不同麻醉药在妇科腹腔镜手术中镇痛效果的临床观察

杨立军 ,哈春芳

·经验交流·

不同麻醉药在妇科腹腔镜手术中镇痛效果的临床观察

杨立军1,哈春芳2

目的观察不同种类的镇痛药在妇科腹腔镜手术中联合使用的效果。方法选取择期全麻下行妇科腹腔镜手术患者60例作为研究对象，分为2组:A组为观察组，使用地塞米松+舒芬太尼+罗哌卡因+地佐辛镇痛;B组为对照组，使用地塞米松+舒芬太尼+罗哌卡因镇痛，记录术后1、4、8、24、48 h VAS评分和术后生理功能的恢复情况、平均住院日及不良反应发生率。结果A组在术后1、4、8、24、48 h VAS评分低于B组，A组术后通气、首次下地、首次进食的时间及平均住院日均短于B组。不良反应发生率及术后并发症A组低于B组。结论地塞米松+舒芬太尼+罗哌卡因+地佐辛联合镇痛用于妇科腹腔镜手术优于地塞米松+舒芬太尼+罗哌卡因镇痛模式，且临床不良反应发生率相对较低，是安全有效的方法。

联合镇痛；地佐辛；妇科；腹腔镜手术

妇科腹腔镜手术日渐普及。在子宫、卵巢占位切除及异位妊娠等手术中，腹腔镜具有切口小、美观、术后住院时间短等优势。因术中使用气体加压膨腹，术后有些患者会出现因气腹引起的疼痛；术后患者需要忍受手术创伤带来的疼痛[1]，主要表现为术后切口疼痛、内脏痛。术后疼痛是极其复杂的一种生理反应，它给患者带来的影响是多方面的[2]，没有有效的镇痛手段，患者就会在围术期忍受疼痛的折磨，导致术后恢复缓慢，甚至因并发症延迟出院。联合镇痛为近年来麻醉领域研究的热点问题。笔者采用地塞米松+舒芬太尼+罗哌卡因+地佐辛联合镇痛，观察其在临床上的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取平罗县人民医院2015年1月-2016年1月收治且在妇科腹腔镜下实施手术者共60例进行研究。入组标准：ASAⅠ～Ⅱ级。年龄≤65岁，体重指数(BMI)≤30，排除有过敏体质、精神异常史及其他慢性疼痛性疾病或术中改开腹手术者。随机分为2组。术前向所有患者及家属告知多模式镇痛在手术后的作用并签署麻醉知情同意书。观察组(A组)30例，年龄23～65岁，平均(38.2±3.2)岁，体重52～75 kg，平均(56.5±4.2)kg。对照组(B组)30例，年龄22～63岁，平均(37.4±5.7)岁，体重53～76 kg，平均(55.6±3.4)kg。2组患者的年龄、体重、麻醉时间、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 麻醉方法：所有患者常规术前禁食水，均无术前用药，患者入手术室建立外周静脉通路后，给予常规监测。选择全麻快诱导，加压面罩给予纯氧，静注咪达唑仑0.04 mg/kg和舒芬太尼0.4 μg/kg，然后分次静注维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg，手控呼吸3 min之后进行气管插管。术中机械控制通气。术中持续泵入丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉深度。术毕，停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼。待患者麻醉苏醒、各项指标达标后拔除气管导管，送麻醉恢复室。

1.3 具体用药方法：2组患者于全麻诱导前静注地塞米松0.2 mg/kg，在腹腔镜戳卡每次打孔前以0.5%罗哌卡因5 mL逐层皮肤浸润。A组在手术结束前15 min静注地佐辛0.2 mg/kg，送患者出手术室时，A、B 2组患者均启动镇痛泵。镇痛泵内药物为舒芬太尼2 μ/kg、格拉司琼3 mg以及0.9%氯化钠注射液加至100 mL。镇痛持续48 h，自控镇痛每次泵入0.5 mL，锁定时间为15 min。

1.4 术后镇痛的评分标准：视觉模拟疼痛评分法(VAS)标准：按1～10分进行痛觉评定，0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，可以忍受；4～6分为中度疼痛，影响睡眠；7～10分为重度疼痛，难以忍受。

1.5 观察指标：观察2组患者术后1、4、8、24、48 h的疼痛评分和术后生理功能的恢复时间、平均住院日及48 h内不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 2组患者的一般资料比较：2组患者的年龄、体重、麻醉时间及手术时间比较，差异无统计学意义，具有对比性。2组患者一般情况比较，见表1。

表1 2组患者一般情况比较

2.2 2组患者术后不同时间点VAS评分比较：观察组在术后1 h的VAS评分(2.5±0.4)低于对照组的(3.9±0.3)(t=3.128，P<0.05)，差异有统计学意义。观察组在术后4 h的VAS评分(2.2±0.3)低于对照组(3.6±0.4)(t=4.124，P<0.05)，差异有统计学意义。观察组在术后8 h的VAS评分(2.0±0.6)低于对照组的(3.0±0.5)(t=3.534，P<0.05)，差异有统计学意义。观察组在术后24 h的VAS评分(2.1±0.4)低于对照组的(2.7±0.4)(t=3.126，P<0.05)，差异有统计学意义。观察组在术后48 h的VAS评分(1.8±0.4)低于对照组的(1.9±0.3)(t=0.823，P<0.05)，差异有统计学意义。而且随着时间的延迟，疼痛反应逐渐减轻，见表2。

表2 术后VAS评分比较

2.3 2组患者术后生理功能的恢复情况、平均住院日比较:术后通气时间A组为(1.8±1.2)d，少于对照组的(2.8±0.6)d(t=-2.78，P<0.05)，差异有统计学意义。术后首次下地时间A组为(1.2±0.5)d，少于对照组的(2.2±0.8)d(t=-2.38，P<0.05)，差异有统计学意义。术后首次进食时间A组为(2.0±0.3)d，少于对照组的(2.8±0.5)d(t=-3.46，P<0.05)，差异有统计学意义。平均住院天数A组为(4.1±0.9)d，少于对照组的(5.0±0.8)d(t=-3.65，P<0.05)，差异有统计学意义,见表3。

表3 术后生理功能恢复情况比较

2.4 2组患者不良反应比较:观察组有2例出现不良反应，其中头晕1例、嗜睡1例；对照组有4例出现不良反应，其中恶心呕吐2例、皮肤瘙痒1例、头晕1例。不良反应发生率A组明显低于B组，差异有显著性。A组术后48 h内PCA按压次数明显少于B组，差异有显著性，说明B组的不良反应和患者自行追加的舒芬太尼直接相关，见表4。

表4 术后不良反应及48 h内PCA按压次数情况[n(%)]

3 讨论

舒适医疗已离我们很近！麻醉学科的快速发展是舒适医疗实施和开展的前提和条件。妇科腹腔镜手术相对传统手术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快等优势，但术后短时间内患者仍有强烈的疼痛反应。临床上既往使用的术后静脉自控镇痛药主要为单一的阿片类镇痛药，镇痛效果确切。但剂量过大时患者会出现呼吸抑制、镇静过度、恶心呕吐等不良反应。恶心呕吐对患者的术后恢复会造成不良影响[3]。本研究采用联合镇痛以提高患者围术期的生活质量。采用术前地塞米松+罗哌卡因联合，使超前镇痛作用相加或协同，同时术中术后静注地佐辛和舒芬太尼镇痛，使术中和术后镇痛无缝衔接，明显改善患者术后的生活质量。

基础研究显示，地塞米松通过抑制应激及减轻损伤组织炎症反应而产生依赖，有一定的超前镇痛作用[4]。罗哌卡因麻醉作用的时间为2～6 h，作用时间长，安全范围大，心脏毒性小，被广泛应用于术后镇痛[5]。研究发现，局部浸润罗哌卡因100 mg在术后24 h内具有良好的镇痛效果，未见毒副反应[6]。本研究中每个穿刺孔使用罗哌卡因25mg用于术后镇痛，在手术开始前，由浅到深逐层浸润切口，阻断切口周围的神经轴突递质交换，进而阻断疼痛信号的传递，以减轻术后疼痛、促使患者术后早期下床活动，避免下肢深静脉血栓、肠梗阻等不良反应的发生[7]。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，被广泛用于临床麻醉及术后镇痛。地佐辛属于新型阿片类药物。近年来有研究表明，地佐辛可激动k受体，也可拮抗μ受体，因而镇痛效果好，可用于治疗术毕因停用瑞芬太尼而造成痛觉敏感引发的苏醒期躁动，且可以降低恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率[8]，因此被广泛用于腔镜术后的镇痛[9]。本研究中观察组在手术结束前15 min静注地佐辛0.2 mg/kg，该组患者术后多时点镇痛评分和术后生理功能恢复时间、平均住院日及48 h内PCA按压次数均明显低于对照组，差异有统计学意义。

本研究采用联合镇痛使镇痛作用相加或协同，多种药物多种方法的联合使主打药物舒芬太尼单位时间内的用药量明显减少，能明显降低由药物原因引起的副作用[10]，可以促使患者早日下地活动和进食。

综上所述，妇科腹腔镜围术期采用地塞米松+罗哌卡因+舒芬太尼+地佐辛联合镇痛，可有效抑制患者围术期的疼痛及不良反应和并发症，促进患者早日康复。该方法与当前提倡的快速康复外科理念相一致。

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10.13621/j.1001-5949.2017.09.0830

1.宁夏平罗县人民医院，宁夏 平罗 753400 2.宁夏医科大学总医院妇产中心，宁夏 银川 750004

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2017-03-03责任编辑李 洁