新型农村合作医疗可持续发展研究

张洁

【摘 要】新型农村合作医疗在改善农民的医疗状况、减轻负担，维护基本医疗保障权益等方面发挥了重大的作用，同时面临着许多制约其可持续发展的问题。通过查阅文献、询问专家、分析数据，找出新农合可持续发展中的关键性问题，探究其解决对策。

【关键词】新农合；可持续发展；补偿水平；收支平衡

新型农村合作医疗，简称新农合，2003 年我国开始进行试点工作，截止2013年底，新农合覆盖县（市、区） 已有 2489个，覆盖人口8.02 亿人，参合率達到98.7%。新农合实施至今，在保障农民的医疗卫生权益、满足基本医疗服务上发挥了不可替代的的作用。随着经济社会的发展，农民的就医意识、保障意识的提高，人们对新农合补偿水平和报销流程等期望随之提高，人们的期望与现实之间的矛盾，使新农合可持续发展面临重大压力。

1 新农合可持续发展存在的问题

1.1 新农合的统筹层次低

新农合主要实行的县级统筹，只有少数地区实现了省级或者市级统筹。由于统筹层次低，新农合基金就只能在县级范围内调剂，导致新农合基金的调剂空间狭小，抗风险能力较弱。在大数法则下，越多的参合农民加入到调剂范围，越有利于分散风险。此外，基金的调剂空间小，难以体现补偿的公平性[1]。新农合基金管理坚持以收定支的原则，虽然筹资标准不同，但于各县财政情况不同，筹资能力也无法达到一致，我国各县各种疾病发生概率不同，因此各县基金支出情况也不同，有的县基金年年节余，有的县基金年年亏空，县级统筹，不利于地区间相互帮扶，不利于富裕地区与贫困地区之间的调剂周转，不利于经济水平发展比较慢的县（市、区）提高补偿水平。

1.2 异地就医问题

参合农民为了享受更将先进的医疗服务或根据就诊的便捷性来选择至统筹地区外的医疗机构就诊。对于当地本来规定应该由市级医疗机构承担而县级医疗机构承担不了的任务，本应属于统筹区域内的诊疗服务，却看成异地就诊，并降低补偿比例，这是新农合异地就医规定的一个严重缺陷。此外，我国近3亿流动人口中，有相当一部分是农民工，2013年，我国农民工有1.66亿，其中在省内务工人员8800万，跨省务工的7800多万[2]。参合农民由于在农闲时经常根据社会经济发展需求，到不同的地方寻找就业机会，其典型特点就是流动性大。为了减少来往的交通费用及其他间接相关费用，在得了一般的疾病或者能够拖延的疾病，不少农民工往往采取就近在务工地方治疗或延缓治疗的方式。一方面，在务工当地就医就近治疗，算是异地就医，不但需要繁琐的审批手续，而且补偿比例也不高。另一方面，拖延治疗往往会对参合农民工造成更大的后续伤害及严重的疾病负担。

1.3 资金的收支问题

新农合缴费金额难以继续保持高速增长，2004-2013年，新农合筹资总额快速增长，由40.1亿元增长到2972.5亿元，人均筹资额由50元增加到371元，但主要是各级政府财政补贴增加，2013年各级财政对新农合的补助标准从每人每年240元提高到280元，且中央财政补贴已达到42%。而参合农民的缴费金额占新农合基金的18%，由于农民收入偏低，对新农合的接受程度有限，很难再提高新农合缴费金额。同时，随着新农合的补偿水平不断提高，补偿比例逐渐增加，补偿范围逐渐扩宽，新农合透支情况严重。2013年新农合透支的城市达到11个，尤其是在西部地区，经济水平低，入不敷出情况较为突出，其中透支情况最严重的为贵州，基金使用率达107.3%。

1.4 新农合基金的补偿和受益问题

新农合在因病致贫、因病返贫问题中发挥了重要的作用。2004-2013年，新农合受益总人次由0.76亿人次增加至19亿人次，累计住院补偿了约5亿人次参合农民。而补偿水平仍比较低，2013年我国新农合人均补偿363元，人均2.4次，住院受益面为12%，住院补偿比约为57%。但2013年全国新农合当年基金使用率达到97.87%，基金结余为63.3亿元，结余率仅为2.13%。在这种情况下很多人呼吁要放松起付线、补偿比例和最高限额，以提高补偿水平。而我国新农合的基金的使用率较高，且很多省市已处于透支情况。现阶段我国新农合基金运行情况下，虽然补偿水平、受益面都有待提高，但受到新农合筹资水平的限制，未来筹资增长速度也将变缓，提高补偿水平、扩大受益面的程度也是有限的。

2 新农合可持续发展的合理化建议

2.1 提高统筹层次

在新农合的提高统筹层次改革中，要循序渐进，根据其经济发展水平、农村医疗卫生服务利用程度、医疗费用水平初步提高统筹层次，建立市级范围内的“一卡通”和信息系统等方面的建设，逐步实现县级统筹向市级统筹的转变。在改革过程中要完善政府责任分担和激励约束机制，平衡各级政府间的利益格局，维持各级政府在推进统筹层次提高过程中的积极性，重新明确市级政府和县级政府之在在新农合的决策、基金和管理监督方面的责任分担，既能做到维护县级政府的利益，转移基金的风险，又能不增加市级政府的额外财政负担，保障各方利益最大化。

2.2 保持收支平衡

新农合可持续发展所需解决的首要问题，就是基金的筹资问题。落实稳定的新农合筹资增长机制，积极探索各级政府和参合农民在新农合筹资中的所应承担的责任，因地制宜，根据实际情况，建立起与经济社会和当地卫生事业发展相适应的新农合筹资增长机制。同时，新农合基金的运行管理、补偿方案的制定修改，必须在以收定支，收支平衡，略有结余的原则下进行，力求保证基金一定的结余量， 避免基金透支的情况发生。首先，各级政府长期有效地提高对农村卫生事业的财政投入，参合农民适当提高缴费金额，确保新农合基金能够及时、足额到位，适时、适度地提高补偿水平和保障能力，保证收支平衡。其次，必须严格控制医疗费用过快上涨。在人均筹资水平一定的情况下，医疗费用持续上涨，新农合赔偿的金额也会持续上涨，新农合基金所面临的风险就会不断增大。

2.3 解决异地就医问题

实现异地就医管理，需要各级新农合管理经办机构、医疗机构、参合农民、信息系统开发商等利益相关者协调、配合。对于便捷性异地就医和为了享受更好的医疗条件产生的异地就医问题，可以由当地的新农合经办机构根据当地参合农民的疾病种类、就医取向来选择合适的医疗机构进行协商，签订协议，规定诊疗程序和规范，合理选择就诊医院， 通过信息化建设，减少审批程序，尽早入院治疗，实现及时结报。对于农民工，各地根据当地参合农民的流向、就医状况，选择合适的省市的医院作为定点医院，方便农民工就医，然后由当地新农合经办机构与医院进行洽谈协商，明确权力与义务，规范诊疗流程、报销比例等，实现新农合经办机构与医疗机构信息共享，方便农民工就诊和即时结报。

2.4 提高补偿水平

新农合提高补偿水平，必须符合国家的政策要求，对参合农民潜在的医疗需求、医疗费用上涨等各种因素进行充分、综合考虑，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，最大程度地提高参合农民的医疗费用补偿，最大限度地保证参合农民受益。在调整补偿方案前，需要做好一系列的相关准备工作，收集近几年门诊、住院在各级别医疗机构就诊的人数、就诊人数流向构成比例、各级别就诊的次均费用、达到封顶线以上的人数、达不到起付线的人数等相关数据信息，同时还要考虑下年度价格因素、评估报销比例调整后的就诊人次变化，人次流向变化等变化因素，对这些因素进行综合考虑，然后得出适时、适当的调整补偿方案，重新设定补偿范围，提高补偿水平。

【参考文献】

[1]王乐夫，蔡力辉.公共管理学[M].北京：中国人民大学出版社，2008：10-11.

[责任编辑：张涛]endprint