局部使用氨甲环酸联合夹闭引流管6 h减少人工全膝关节置换术后失血量

陆志东，谭希鹏，李 鹏，张 亮

·论 著·

局部使用氨甲环酸联合夹闭引流管6 h减少人工全膝关节置换术后失血量

陆志东，谭希鹏，李 鹏，张 亮

目的研究局部使用氨甲环酸联合夹闭引流管6 h是否能减少人工全膝关节置换术后的失血量。方法膝关节骨性关节炎行初次单侧置换的病人60名分成2组。实验组在手术结束后，膝关节腔内注入氨甲环酸并夹闭引流管6 h。对照组在手术结束后，膝关节腔内放置引流管并保持开放状态。观察引流管的引流量，监测手术后红细胞压积、血红蛋白水平并计算出各组总的失血量。结果有4例患者由于各种原因退出了本次研究。实验组的总失血量和引流量均比对照组减少(P<0.05)，实验组手术后第7天的血红蛋白水平高于对照组(P<0.05)。结论局部使用氨甲环酸联合夹闭引流管6 h能减少人工全膝关节置换术后的失血量，是一种简便、经济、有效的止血方法。

膝关节腔内注射；氨甲环酸；夹闭引流管；失血量；全膝关节置换

膝关节骨性关节炎是严重困扰老年人群的疾病之一，年龄大于60岁的人群中，37.4%存在影像学表现的骨性关节炎，12.1%出现剧烈的膝关节疼痛[1]。人工全膝关节置换术是治疗严重膝关节疾病的有效方法，随着人口老龄化的来临，接受人工全膝关节置换(TKA)手术的患者会持续增多。人工全膝关节置换术后失血量很大，如何减少手术后的失血量，促进患者快速康复显得格外重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年5月-2016年5月在宁夏医科大学总医院骨三科因膝关节骨性关节炎行单侧人工全膝关节置换的患者60例，随机分成2组，每组30人。

1.2 纳入标准：男女不限；膝关节骨性关节炎行初次单侧置换的病人；肝肾功能和凝血功能正常；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄45～80岁；身高150～180 cm；体重50～85 kg；预计术中不需要处理骨缺损；阿司匹林和非甾体类抗炎药停用10 d以上。

1.3 排除标准：手术前贫血(血红蛋白在12g/dl以下)；氨甲环酸过敏病史；下肢深静脉血栓病史；肺栓塞病史；脑梗塞病史；心肌梗死病史；手术后刀口明显渗血，下肢明显肿胀，需要停用抗凝剂；下肢静脉血栓形成、肺栓塞，需要转科治疗；手术后内科系统疾病加重，需要转科治疗。

1.4 围手术期处理：均采用全麻，采用膝关节正中切口，髌骨旁内侧入路，均使用止血带，止血带压力280 mmHg，采用史塞克公司NRG后稳定性骨水泥假体，均不置换髌骨，股骨侧采用髓内定位，胫骨侧采用髓外定位。手术结束后患者返回骨科监护病房，记录24 h出入量，保持水、电解质平衡，手术均由同一组医生完成。

1.5 方法

1.5.1 实验组：膝关节假体安放完毕后松止血带，1%氨甲环酸湿敷伤口4 min后对伤口仔细止血。将0.15%罗哌卡因100 mL在膝关节周围浸润注射，放置1根引流管，缝合关节囊后用注射器将1%氨甲环酸60 mL(0.6 g)注入膝关节腔，夹闭引流管，伤口缝合完毕后用棉垫加压包扎，6 h后开放引流管。手术后24 h拔除引流管，低分子肝素钙100 IU/(kg·d)皮下注射共10 d进行抗凝治疗。监测血红蛋白、红细胞压积，记录引流量。

1.5.2 对照组：膝关节假体安放完毕后松止血带，生理盐水湿敷伤口4 min后对伤口仔细止血。将0.15%罗派卡因100 mL在膝关节周围浸润注射，放置1根引流管，保持引流管持续开放，伤口缝合完毕后用棉垫加压包扎，手术结束后立刻放置股神经阻滞。手术后24 h拔除引流管，低分子肝素钙100 IU/(kg·d)皮下注射共10 d进行抗凝治疗。监测血红蛋白、红细胞压积，记录引流量。

1.6 测量指标

1.6.1 身高和体重：记录患者的身高和体重，计算出体重指数。

1.6.2 血红蛋白和红细胞压积：所有患者术前均检查血常规，记录血红蛋白和红细胞压积，术后复查血常规，比较手术后第7天2组患者的血红蛋白和红细胞压积。

1.6.3 手术后引流管引流出的血液量：记录手术后引流管引流出的血液量。

1.6.4 手术时间和放置止血带时间：记录手术时间和放置止血带时间。

1.7 失血量的计算：根据Gross方程[2]计算出患者的失血量，通过Gross方程计算出的失血量已经非常接近实际失血量，除非患者短期内大量失血导致方程偏离正常的基线，所以Gross方程不适用于大量快速失血的病例。根据Nadler S B的人体血容量计算公式[3]计算出患者术前的血容量(patient’ blood volume PBV)。PBV=K1×身高(m)3+ K2×体重(kg)+K3。男性患者K1=0.366 9,K2=0.032 19,K3=0.604 1；女性患者K1=0.356 1,K2=0.033 08,K3=0.183 3。PBV乘以红细胞压积即可得出红细胞容量，术后红细胞容量的改变可根据红细胞压积的变化差值来计算。失血量根据Good L的方法计算[4]。患者总失血量=血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)+输血量。

2 结果

实验组有1例患者手术后出现急性心肌梗死转心脏内科治疗，1例患者手术后用低分子肝素钙抗凝后出现血小板明显减少；对照组有1例患者手术后切口明显渗血被迫停用低分子肝素钙，1例患者手术后出现深静脉血栓转血管外科治疗。这4例患者最终退出本研究。2组患者年龄、体重指数、手术前血红蛋白、红细胞压积、手术时间、放置止血带时间均没有统计学差异(P>0.05)，见表1。对照组手术后总出血量(1610±124)mL，其中从引流管引出血液为(524±168)mL，手术后第7天血红蛋白量(8.6±0.4 )g/dl；实验组手术后总出血量(1210±112)mL，其中从引流管引出血液为(228±124)mL，手术后第7天血红蛋白量(10.2±0.5)g/dl；2组手术后总失血量、引流量和手术第7天血红蛋白量经统计学处理后均有差异(P<0.05)，见表2。实验组有6例输血患者，对照组有11例输血患者。由于样本量较小，无法说明2组间输血人数有差异。

表1 2组患者一般情况比较

表2 2组患者总失血量、引流量、血红蛋白量和输血人数比较

3 讨论

人工全膝关节置换术(TKA)截骨面积和软组织剥离面积很大，为了减少术中出血、保持手术视野清晰，气压止血带被广泛应用在TKA中，止血带的应用使TKA术中失血量减少，但是使用止血带会加剧血液系统纤溶系统亢进[5]。手术创伤也会导致患者的凝血和纤溶功能增强，凝血和纤溶系统的变化主要表现在膝关节局部[6]，人工全膝关节置换后，血液的纤溶活性明显增强[7]，有文献报道TKA平均失血量可以达到1747 mL，血色素下降5.3g/dl[8]。由于使用了气压止血带，手术中出血量很少，手术后除了从引流管中引出的血液外，还有大量血液外渗到组织间隙，是无法直观观察到的失血，称之为隐形失血。手术后创面持续渗血导致患者大量失血，血液纤溶活性亢进也是造成手术创面不易止血的重要原因。TKA术后使用抗凝剂是预防下肢深静脉血栓和肺栓塞的有效手段，但是手术后抗凝也会加重术后失血量，有学者报道TKA术后有38%的病人需要输入异体血液[9]。如何减少患者手术后失血量，减轻患者贫血状态，是目前研究的热点。

氨甲环酸是赖氨酸合成衍生物，它和纤维蛋白溶解酶原分子上的赖氨酸结合点可逆性结合后可阻断纤维蛋白溶解酶原与纤维蛋白结合，发挥抗纤维蛋白溶解作用[10]。氨甲环酸已经成功应用于前列腺手术、心脏手术、牙科手术后的出血治疗[11]。在TKA围手术期使用氨甲环酸能明显减少患者的出血量，而下肢深静脉血栓和肺栓塞等并发症并没有升高，静脉使用氨甲环酸和膝关节局部使用氨甲环酸这两种给药方式都是安全、有效和可靠的[12]。Alshryda S报道在膝关节腔局部使用氨甲环酸可以减少患者手术后的输血量而不会出现严重的不良反应[13]。Seo J G报道膝关节局部使用氨甲环酸比静脉使用更加有效[14]。

TKA术后在膝关节腔内放置引流管可以引流积血、减轻伤口周围水肿、促进伤口愈合，但是持续引流会出现大量的血液流失，暂时夹闭引流管可以通过增加关节腔局部压力达到促进凝血、减少出血的目的[15]，已经被广泛应用于临床，但是目前对引流管的最佳夹闭时间有不同看法。Shen P C推荐夹闭引流管4 h[16]，Madadi F的研究观察到夹闭引流管12 h后开放也取得了良好的效果并且没有严重并发症[17]。有实验显示，TKA术后血液纤溶亢进在6 h后达到高峰，持续18 h[18]，手术后6 h的失血量占总失血量的78%[19]，因此笔者认为手术后夹闭引流管6 h再开放是理想的方案，既能达到止血的目的，也可以最大限度引流出膝关节腔内的积血。

在本研究中，我们把局部应用氨甲环酸和夹闭引流管这两种止血方法有效地结合使用，在缝合关节囊后将氨甲环酸注射到膝关节腔内，当把引流管夹闭后，局部密闭的膝关节腔内压力会明显增高，产生压迫止血效应，创面渗血在高压力下加速凝固，氨甲环酸高效地和膝关节周围的纤溶酶原分子上的赖氨酸靶点结合，阻止手术创面的血凝块发生溶解，达到高效止血的效果，与此同时，氨甲环酸溶液已经占据了膝关节腔的大部分空间，从而使膝关节腔内的积血量最少。6 h后开放引流管，最大限度引流出膝关节腔内的积血，避免膝关节腔粘连，促进膝关节的功能恢复，张赟等也观察到TKA术后夹闭引流管6 h后再开放可以明显减少出血量，而且比自体血回输更加有效，没有并发症的出现[20]。本研究观察到在膝关节局部使用氨甲环酸联合夹闭引流管6 h可以减少400 mL失血量，手术后第7天的血红蛋白水平也比对照组高。我们对所有的患者都进行了出血量的监测，因为稳定的血容量可以保证Gross方程计算结果的准确性，同时稳定的人体内环境也能促进患者早日康复。由于样本量小，在本实验中并不能有效观察到2组患者伤口感染、下肢深静脉血栓、输血率的差异，这是我们以后需要继续研究的内容。近期的Meta分析也显示在人工全膝关节置换中静脉与膝关节腔内应用氨甲环酸的临床效果显著，但是更加推荐在膝关节腔内局部使用氨甲环酸[21]。

膝关节腔内注射和夹闭引流管这两项操作都很简单，并不会影响手术时间，本研究也证实2组患者的手术时间和使用气压止血带的时间没有差异。因此，局部使用氨甲环酸联合夹闭引流管6 h能减少人工全膝关节置换术后的失血量，是一种简便、经济、有效的止血方法。

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Influenceoftranexamicacidcombinedwith6hoursclampingofthedrainagetubeonreductionofbloodlossinTKA

LUZhidong,TANXipeng，LIPeng,ZHANGLiang.

DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China.

AbstractObjectiveTo explored the influence of tranexamic acid (TA) combined with 6 hours clamping of the drainage tube on reducing blood loss in total knee arthroplasty.Methods60 patients treated with unilateral primary TKA were divided into two groups.After operation,the patients received TA inside knee joint and clamped the drainage tube for 6 hours (experiment group),and patients who were not received TA and maintain patency drainage tube after operation (control group).The amounts of postoperative drainage,the hematocrit of postoperative,the hemoglobin level at postoperative day (POD) 7 and total blood loss volume were recorded.ResultsFour patients were withdrawn for various reasons,therefore,fifty-six patients were included in the analysis.Total blood loss and volume of drainage were lower in experiment group than in control group (P<0.05).Hemoglobin levels in POD 7 was higher in the study group than that in controls (P<0.05).ConclusionPostoperative intra-articular injection of TA and 6 hours of drain-clamping can effectively reduce blood loss after TKA.This method is simple,economical and effective for these patients.

Intra-articularinjection;Tranexamicacid;Drain-clamping;Bloodloss;Totalkneearthroplasty

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0778

宁夏医科大学总医院骨三科,宁夏 银川 750004

陆志东(1970-)，男，主任医师，硕士学位，主要从事脊柱外科和关节外科研究方向。

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170926.1023.010.html

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2017-03-08责任编辑李 洁