磁共振T2flair、DWI序列在各期脑出血诊断价值分析*

1.河南科技大学附属黄河三门峡医院CT、MRI科 (河南 三门峡 472000)

2.郑州大学第一附属医院MRI科(河南 郑州 450052)

南晓东1张 俊1吴连强1裴晓红1强孔俊1骆 宾1张 焱2程敬亮2

论 著

磁共振T2flair、DWI序列在各期脑出血诊断价值分析*

1.河南科技大学附属黄河三门峡医院CT、MRI科 (河南 三门峡 472000)

2.郑州大学第一附属医院MRI科(河南 郑州 450052)

南晓东1张 俊1吴连强1裴晓红1强孔俊1骆 宾1张 焱2程敬亮2

目的探讨磁共振T2flair、DWI序列在各期脑出血诊断价值及信号演变特征，以提高对本病的进一步认识。方法回顾性分析经临床确诊的65例脑出血患者MRI影像资料。结果65例中，超急性早期(6h内)3例，T2flair为稍低信号，DWI为低信号，周围无水肿；超急性晚期(6-24h)7例，T2flair为稍低信号，DWI为低信号，周围轻度水肿；急性期(1-3d)8例，T2flair为极低信号，DWI为极低信号，周围中度水肿；亚急性早期(4-7d)7例，T2flair为低信号，DWI为低信号，周围重度水肿；亚急性中期(8-15d)11例，T2flair为外高中低信号，DWI为外高中低信号，周围中度水肿；亚急性晚期(16-30d)7例，T2flair为高信号，DWI为高信号，周围轻微水肿；慢性期(1-2m)7例，T2flair为高信号，周围有黑环，DWI为高信号，周围有黑环，病变周围无水肿；残腔期（3m以上）15例，T2flair为低信号，DWI为低信号，病变周围无水肿。结论不同期别脑出血的T2flair、DWI表现具有特征性，有助于该病的诊断及鉴别诊断，从而指导制定治疗方案。

脑出血；信号；磁共振成像

脑出血和脑梗死在中枢神经系统血管性疾病中最为常见，影像及临床医师对脑梗死的MRI诊断掌握较好，而对脑出血的MRI诊断，特别是超急性、急性脑出血的MRI诊断信心不足，有一定误诊率[1]，而随着高场磁共振T2flair、DWI序列的应用，显著提高了各期脑出血诊断准确性。笔者搜集了65例经临床证实的脑出血病例，回顾性分析其MRI表现，特别是T2flair、DWI信号变化，以进一步提高对脑出血的MRI诊断水平。

1 材料与方法

收集我院2013年3月至2014年10月临床确诊脑出血病例65例，男44例，女21例；年龄最大78岁，最小15岁。65例全部进行了MRI平扫，其中33例进行了CT检查。MRI扫描使用GE1.5T Signa HDxt超导型扫描仪，采用快速自旋回波TSE序列进行横轴位T1WI、T2WI、T2flair、矢状位T2WI及弥散加权成像(DWI)扫描，T1WI(TR/TE500ms/12ms)及T2WI、T2flair(TR/TE 2200ms/90ms)，扫描层厚为5mm，层间距2mm。DWI使用单次激发自旋-平面回波技术SE-EPI，TR/TE：6000ms/92ms，矩阵192×192，层厚5mm，扩散敏感因子b取1000s/mm2。

2 结 果

65例脑出血可按发病时间分为五期(表1)：(1)超急性期10例，其中超急性早期(6h内)3例，T2flair为稍低信号，DWI为低信号，周围无水肿；超急性晚期(6-24h)7例，T2flair为稍低信号(图1)，DWI为低信号，周围轻度水肿(图2)。(2)急性期(1-3d)8例，T2flair为极低信号(图3)，DWI为极低信号，周围中度水肿(图4)。(3)亚急性期25例，其中亚急性早期(4-7d)7例，T2flair为低信号(图5)，DWI为低信号，周围重度水肿(图6)；亚急性中期(8-15d)11例，T2flair为外高中低信号(图7)，DWI为外高中低信号，周围中度水肿(图8)；亚急性晚期(16-30d)7例，T2flair为高信号，DWI为高信号，周围轻微水肿。(4)慢性期(1-2m)7例，T2flair为高信号，周围有黑环，DWI为高信号，周围有黑环，病变周围无水肿。(5)残腔期(3m以上)15例，T2flair为低信号(图9)，DWI为低信号，病变周围无水肿(图10)。

3 讨 论

脑出血占全部脑卒中的20%～30%，发生的主要原因与脑血管的病变有关[2]。以往多用脑CT诊断脑出血，但随着高场MRI的普及，MRI对脑血管疾病的诊断优势突显，不仅可用于诊断脑出血，并可对急性或亚急性脑梗塞做出精确定性定位诊断，特别是T2flair及DWI序列对出血信号变化的高敏感性，对各期脑出血的诊断及鉴别诊断有重要意义。

3.1 脑出血的病理生理演变文献报道[3]，出血小于6h为超急性期，1-3d为急性期，也有文献[4]称16-30d为慢性期，对各期脑出血的分期不完全统一，作者认为把脑出血分为超急性期、急性期、亚急性期、慢性期、残腔期五期较为合适。把出血6h内称为超急性早期，此时漏出的血液尚未凝固，主要含RBC、WBC、血小板、血浆及部分蛋白血清，含有95～98%的氧合Hb，因含二价铁，缺少不成对的电子，不具顺磁性，不影响T1和T2值，此时血肿的信号呈等或稍低信号，容易漏诊，而T2flair为稍低信号，DWI扩散不受限为低信号，周围无水肿，有助于明确诊断。出血6-24h为超急性晚期，氧合Hb及少量脱氧Hb可表现出血液的长T1长T2特性，在T1WI上多表现为等信号，在T2WI上等信号，T2flair为稍低信号，DWI为低信号；纤维素血块中的葡萄糖耗尽，含有氧合Hb的RBC呈双凹状，水分下降，蛋白浓度增加，从而引起轻度灶周水肿[5]，此期T2flair及DWI序列对诊断起决定性作用。

出血1-3d为急性期，在这一期红细胞明显脱水、萎缩，但细胞膜保持完整，细胞内的氧合Hb释放出氧变成脱氧Hb。脱氧Hb不能引起质子、电子偶极增强，因此不能缩短T1，所以脱氧Hb不管是在细胞内，还是在细胞外，都呈等信号。脱氧Hb含三价铁，有4个不成对电子，具有很强的顺磁作用，能显著缩短T2，在T2flair为极低信号，DWI为极低信号[6]；红细胞内形成的高浓度脱氧Hb，致灶周出现较明显水肿，灶周水肿在T1WI上呈低信号，在T2WI呈高信号。

随着出血时间延长，进入亚急性早期(4-7d)，该期红细胞的细胞膜仍保持完整，由于红细胞的能量状态进一步下降，Hb进一步氧化成正铁Hb(正铁Hb细胞内期)，其含5个不成对电子，有很强的顺磁作用，引起T1缩短，表现为T1WI高信号，此高信号首先出现在外周，然后向内发展，而中心部仍为等信号[7]；该期血肿在T2flair为低信号，DWI为低信号，周围重度水肿诊断不难。亚急性中期(8-15d)，血块周围Hb进一步氧化，红细胞皱缩、溶解，细胞膜开始破裂，并将正铁Hb释放到细胞外(正铁Hb细胞外期)，红细胞的破裂一般也是从血肿周边逐渐向中心发展，表现为T2flair、DWI序列外高中低信号，血肿周围水肿开始减轻。亚急性后期(16-30d)血肿出现溶血，红细胞完全崩解，血肿内主要以正铁Hb为主，在T2flair为高信号，DWI为高信号，周围轻微水肿；该期血肿周边开始有巨噬细胞吞噬Hb并形成含铁血黄素，含铁血黄素具有明显顺磁性，将造成局部磁场的不均匀，表现为T2WI上血肿周边开始出现低信号环[8]。

表1 脑出血分期与MRI信号演变特征

出血1-2m为慢性期，此期正铁Hb游离在流体中，T1WI呈高信号，T2WI、T2flair、DWI为高信号，周围有黑环；病灶周围环绕着含铁蛋白及含铁血黄素的富有新生血管的壁，其铁质不溶于水，所以无T1弛豫缩短，在T1WI呈等信号，T2WI呈低信号环[9]。

3m以后进入残腔期，血肿逐渐吸收、液化演变为软化灶，形成典型的类似于脑脊液的囊腔，即长T1长T2腔，T2flair为低信号，DWI为低信号，病灶周围有含铁血黄素而形成的致密胶原包膜，表现为T2WI低信号环，病变周围无水肿。在成人含有铁的巨噬细胞可在血肿边缘存在几年，巨噬细胞不断吞噬、分解和清除血肿内的Hb，同时产生大量含铁血黄素和血色素，形成含蛋白质低，含血色素及含铁血黄素的囊腔，此时在T1WI和T2WI上均呈低信号；在婴幼儿中，如血肿小，所有的含铁血黄素通常都可被全部清除，而不遗留下出血的后遗改变[10]。

3.2 脑出血的鉴别诊断①超急性、急性脑出血与急性、亚急性脑梗死的鉴别：此期脑梗塞T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，T2flair呈高信号，DWI扩散受限呈高信号，周围无水肿而不同于脑出血的T2flair、DWI低信号。②慢性期、残腔期脑出血与陈旧性脑梗死的鉴别：此期脑出血T2WI呈高信号，周围有低信号环，梗死无低信号环，T2flair呈低信号，周围有高信号胶质增生可鉴别；年轻患者或出血量较少者，T2WI可为低信号，而梗死为高信号。③脑出血与肿瘤合并出血鉴别：肿瘤合并出血有肿瘤实性成分信号[11]。当然，脑出血部位、量的多少、不同期别信号可能有差异，应加以具体分析。

脑出血的临床预后与很多因素有关，包括血肿部位、大小、出血进展、颅内高压、占位效应引起的脑疝以及血肿周围迟发性神经损害等，脑出血的正确诊断对于制定治疗计划、评判预后等方面起重要作用。因此，掌握脑出血MRI诊断及鉴别诊断能力成为我们影像医师的基本要求，应引起足够重视，要特别注意T2flair、DWI序列在各期脑出血的诊断价值。

[1]张劲松,钱蕴秋,宦怡,等.脑出血DWI的诊断价值[J].实用放射学杂志,2005,21(5):468-470.

[2]Wiesmann M,Mayer T,Yousry I,et al.Detection of hyperacute subarachnoidal hemorrhage of the brain by using magnetic resonance imaging[J].J Neurosurg,2002,96(4):684-689.

[3]梁东海,秦建华,郭艳江,等,MRI对超急性期脑出血的诊断价值及序列优化选择[J].右江民族医学院学报,2013,6(4):505-507．

[4]Terakawa H,Knakamura M,Okazaki,et al.Ipsilateral hemiparesis after putaminal hemorrhage due to uncrossed pyramidal tract[J].Neurology,2000,54(9):1801-1805.

[5]郭景涛,陆毅.早期脑出血的低场MRI分析[J].实用放射学杂志,2010,26(1):14-16.

[6]Nighoghossian N,Hermier,Madeleine P.Old microbleeds are a potential risk factor for cerebral bleeding after ischemic stroke: a gradient-echo T2*-weighted brain MRI study[J].Stroke,2002,33(3):735-742.

[7]黄宝和,邵春香,刘玉玲.28例脑淀粉样血管病相关性脑出血的影像学及临床特点分析[J].中国医师进修杂志,2014,37(10):55-56.

[8]陈丹,张亚林,翟仲威,等.张力性脑出血的CT及MRI特征分析[J].中国CT和MRI杂志,2011,9(4):17-19.

[9]龙淼淼,袁飞,吴胜勇,等.急性期脑内血肿3.0 TMRI扩散加权成像表现[J].放射学实践,2006,21(9):885-888.

[10]Dylewski,Demchuk,AMMorgenstern.Utility of magnetic resonance imaging in acute intracerebral hemorrhage[J].Journal of neuroimaging,2000,10(2):78-83.

[11]闫西刚,翟德忠,徐建林.脑胶质瘤卒中误诊为急性脑出血临床分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(2):82-83.

(本文编辑: 唐润辉)

Diagnosis Value of Magnetic Resonance T2flair, DWI Sequence in Different Phases of Cerebral Hemorrhage*

NAN Xiao-dong, ZHANG Jun, WU Lian-qiang, et al．,
Department of MR, The Affiliate Huanghe Sanmenxia Hospital of Henan University of Science and Technology,Sanmenxia 472000, Henan Province, China

ObjectiveTo study diagnosis value of Magnetic Resonance T2flair, DWI sequence in different phases of cerebral hemorrhage analyze characteristics of signal evolution, and to improve the understanding of its imaging findings．MethodsIn the 65 cases of cerebral hemorrhage proved by clinical diagnosis were retrospectively analyzed in MRI imaging．ResultsAmong the 65 cases, 3 cases were super acute early (6h), T2flair is slightly low signal, DWI is low signa, no edema around, 7 cases were super acute late(6-24h), T2flair is slightly low signal, DWI is low signa, mild edema around． 8 cases were acute period (1-3d), T2flair is extremely low signal, DWI is extremely low signal,moderate edema around． Early subacute(4-7d) in 7 cases, T2flair is low signal, DWI is low signal, severe edema around． Mid subacute(8-15d) in 11 cases, T2flair and DWI is too, moderate edema around． Subacute late (16-30d) in 7 cases, T2flair and DWI is too,mild edema around． Chronic phase (1-2m) in 7 cases, T2flair and DWI is high signal,surrounded by black ring, no edema around the lesion． Residual cavity(more than 3m)in 15 cases, T2flair and DWI is low signal, can no edema around the lesion．ConclusionIt has the characteristic of T2flair, DWI manifestation for different period cerebral hemorrhage, which is helpful for differential diagnosis and guiding clinical treatment．

Cerebral Hemorrhage; Signal; Magnetic Resonance Imaging

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.10.004

2017-08-29

南晓东

R722.15+1

A 【基金项目】中国电建集团水电十一局基金项目（2014118）