CTA判断冠状动脉粥样硬化对非心脏手术计划的影响及预测围手术期心脏风险事件的价值分析

湖北省荆州市中心医院放射科(湖北 荆州 434000)

陈华兵

论 著

CTA判断冠状动脉粥样硬化对非心脏手术计划的影响及预测围手术期心脏风险事件的价值分析

湖北省荆州市中心医院放射科(湖北 荆州 434000)

陈华兵

目的探讨CT冠状动脉造影(CTA)检查对于非心脏手术患者手术计划的影响及预测患者围手术期出现不良心血管事件的价值。方法选取在本院接受非心脏手术治疗且术前怀疑或已经确诊冠状动脉粥样硬化的患者116例，患者术前均进行CTA检查，根据患者是否进行如期手术分组，并探讨CTA检查结果对患者如其手术的影响作用，统计分析患者围手术期不良心血管事件发生率。结果本研究83例如期手术患者中，围手术期均未见严重的心血管不良事件发生，仅4例患者出现心动过速，未经特殊处理后自行恢复；比较如期手术组、推迟或放弃手术组患者的年龄、性别、吸烟史、BMI、合并疾病情况、心率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；冠脉中度、重度狭窄患者的如期手术率显著的低于轻度狭窄患者(P＜0.05)；冠脉重度狭窄患者的如期手术率显著的低于中度狭窄的患者(P＜0.05)；2支、3支冠脉狭窄患者的如期手术率显著的低于单支狭窄患者(P＜0.05)；3支冠脉狭窄患者的如期手术率显著的2支冠脉狭窄的患者(P＜0.05)。结论对于非心脏手术患者，冠脉病变及其严重程度会对患者的手术计划产生影响，对于怀疑或确诊冠心病患者术前进行CTA检查并进行手术耐受评估具有较为重要的临床价值。

CT冠状动脉造影;非心脏手术;围手术期;不良心血管事件

非心脏手术患者包括腹部开放性手术、胸腔镜微创手术以及骨骼关节等手术，在近年来相关文献报道中其发生恶性不良心脏事件的几率约维持在5%～7%左右[1]。III度房室传导阻滞、心室颤动以及心房颤动的发生在引起非心脏手术患者不良预后的同时，可以诱导不稳定型心绞痛以及心力衰竭的发生，增加在院病死率。对于围手术期患者的科学管理可以提高手术效果，降低术后并发症的发生[2]。超声心电图虽然可以反应患者心脏术前的器质性结构改变，但对于短期内的心功能的改变反应能力较低，而心肌电生理的改变同样难以有效体现[3]。CT冠状动脉造影(CT coronary angiography，CTA)是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的影像诊断技术。本次研究重在探讨CTA检查对于非心脏手术患者手术计划的影响及预测患者围手术期出现不良心血管事件的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取在本院接受非心脏手术治疗且术前怀疑或已经确诊冠状动脉粥样硬化的患者116例，年龄52～84岁，平均年龄(65.8±8.7)岁，其中男75例、女41例，手术部位分布情况：骨科手术32例、腹部手术22例、盆腔手术16例、大血管手术12例、头颈部手术20例、胸外科手术15例，合并疾病：高血压65例、糖尿病37例、脑血管疾病22例、高血脂症28例；怀疑冠心病46例、确诊冠心病70例。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)拟在本院接受非心脏手术治疗的患者；(2)术前怀疑或确诊的冠心病患者；(3)本研究获得患者的知情同意。

1.2.2 排除标准：(1)具有CTA检查禁忌症的患者，如合并严重的肾功能障碍、对造影剂具有过敏反应的患者；(2)既往具有PCI手术史的患者；(3)合并精神性疾病、痴呆等认知功能障碍的患者。

1.3 CTA检查方法本次研究组织2位长期进行CTA造影检查的影像科医生进行联合检查， 当存在影像学诊断差异时申请科主任进行协助判断。根据美国心脏病协会颁布的动脉粥样硬化狭窄分级标准进行分级，重点观察右冠状动脉、左主干、左侧前支以及回旋支的狭窄情况。CT检查仪器为美国fhilips公司生产的64排128层螺旋CT(Optimo CT660)扫描仪器，观察横断面、最大密度投影等图像。

1.4 图像重建、扫描及分析在采集标准数据后，采用回顾性心电门控，进行多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、最大密度投影(MIP)等后处理。冠状动脉狭窄程度：狭窄部位与邻近管腔的比值作为狭窄标准，其中无狭窄为管腔完全畅通；比值＜50%为轻度狭窄；比值50%～75%为中度狭窄；比值＞75%为重度狭窄。

斑块性质确定：钙化斑块定义为＞1mm2，CT值＞130HU的组织，能够与附属管壁、管腔内造影剂相区别；非钙化斑块定义为＞1mm2，能够两个以上相邻层面识别，附属与血管壁且高于周围组织，CT值＜130HU，能够与心包组织、心包脂肪区别开来。

1.5 统计学方法数据分析在SAS9.0软件包中处理，正态分布的计量指标采用表示，两组间比较采用t检验；百分或构成比率比较采用χ2检验；P值＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般情况对非心脏病手术是否推迟或放弃的影响本次研究经过CTA后，选择推迟或放弃手术的有33例患者(28.45%)、其中放弃手术11例、推迟手术22例，如期手术83例(71.55%)；本研究 83例如期手术患者中，围手术期均未见严重的心血管不良事件发生，仅4例患者出现心动过速，未经特殊处理后自行恢复；比较如期手术组、推迟或放弃手术组患者的年龄、性别、吸烟史、BMI、合并疾病情况、心率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 放弃或推迟手术患者的原因分析其中冠脉轻度狭窄的患者61例，有1例患者放弃，6例患者推迟手术；冠脉中度狭窄有30例患者，其中2例患者放弃手术、8例患者推迟手术；冠脉重度狭窄23例患者，其中有8例患者放弃手术，8例患者推迟手术，见表2，图1-2、3-4。

2.3 不同冠脉狭窄程度的患者对手术计划的影响冠脉中度、重度狭窄患者的如期手术率显著的低于轻度狭窄患者(P＜0.05)；冠脉重度狭窄患者的如期手术率显著的低于中度狭窄的患者(P＜0.05)，见表3。

表1 患者的一般情况对非心脏手术患者手术决定的影响

表2 放弃或推迟手术患者的原因分析

2.4 不同冠脉病变支数对手术计划的影响2支、3支冠脉狭窄患者的如期手术率显著的低于单支狭窄患者(P＜0.05)；3支冠脉狭窄患者的如期手术率显著的2支冠脉狭窄的患者(P＜0.05)，见表4。

3 讨 论

II级以上手术如腹部传统开放式手术、胸部外伤性手术以及全身性骨关节系统的置换术等，对于机体正常呼吸循环功能的维持具有重要的基本要求或者标准。非心脏手术患者的硬膜外麻醉以及全身静脉吸入性混合麻醉，可能在心脏电生理以及心肌泵血功能等方面影响到血液循环，导致动脉血压的波动以及血氧饱和度的下降[4-5]。近五年来相关研究报答发现，在非心脏性手术中，恶性心律失常事件以及心脏继发性的损伤的发生率并不容忽视，部分病例报道发现其总体发生率可在1%以上[6]，严重影响了临床医生对于手术安全性以及术后并发症的控制效果。部分患者由于年龄原因、隐匿性房室传导阻滞以及心肌代偿能力的下降，可在围手术期出现明显的高血压、脉压差增大以及心律失常等，导致手术延期或者取消[7]。合理而准确低评估非心脏手术患者围手术期的心脏潜在发病风险有利于控制围手术期安全管理水平。肖冲冲等[8]学者研究发现，冠状动脉痉挛以及轻度狭窄的患者其发生恶性心律失常以及其他心血管事件的几率相对于正常对照人群增加了5倍以上，证实了冠状动脉供血功能的评估的重要临床意义。本次研究采用冠状动脉造影技术对于冠状动脉狭窄情况进行分析，进而揭示非心脏手术患者手术计划前CTA的临床应用价值。

如期手术组、推迟或放弃手术组患者的年龄、性别、吸烟史、BMI、合并疾病情况、心率比较差异均无统计学意义，说明两组具有较为理想的统计学分析基础，在排除了吸烟等心血管病独立危险因素的基础上，相关结果的分析更能提示CTA的术前应用价值。如期组患者仅有少数病人发生了轻微的心律失常，经过对症处理或者期待治疗后均得以明显缓解，延期组患者选择推迟或放弃手术的有33例患者，发生率约为30%,与相关文献报道相符[9]。CTA的基本原理是利用多排螺旋CT机，通过肘静脉注入碘佛醇等造影剂，使冠状动脉显影。相关原因分析可见冠状动脉狭窄仍然为主要原因，其中轻度狭窄以及重度狭窄的冠状动脉患者占据了90%以上，狭窄基础上继发的弥漫性钙化斑块、心绞痛发作、ECG监护提示心肌缺血、室性早搏等，均促进了非心脏手术患者延期或者取消手术的几率[10]。对于轻度狭窄的患者可以根据患者心肌缺血程度进行观察治疗，待心电图提示ST段继发性下降或者抬高恢复后，可以联合麻醉科医生的会诊意见决定手术可能，而对于重度狭窄的患者需要进行介入治疗，能否手术需要依据介入治疗的效果以及患者整体呼吸循环代偿能力，提示了CTA在非心脏手术患者围手术期管理中的实践应用价值。冠脉中度、重度狭窄患者的如期手术率显著的低于轻度狭窄患者，考虑CTA检查提示冠状动脉狭窄愈严重，患者的心脏病性事件的发生率愈高，手术取消或者延期的可能性愈大[11]。同时，根据不同冠状动脉分支狭窄的数量进行分析，同样可以得到相似的结论，Clayton B等[12]学者也认为，妇科恶性肿瘤以及早期非小细胞肺癌根治性手术，术前联合CTA检查可以降低5%～10%恶性心律失常等心血管事件的发生。

表3 不同冠脉狭窄程度的患者对手术计划的影响[n（%）]

表4 不同冠脉病变支数对手术计划的影响[n（%）]

综上所述，对于非心脏手术患者，冠脉病变及其严重程度会对患者的手术计划产生影响，对于怀疑或确诊冠心病患者术前进行CTA检查并进行手术耐受评估具有较为重要的临床价值。

[1]吴张平.经右桡动脉途径行冠状动脉造影连同肾动脉造影分析[J].现代仪器与医疗,2014,22(6):101-102.

[2]高见书,汪芳.心电图表现酷似急性冠状动脉综合征的急性病毒性心肌炎20例临床分析[J].中国动脉硬化杂志,2015,23(3):307-309.

[3]李颖娜,宋翔,吴芳,等.肌酸激酶与CT冠状动脉造影下支架通畅情况的相关性[J].中国医学科学院学报,2015,34(2):140-146.

[4]王明建,高霞,黄文军,等.冠状动脉造影联合血流储备分数测定对冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗策略的影响[J].中国全科医学,2015,43(23):2754-2757.

[5]王明友,张忠涛.CT冠状动脉成像与冠状动脉造影诊断冠心病对照研究[J].中国医学影像学杂志,2014,26(11):846-848.

[6]王培,刘继鑫.双源CT冠状动脉造影在冠状动脉狭窄中的诊断价值[J].中国老年学杂志,2014,43(14):4032-4034.

[7]王纬经,周国伟,杨文艺,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相关动脉为第一对角支的心电图特点[J].中国循环杂志,2015,30(7):654-657.

[8]肖冲冲,黄贤胜,王晓晓,等.64排螺旋CT冠状动脉成像对女性及男性冠状动脉狭窄诊断价值的对比[J].中国动脉硬化杂志,2015,20(6):599-602.

[9]晏彪,周赵霞,蒋玲玲,等.320排CT冠状动脉成像对冠状动脉支架内再狭窄的应用价值[J].实用医学杂志,2015,31(14):2362-2364.

[10]Barry H C.CT Coronary Angiography in Patients with Suspected CAD:No Short-Term Benefit,Increased Rate of Invasive Angiography[J].Am Fam Physician,2015,92(10):928-932.[11]Carrascosa P,Deviggiano A,Leipsic J A,et al.Dual energy imaging and intracycle motion correction for CT coronary angiography in patients with intermediate to high likelihood of coronary artery disease[J].Clin Imaging,2015,39(6):1000-1005.

[12]Clayton B,Roobottom C,Morgan-Hughes G.CT coronary angiography in atrial fibrillation:a comparison of radiation dose and diagnostic confidence with retrospective gating vs prospective gating with systolic acquisition[J].Br J Radiol,2015,88(10):106-112.

(本文编辑: 张嘉瑜)

CTA to Determine the Effect of Coronary Artery Atherosclerosis on Non Cardiac Surgical Planning and to Predict the Risk of Perioperative Cardiac Events

CHEN Hua-bing．
Department of Radiology, Jingzhou Central Hospital, Hubei 434000,Jingzhou Province, China

ObjectiveTo investigate the effect of CT coronary angiography (CTA) in patients with non cardiac surgery, and to predict the value of adverse cardiovascular events in the perioperative period．MethodsChoose non-cardiac surgery in the hospital receiving treatment and preoperative patient has been diagnosed or suspected coronary atherosclerosis in 116 cases, preoperative underwent CTA examination, scheduled surgery patients grouped according to whether, and to explore the CTA examination results to the patient as it influence of surgery, statistical analysis perioperative adverse cardiovascular events．ResultsChoose to defer or forgo surgery, 33 patients (28．45%), of which 11 cases of abandonment surgery, delayed surgery 22 cases, 83 cases scheduled surgery (71．55%)．This study 83 patients such as surgery, perioperative were no serious cardiovascular adverse events, only four patients had tachycardia, without the self-healing after special treatment． Comparative scheduled surgery group, postpone or forgo surgery patients age,sex, smoking history, BMI, comorbidities situation, There was no significant difference in heart rate (P＞0．05)． Coronary moderate, severe stenosis of the scheduled surgery was significantly lower than the mild stenosis (P＜0．05)． Scheduled operation rate of severe coronary artery stenosis in patients with significant less than moderate stenosis (P＜0．05)． 2 sticks, three patients with coronary stenosis scheduled surgery was significantly lower than patients with single-vessel stenosis (P＜0．05)． 3-vessel coronary artery stenosis in patients with scheduled surgery rate of two significant coronary stenosis (P ＜0．05)．ConclusionFor non-cardiac surgery, coronary artery disease and the severity of the patient's surgical plan will have an impact, for the first suspected or confirmed coronary artery disease in patients undergoing surgery were CTA examination and assess tolerance has more important clinical value．

CT Coronary Angiography; Non Cardiac Surgery; Perioperative; Adverse Cardiovascular Events

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.028

2017-09-06

陈华兵

R322.1+1

A