定个人账户划转比例；二是退休人员以实际发放的养老金为基数分配个人账户；三是调整居民医保记账体系，即由原来的按年限额记账且不结转个人账户余额的模式，调整为现在的按年定额分配且可结转个人账户余额的模式。

3、较为完善的定点医疗机构，为广大参保对象提供了方便快捷的医疗服务。油田矿区内的各大社区都设有一定规模的医疗机构，而且都实现了网络化、信息化，参保对象在家门口，只要个人账户里有余额，就可以持卡享受基本医疗服务。

同时，我们还要看到，油田医保个人账户的管理还存在不足之处。主要表现在：

1、由于受客观条件限制，居住在矿区外的参保对象，就医选择的范围较窄；

2、医保卡消费明细查询不够方便，安全级别有待提高；

3、部分参保对象个人账户金额累积过大，保值增值无法保证。

4 管好、用好医保个人账户，为油田和谐、稳定发展做贡献

油田医保管理部门在制定政策、提供服务方面始终坚持以人为本、统筹兼顾的原则，长期致力于维护广大职工和家属的医保权益。油田医保个人账户与周边地区相比，无论是资金量还是管理方式，都是无法企及和超前的，这体现着国家和政府对大型企业历史贡献的肯定和对企业职工家属的关怀。因此，我们这些本身就是就是参保受益者又是管理者，不但保证医保个人账户的安全，而且要把他用在刀刃上，这是我们油田医保工作者不可推卸的责任。

如何管好医保个人账户？

首先要对个人账户的定义和内涵有正确的理解和认识。目前在实际工作中，存在三种模糊认识，由此也带来种种不同的声音，给我们工作造成不利。第一种模糊认识来自主管部门或经办机构（即制定和执行政策部门）。他们认为：不管是个人账户还是统筹资金都是医疗保险基金，都是用于支付医疗费用，所以没有必要分开核算。这种模糊的工作倾向就容易造成：表面上基金收支正常，实际上统筹基金已经赤字，亏空则挪用、挤占了个人账户资金，使个人账户形成空帐。如长期轮番往复，不及时补缺，终有一天会造成基金出险。一边踏空、一边出险，制度就难以维继。第二种模糊认识来自定点医疗机构。他们认为：医疗保险基金最终都是要支付给医院的，参保人员的个人账户资金跟公费劳保医疗制度相比，只不过管理主体和费用结算渠道不同而已。于是，小病大治，卡里的钱总是给医院的，晚给不如早给，损害的是医院的形象，吃亏的是广大参保人，冲击的是医疗保险制度的可持续发展。第三种模糊认识，来自于参保人员自己。他们认为：个人账户里的钱是自己的，如何使用应该自己说了算。于是出现了替他人购药套取现金、医疗卡成为购物卡等现象。针对这三种模糊认识，要求我们在具体工作中，做到“三到位”——即政策制定和政策解读明确到位，政策宣传和政策解释明确到位，政策执行和管理措施明确到位。

其次管理制度和手段要规范。个人账户的使用主要对应门诊医疗费用以及定点零售药店的配药费用，具有广泛性的特点。所以在坚持方便参保人员就医配药、提供诚信服务的同时，必须加强规范化管理，防止失控。管理一旦失控，不但发挥不了个人账户的作用，反而会造成无节制浪费和大量违规行为的产生。先谈如何规范制度。凡事建立个人账户管理体系的地区，有三项基本制度是不可少的。第一是定点就医管理制度。本着方便参保对象、降低医疗服务成本，节省支出的原则，选择医疗水平有保证，服务态度好，管理水平高的医疗机构，将其确定为定点机构，并加以指导、规范、监督。其目的是为医疗保险体制负责，为参保对象把好关。第二是使用范围管理制度。包括药品使用范围、诊疗项目以及医疗服务设施使用范围等。个人账户的建立一方面为参保人员的门诊医疗起积极的引导作用，同时也为统筹基金的运行安全建起一道风险屏障。为发挥好这两个作用，个人账户的使用也必须是有范围、有限制的。第三是费用结算和控制管理制度。这是对参保人员和定点医疗机构的一种双向保护制度，通过第三方——医疗保险职能部门来实现。在现阶段病人就医被动且不对称的背景下，这是一项必须的制度，既维护了参保人员的利益，又维护了医疗机构和医疗人员的形象，最大限度地促使双方共处于一个相对和谐的医疗环境之中，同时也为个人账户体系的正常运行提供保证。

规范的管理手段是有效执行制度的保障。就目前来看，先进的医疗保险计算机管理网络是实现规范化管理的最有效的手段。江汉油田早在1998年就实现了医疗保险费用报销的单机版系统管理， 2003年升级为IC卡管理系统，医保管理实现了自动化、网络化。也正因为高效、规范的管理手段，确保了各项管理制度的规范执行，同时也受到省社会保障部门的充分肯定。

如何用好医保个人賬户？随着医疗保险制度改革的发展，医保个人账户的积累越来越多，如何用好医保个人账户这一问题就逐步显现出来。笔者认为：这一问题实际上是引发“替他人购药套取现金、医疗卡购物、非本人刷卡就医”等弊端的根本原因。如果没有积累，上述弊端就不存在或者可以忽略；如果我们解决好了医保个人账户的使用问题，也就根除或者部分根除了上述弊端。在目前没有政策依托和良好借鉴的情况下，我们医保管理工作者不能坐等政策，而是要超前思维，大胆探索，摸索一条适合油田特色的新思路。

医保个人账户的积累与政策制定、工资水平以及参保人员组成结构密不可分，个人账户的合理使用和合理积累对调节统筹基金的平衡起着重要的屏障作用。全国人大常委会委员乌日图表示，健康人不需要花看病钱的概念是错误的。健康是需要维护的，如果基本医疗保险与预防保健能结合起来，使得那些目前没有得病的健康人和亚健康人能够将自己个人账户内积累的资金用于健康保健和预防疾病上，既有利于减轻医疗保险基金的负担，也有利于实现健康的最终目标。“预防上多花一点钱，就能在疾病治疗的费用上少花很多钱。而个人账户正是基本医疗保险与预防保健相结合的一个途径。”因此，在实际工作中我们应该适当的放宽某些政策，引导广大参保人员去正确、高效地使用医疗保险个人账户。

其实，面对医保个人账户在实际运行中出现资金沉淀和管理难的问题，许多地方的医保部门都在进行着个人账户功能延伸方面的尝试，以发挥其在医保建设中的作用。原来只能用于门诊医疗的个人账户资金，已开始向疾病预防、健康保健、家庭共济等方面悄然“转身”。例如，江苏省苏州市就允许个人账户积累超过3000元的，可按自愿原则，向医保管理机构提出申请，申领由市体育局全民健身活动中心发放的“阳光健身卡”，可将不超过500元的个人账户资金转入“阳光健身卡”，在定点运动场馆进行健身时使用。另外，2006年7月20日，山东省威海市城镇居民医疗保险在文登市试点，在文登市城镇居民医保实施过程中，他们专门规定，参加城镇职工基本医疗保险的人员，个人账户资金沉淀超过1000元以上的部分，可以用来缴纳直系亲属的医疗保险费。就江汉油田的现有条件和具体实际，我们完全有条件在这方面做一些大胆地尝试。

这些做法突破了传统观念上个人账户资金只能在看病时使用的思想束缚，是个人账户的使用生命线得以延长，使用方向和使用渠道更加开阔，使参保人员个人账户的使用达到最大效用，个人账户的积累和沉淀也保持了相对合理的适量。

医保个人账户的问题不能说是整个社会保险体系的大问题，但是如果我们忽略了，它迟早会成为影响稳定、阻碍我们发展的一个大问题。江汉油田医保是封闭运行，国家和地方政府的指导和扶持有限，我们是政策的制定者、执行者，我们管理和服务的好坏直接影响着油田的稳定和发展。可以说我们这些医保管理工作者，管理的是父老乡亲的看病钱、保命钱。我们只有以高度的使命感和责任心，在科学发展观的指导下，敢于面对问题、勇于探索去解决问题，这样才对得起组织的重托、群众的期望